中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：理論探討與案例研究正文

1、.正 文中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：理論探討與案例研究 摘 要：從國(guó)外的發(fā)達(dá)國(guó)家的成功社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分析，從國(guó)家經(jīng)營(yíng)模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以英國(guó)為代表，國(guó)家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)的經(jīng)營(yíng)模式以德國(guó)、澳大利亞、日本、加拿大為代表，私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式以美國(guó)為代表，并結(jié)合中國(guó)現(xiàn)階段的發(fā)展情況進(jìn)行了比較，從而得出了我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生存在的問(wèn)題。以天津市塘沽區(qū)和杭州市西湖區(qū)為研究對(duì)象，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行了闡述和分析，并給出相關(guān)的建議。關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雙向轉(zhuǎn)診 全科醫(yī)生chinese community health services : theory and case studyabstract: this

2、article analyzes the successful experience of community health services in the developed countries, with the example of the united kingdom as the model of national management style community health services. state program management, private service business model applies to germany, australia, japa

3、n and canada. private sector as the main mode of operation is represented by the united states. in light of chinas development stage and comparison with these countries, the article concludes with some existing problems with community health services. tanggu district in tianjin as well as xihu distr

4、ict in hangzhou are used as examples for a study with economic analysis, and related proposals are given. keywords: community health center two-way referral gp 一、引言社會(huì)保障作為一個(gè)國(guó)家發(fā)展的基石和人民生活的保障，受到了很多國(guó)家的重視，其中的醫(yī)療保險(xiǎn)更是社會(huì)保障的核心之一，我國(guó)一直對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷探索和研究中。下面就對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的熱點(diǎn)問(wèn)題社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行研究。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從1996年的醞釀及試點(diǎn)階段，發(fā)展到20002005年的

5、框架建設(shè)階段，各地以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到快速發(fā)展并在不斷深化。但是有一些理論上的研究還沒(méi)有能夠滿(mǎn)足現(xiàn)階段的需要，還在積極的探索過(guò)程中，這個(gè)階段也是曲折前進(jìn)的，直到現(xiàn)在為止我們還是在不斷的探求一條符合中國(guó)基本國(guó)情的道路。我國(guó)還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，還處在發(fā)展中國(guó)家的行列，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)我們不能夠照搬過(guò)來(lái)，還是應(yīng)該結(jié)合自己本國(guó)的實(shí)際情況有選擇的借鑒和學(xué)習(xí)?，F(xiàn)在黨中央國(guó)務(wù)院高度重視群眾“看病難，看病貴”的問(wèn)題，把發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作為推動(dòng)城市社區(qū)醫(yī)療改革解決“看病難，看病貴”問(wèn)題的有效手段?，F(xiàn)在世界各個(gè)國(guó)家都十分注重自己的社區(qū)衛(wèi)生體制的改革和完善，

6、現(xiàn)在總的來(lái)說(shuō)有三種模式是當(dāng)今國(guó)際范圍內(nèi)被大家認(rèn)可的，分別是：以以英國(guó)為代表的國(guó)家經(jīng)營(yíng)模式；以德國(guó)、日本、澳大利亞、加拿大等國(guó)為代表的國(guó)家計(jì)劃管理私人提供服務(wù)的經(jīng)營(yíng)模式和以美國(guó)為代表的私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式。在這種情況下中國(guó)應(yīng)該根據(jù)自己的情況有選擇的借鑒，不能盲從。二、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式選擇：比較與借鑒 當(dāng)今國(guó)際上最通用有三種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，每一種模式都有自己產(chǎn)生的背景和存在的條件，分別適用于不同的國(guó)家體制和社會(huì)制度，下面就對(duì)三種世界上通用的三種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行比較和研究。（一）、國(guó)際上通用的三種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式比較1、國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式英國(guó)是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)源地，英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)(

7、nationalhealth service, nhs)制度，屬典型的全民醫(yī)療制度，是在1942年著名的貝弗里奇報(bào)告的基礎(chǔ)上，依據(jù)英國(guó)“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法”于1948年建立起來(lái)的。由于社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于國(guó)家，因此，國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很強(qiáng)的計(jì)劃調(diào)節(jié)作用。英國(guó)的全民醫(yī)療保健服務(wù)制度形成于二戰(zhàn)時(shí)期，成熟于二戰(zhàn)之后，領(lǐng)先于歐洲各個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家。全體公民都可以得到免費(fèi)的醫(yī)療保健服務(wù)。英國(guó)的全民醫(yī)療保健服務(wù)制度是以政府財(cái)政撥款的計(jì)劃指令為基礎(chǔ)，英國(guó)政府非常重視社會(huì)基層醫(yī)療保健工作，每年把600億英鎊的75%投人于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，15%劃撥給醫(yī)院，同時(shí)扣留10%作為機(jī)動(dòng)資金?；I資來(lái)源于稅收，衛(wèi)生行政部門(mén)把財(cái)政資

8、金分配給醫(yī)院和全科醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)的提供者。醫(yī)院由國(guó)家辦，政府指揮運(yùn)作，全科醫(yī)生與政府的衛(wèi)生行政部門(mén)簽訂合同，在社區(qū)為居民提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。2、國(guó)家管理私人經(jīng)營(yíng)模式 以德國(guó)、日本、澳大利亞、加拿大等國(guó)為代表的國(guó)家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)的經(jīng)營(yíng)模式。特點(diǎn)是社會(huì)健康保障的人群覆蓋率很高，私人開(kāi)業(yè)的家庭醫(yī)生與社會(huì)(國(guó)家)、健康保險(xiǎn)部門(mén)簽訂服務(wù)合同，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。因此，需方投入使病人掌握了購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的主動(dòng)權(quán)，全科醫(yī)生只有努力改善服務(wù)質(zhì)量，才能爭(zhēng)取到較多的就診病人。私人開(kāi)業(yè)的全科醫(yī)生與社會(huì)(國(guó)家)健康保險(xiǎn)部門(mén)簽訂服務(wù)合同，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。由于全科醫(yī)生熱衷于利潤(rùn)較高的醫(yī)療服務(wù)，國(guó)家和地方衛(wèi)生部門(mén)不得不開(kāi)設(shè)

9、一些專(zhuān)門(mén)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，以彌補(bǔ)社區(qū)預(yù)防保健工作的不足。3、私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式以美國(guó)為代表的私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式。美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的傳統(tǒng)起源于19世紀(jì)末，其主體是社區(qū)具有多學(xué)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生和護(hù)士。政府參與社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)作為需方投入，每年支持medicare和medicaid的預(yù)算大部分都流向社區(qū)，美國(guó)各種形式的健康保險(xiǎn)制度雖然對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很大的影響，但是市場(chǎng)調(diào)節(jié)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。美國(guó)正在推行“管理化保健”(managed care)，以加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)的管理和社會(huì)化程度，改善由于“自由化”程度過(guò)高造成的費(fèi)用上漲、公平性差等問(wèn)題，提高衛(wèi)生資源的使用效率和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃性和系統(tǒng)性。美

10、國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系分為兩個(gè)分系：個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系。個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)又可視為公共衛(wèi)生服務(wù)成果的一部分。公共環(huán)境健康體系由聯(lián)邦、州及地方政府3個(gè)等級(jí)的方案組成。在美國(guó)，醫(yī)療保健服務(wù)是以松散的結(jié)構(gòu)，由地方組織提供的。全美大約有6 700所醫(yī)院，包括5480個(gè)社區(qū)、急診保健醫(yī)院，880個(gè)專(zhuān)科醫(yī)院(例如，精神病、康復(fù)、長(zhǎng)期保健)，以及340個(gè)只為軍人、退伍軍人或者美國(guó)本土人服務(wù)的聯(lián)邦醫(yī)院。在5480個(gè)社區(qū)醫(yī)院中，非盈利性醫(yī)院占了59%，地方政府醫(yī)院占了27%盈利醫(yī)院占14%。（見(jiàn)圖1）圖1：美國(guó)三種醫(yī)院比例結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來(lái)源：唐景霞，王小萬(wàn)：美國(guó)健康管理計(jì)劃對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的啟示，國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)

11、報(bào)，2003年第1期，第3034頁(yè)表1國(guó)外主要的3種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式模式經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源服務(wù)提供者服務(wù)內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生調(diào)控者醫(yī)生收入來(lái)源代表國(guó)家國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式國(guó)家撥款國(guó)家開(kāi)辦的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生醫(yī)療、預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家注冊(cè)病人數(shù)量英國(guó)國(guó)家管理、私人經(jīng)營(yíng)模式國(guó)家撥款、社會(huì)健康保險(xiǎn)私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療、保健國(guó)家、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量德國(guó)、日本、澳大利亞私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式國(guó)家撥款、商業(yè)保險(xiǎn)私人開(kāi)業(yè)醫(yī)師長(zhǎng)期護(hù)理和家庭保健保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量美國(guó)數(shù)據(jù)來(lái)源：陳淵青：國(guó)內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)展，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004年第15期，第10981102頁(yè)（二）、對(duì)三種模式的評(píng)價(jià)與借鑒1、對(duì)三種模式的評(píng)價(jià)以英國(guó)為代表的國(guó)家經(jīng)

12、營(yíng)管理模式，社區(qū)衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于國(guó)家，醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部由國(guó)家統(tǒng)一指揮和管理，重視對(duì)人員的管理和培訓(xùn)以及服務(wù)質(zhì)量，使得英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)曾一度被公認(rèn)為世界上最好的醫(yī)療制度。但是政府的投入經(jīng)費(fèi)都納入財(cái)政預(yù)算，使有些社區(qū)醫(yī)院在財(cái)政年度底的時(shí)候經(jīng)費(fèi)緊張不得不關(guān)閉醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)生的效率低下和醫(yī)療資源的希缺性是英國(guó)為代表的國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式急需解決的問(wèn)題。國(guó)家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)的經(jīng)營(yíng)模式，通過(guò)國(guó)家的計(jì)劃管理向私人診所和醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)來(lái)保證全民的基本醫(yī)療的廣覆蓋率，居民所需的醫(yī)療保健費(fèi)都由政府承擔(dān)。澳大利亞雖然通過(guò)全民保險(xiǎn)可獲得gp的衛(wèi)生服務(wù)，但由于病人有權(quán)選擇醫(yī)生，衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性較差,家庭衛(wèi)生

13、服務(wù)跟不上，有的病人已住院了，社區(qū)不知還上門(mén)服務(wù)；各類(lèi)衛(wèi)生提供者缺少交流;醫(yī)生自由權(quán)太多，醫(yī)生各管各，缺少完整的服務(wù)，連續(xù)性差,使患多種疾病的病人易發(fā)生藥物副反應(yīng)的問(wèn)題。貧窮人群醫(yī)院醫(yī)療要等待，利用受限；牙醫(yī)醫(yī)療全自費(fèi)(購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)除外)，導(dǎo)致不同服務(wù)間的不平等；越富的人接受的衛(wèi)生服務(wù)越多；窮人則接受的衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)不足；缺乏護(hù)理等等，對(duì)此國(guó)家面臨的選擇：平等與可及性；成本及質(zhì)量。 以美國(guó)為代表的私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式，社區(qū)醫(yī)療在全國(guó)覆蓋率大約90%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)控者主要是以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主，給人們提供了便捷、人性化、連續(xù)性、綜合性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，但是也存在著資費(fèi)過(guò)高，市場(chǎng)失靈所帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)需要政

14、府的解決，尤其是公平性的問(wèn)題和廣覆蓋率的問(wèn)題是以美國(guó)為代表的私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式必須要做好的關(guān)鍵問(wèn)題。2、對(duì)我國(guó)的借鑒意義中國(guó)現(xiàn)在正處在發(fā)展中國(guó)家的行列，要想把任何一種模式硬套在自己身上都是行不同的。英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式由很強(qiáng)的特殊性，在國(guó)際上產(chǎn)生了很大的影響，但是就算是一些發(fā)達(dá)國(guó)家也沒(méi)有效仿，因?yàn)橛?guó)的社區(qū)衛(wèi)生和醫(yī)院服務(wù)全部由政府支出，這個(gè)是很難做到的，一些已經(jīng)效仿英國(guó)的國(guó)家也在進(jìn)行體制的調(diào)整和改革，所以中國(guó)在幅員遼闊、人口眾多的前提下，要想完全模仿英國(guó)的體制還是有很大的難度的，但是我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宗旨是提供基本的健康保障和覆蓋全體社區(qū)居民，要想達(dá)到高覆蓋率就一定要向英國(guó)學(xué)習(xí)借鑒成功的管

15、理經(jīng)驗(yàn)和辦法，加大政府財(cái)政的投入力度，并且采取一些強(qiáng)制手段來(lái)達(dá)到人人皆保險(xiǎn)的目標(biāo)。私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式，經(jīng)過(guò)近些年的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在很多的問(wèn)題，中國(guó)市場(chǎng)還沒(méi)有美國(guó)市場(chǎng)這么完善，國(guó)家管理也缺乏經(jīng)驗(yàn)。私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式要求私人經(jīng)營(yíng)者有很高的素質(zhì)和國(guó)家強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制，中國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)還處于初級(jí)階段還沒(méi)有達(dá)到美國(guó)的發(fā)展水平，如果硬是學(xué)習(xí)美國(guó)的模式肯定會(huì)造成管理的混亂和公平性的失調(diào)。這個(gè)模式最大的弊病就是：容易造成富人看病容易，窮人看病難的問(wèn)題。在這一點(diǎn)上和中國(guó)的國(guó)情以及中國(guó)倡導(dǎo)的解決群眾“看病難，看病貴”的政策向左，但是美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的高度競(jìng)爭(zhēng)和高的效率還是值得我們學(xué)習(xí)的。 國(guó)家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)的經(jīng)

16、營(yíng)模式，是中國(guó)可以借鑒的一種模式，由中國(guó)目前的情況來(lái)看，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展方向是“六位一體”的全科醫(yī)療，澳大利亞在這個(gè)方面做得很好。1999年澳大利亞平均期望壽命男性76.8歲、女性82.8歲；健康期望壽命男性70.8歲，女性75.5歲，占世界第二。國(guó)家為居民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生充當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生的“守門(mén)人”，鼓勵(lì)私人資本的進(jìn)入，在政策上和稅收上給予充分的支持，這樣才能提高全民醫(yī)療的覆蓋率。而病人可以自由選擇社區(qū)醫(yī)生，這樣就大大提高了社區(qū)醫(yī)生的工作效率。所以我們要借鑒澳大利亞的成功經(jīng)驗(yàn)，以社區(qū)需求為導(dǎo)向，完善服務(wù)形式，服務(wù)政策靈活多樣，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，逐步形成由中國(guó)特色的

17、社區(qū)服務(wù)模式。綜合以上三種模式的優(yōu)點(diǎn)，尤其是英國(guó)模式的優(yōu)勢(shì)我們國(guó)家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一定要借鑒和學(xué)習(xí)。我們國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)講開(kāi)展算是比較晚的了，但是我們政府的高度重視使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠又好又快的發(fā)展。三、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐：沿革與發(fā)展通過(guò)對(duì)世界上三種通用的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的比較和研究，得到了一些對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的啟迪，下面將對(duì)我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的沿革和發(fā)展做一下簡(jiǎn)單的闡述。（一）、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)生與發(fā)展 中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雛形可以追溯到1981年中美兩國(guó)專(zhuān)家在上海市上?？h進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，但直到1988年，dr. raiakurcar建議中國(guó)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育后，我

18、國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作才有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。1997年，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議作出中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，決定指出，要改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1997年底，國(guó)家在濟(jì)南召開(kāi)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會(huì)議，全面拉開(kāi)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的序幕。1999年，在全國(guó)衛(wèi)生廳局長(zhǎng)會(huì)議上，討論和制定了關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)，該文件制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)和基本原則，對(duì)有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)則、內(nèi)容、政策等進(jìn)行了界定。2000年，中共中央國(guó)務(wù)院有關(guān)部委分別在上海和南京召開(kāi)社區(qū)工作會(huì)議，特別強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；國(guó)務(wù)院體改辦、國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部等八部

19、委聯(lián)合發(fā)布關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)的文件，14條指導(dǎo)意見(jiàn)中有8條涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題。2001年，衛(wèi)生部基婦司在成都召開(kāi)會(huì)議，就目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)展情況進(jìn)行總結(jié)?！扒鄭u會(huì)議”也就衛(wèi)生三項(xiàng)改革明確方向。同年8月衛(wèi)生部基婦司在北京召開(kāi)會(huì)議，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作制定了三項(xiàng)基本政策，提出了今后的發(fā)展方向。2002年，國(guó)家召開(kāi)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，要求啟動(dòng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作;同年國(guó)家十一部委聯(lián)合發(fā)文，要求進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境氛圍。2003年，衛(wèi)生部基婦司在北京召開(kāi)會(huì)議，提出在對(duì)中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的創(chuàng)

20、建工程，并制定了創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和和創(chuàng)建日程，為進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出了具體的要求姚建紅，中國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀展望，河北省研修班資料，2003年11月，第110頁(yè)。（二）、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模目前，全國(guó)95%的地級(jí)以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開(kāi)展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國(guó)已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近12000個(gè)，創(chuàng)建了108個(gè)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū) 林坤，社區(qū)醫(yī)院的燎原之勢(shì)，中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007年，第3期。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室為補(bǔ)充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，正在大、中型城市逐步形成。圖2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次及住院人數(shù)

21、資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站圖2資料說(shuō)明了在今些年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展下，去社區(qū)醫(yī)院診療和住院的人數(shù)追年增加，診療人數(shù)平均同比增加了18.18%，住院人數(shù)平均同比增加了26.31%。這說(shuō)明了社區(qū)醫(yī)療的改革上向著好的方面發(fā)展的，人們看病不再盲目的去大型醫(yī)院，而是選擇去離家近的社區(qū)醫(yī)院去診療；住院方面的增加更是顯著，人們已經(jīng)開(kāi)始有意識(shí)的選擇社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)后的康復(fù)和常見(jiàn)病的住院治療了。由圖三看出從2004年到2005年在大型醫(yī)院看病和住院的人數(shù)還是有小幅度的增加的，說(shuō)明兩個(gè)方面的問(wèn)題：第一，隨著人們的生活水平的日益提高，所以診療水平高的大型醫(yī)院成為人們看病的首選。第二，社區(qū)衛(wèi)生體制的發(fā)展還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，

22、還要進(jìn)一步加強(qiáng)，來(lái)吸引居民到社區(qū)醫(yī)院看病住院。圖3：衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院醫(yī)生人均每天擔(dān)負(fù)診療人次和住院日?qǐng)D圖3資料來(lái)源：衛(wèi)生部網(wǎng)站（三）、各地區(qū)社區(qū)的人員配備 我過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員大都是由原來(lái)一級(jí)醫(yī)院改制后留下來(lái)的，他們的學(xué)歷普遍不高（見(jiàn)圖4），中專(zhuān)學(xué)歷占到了50%以上，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠我們建設(shè)有中國(guó)特色的社區(qū)衛(wèi)生體系的人員要求的，在大型醫(yī)院以本科學(xué)歷為主的今天要完成雙向轉(zhuǎn)診和者社區(qū)首診制的開(kāi)展都是和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)水平相關(guān)聯(lián)的，在國(guó)外社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生一般都是大專(zhuān)以上學(xué)歷，所以要想把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)搞好，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)是關(guān)鍵，所以政府要特別重視社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的培養(yǎng)和選拔，這樣才能獲得居民的更

23、大信任，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)確實(shí)搞好。圖4：2002年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷圖資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站（四）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制和機(jī)制創(chuàng)新1、扶貧醫(yī)院與扶貧病房 黑龍江省在地市各綜合醫(yī)院設(shè)立“扶貧門(mén)診”、“扶貧病房”的基礎(chǔ)上，再至少增設(shè)一所扶貧醫(yī)院。貧困群眾憑貧困人員證件來(lái)扶貧醫(yī)院享受減免掛號(hào)費(fèi)，減少各種診療費(fèi)和藥品價(jià)格低于醫(yī)院進(jìn)價(jià)價(jià)格的優(yōu)惠。各地平價(jià)扶貧醫(yī)院直歸當(dāng)?shù)卣苯庸芾?，政府部門(mén)根據(jù)醫(yī)院每個(gè)醫(yī)生工作量核發(fā)補(bǔ)充經(jīng)費(fèi)。2、地方性醫(yī)療服務(wù)規(guī)范 為解決群眾看病貴、看病難問(wèn)題，日前，青海省衛(wèi)生廳推出了10項(xiàng)嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的措施，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這10條措施分別是：嚴(yán)格控制醫(yī)藥

24、費(fèi)用增長(zhǎng)幅度；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行為；實(shí)行醫(yī)療服務(wù)信息公示制；提高療效，縮短平均住院日；嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理治療；實(shí)行檢查、檢驗(yàn)報(bào)告互認(rèn)制；加強(qiáng)藥品使用管理，控制藥品費(fèi)用；對(duì)城鎮(zhèn)低保人群和特困農(nóng)牧民實(shí)行“一免七減”優(yōu)惠服務(wù)；實(shí)行高值醫(yī)用耗材使用審批和告知制；建設(shè)方便簡(jiǎn)易門(mén)診，開(kāi)展便民醫(yī)療服務(wù)。3、強(qiáng)化服務(wù)功能 太原市在全市開(kāi)展城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援社區(qū)衛(wèi)生站(所)服務(wù)活動(dòng)。由5所省、市級(jí)醫(yī)院支援全市6個(gè)區(qū)和1個(gè)市，進(jìn)行“大醫(yī)院”與“衛(wèi)生站”手拉手活動(dòng)。據(jù)了解，支援單位將定期安排醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)坐診、巡診、會(huì)診、預(yù)約出診、講座、技術(shù)指導(dǎo)；免費(fèi)定期接受社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)修；定期深入社區(qū)

25、開(kāi)展義診和健康教育、舉辦專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)班，推廣適宜技術(shù)，以提高受援單位的管理和技術(shù)水平，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。同時(shí)，建立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。支援周期為每1至2年，支援單位每年將幫助受援單位開(kāi)展2至3項(xiàng)新業(yè)務(wù)。此外，還有6所市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)各自職能，組織醫(yī)療隊(duì)深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)幫助開(kāi)展適宜技術(shù)，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生取得了一些可喜的成績(jī)，這些成績(jī)都是應(yīng)該繼續(xù)保持和發(fā)揚(yáng)的，但是仍然存在一些問(wèn)題，能否解決好這些問(wèn)題將關(guān)系著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)繼續(xù)發(fā)展的成敗。這些問(wèn)題是：1、社區(qū)衛(wèi)生的雙向轉(zhuǎn)診制度能否有效的建立起來(lái)；2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的水平能否滿(mǎn)足社區(qū)發(fā)展的需求；

26、3、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品管理能否有效；4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的強(qiáng)弱；5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督是否高效等等。下面將對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和一些思路的調(diào)整。四、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的完善：理論分析與思路調(diào)整 經(jīng)過(guò)上面對(duì)中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的沿革與發(fā)展的介紹，發(fā)現(xiàn)了一些阻礙發(fā)展的問(wèn)題。下面就對(duì)比較典型的幾個(gè)的問(wèn)題進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以便找到對(duì)它們的解決辦法，為早日解決這些問(wèn)題提供一些建議。（一）、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析雙向轉(zhuǎn)診制度，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院簽訂，讓一般常見(jiàn)病、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則專(zhuān)項(xiàng)二級(jí)以上的大型醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性治療和手術(shù)后的康復(fù)則

27、可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，就可以實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”了資料來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)資料。雙向轉(zhuǎn)診制度其實(shí)是從最大限度上促使現(xiàn)有醫(yī)療資源的合理化利用，根據(jù)國(guó)家去年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告三級(jí)醫(yī)院的65的門(mén)診病人和77的住院病人可以分流到社區(qū)，門(mén)診平均節(jié)約45元，住院平均節(jié)約990元，全國(guó)上下可以節(jié)省2000億元。目前，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際上變成了“單向轉(zhuǎn)診”，即社區(qū)醫(yī)院把病人轉(zhuǎn)向大型醫(yī)院，但是大型醫(yī)院沒(méi)有把病人轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。產(chǎn)生這個(gè)問(wèn)題的主要原因有二點(diǎn)：第一，信任度問(wèn)題。由于社區(qū)醫(yī)院的硬件環(huán)境以及醫(yī)療人員的素質(zhì)等原因，導(dǎo)致大型醫(yī)院和病人對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任，所以沒(méi)有把應(yīng)該轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)診回去。第

28、二，沒(méi)有監(jiān)督機(jī)制和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有一個(gè)健全的機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明什么情況應(yīng)該轉(zhuǎn)診，所以疾病的轉(zhuǎn)診難以控制和把握，就導(dǎo)致了大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院掙搶病人的現(xiàn)象。大家都追求各自利益的最大化，所以?huà)険尣∪说默F(xiàn)象還會(huì)升級(jí)。所以要建立轉(zhuǎn)診說(shuō)明書(shū)規(guī)定“向上”和“向下”轉(zhuǎn)診的要求；提高社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)水平提高信任度；把社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的利益協(xié)調(diào)一致，加強(qiáng)政府財(cái)政補(bǔ)償和監(jiān)督力度。（二）、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基石人才的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要想獲得成功就不能離開(kāi)全科醫(yī)生（gp）。全科醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)社區(qū)“六位一體”（預(yù)防、治療、健康教育、康復(fù)、保健，還有計(jì)劃生育）的關(guān)鍵，所謂“全科醫(yī)生”是指經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，臨床技能全面的高素

29、質(zhì)基層醫(yī)療保健人才，他們具有獨(dú)立工作能力，能夠?qū)€(gè)人，家庭及社區(qū)提供便捷的全方位服務(wù)。gp并不是要求他們什么病都能看關(guān)鍵是要做到小病能處理大病能鑒別提出往大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。蔣保季認(rèn)為切實(shí)實(shí)做好“健康守門(mén)人”是gp的意義所在。gp做為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“守門(mén)人”具備對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病等一些疾病的治療和康復(fù)能力。如果gp的醫(yī)療水平很高，那么社區(qū)醫(yī)院就會(huì)憑借服務(wù)好而且價(jià)格合理從而吸引大批的患者，社區(qū)內(nèi)的居民看病也會(huì)首選社區(qū)醫(yī)院，gp的水平越高吸引來(lái)的患者人數(shù)就越多，反過(guò)來(lái)看病人數(shù)的增加也會(huì)促進(jìn)社gp水平的提高，這主要從兩個(gè)方面提高了gp的醫(yī)療水平：第一，看的病人多了，經(jīng)驗(yàn)就多了，醫(yī)療水平也就提高了；第二，

30、病人的增加必然導(dǎo)致收入的增加，從而也就吸引了高水平的醫(yī)生加入gp的行列，從而提高了gp的總體醫(yī)療水平。這樣就會(huì)形成一個(gè)良性循環(huán)，從而達(dá)到了國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的目標(biāo)。圖5就說(shuō)明了以上的理論，縱軸代表gp的能力，橫軸代表去社區(qū)醫(yī)院看病的人數(shù)。圖中的曲線(xiàn)代表隨著看病人數(shù)的增加gp的能力會(huì)不斷提高，但是不會(huì)一直增長(zhǎng)下去，會(huì)接近一個(gè)理論高度；反過(guò)來(lái)隨著gp能力的提高，看病的人數(shù)也會(huì)增加。由于gp能力和看病人數(shù)是正相關(guān)的關(guān)系，所以國(guó)家應(yīng)該加大社區(qū)人才特別是gp的培養(yǎng)力度，像太原市一樣開(kāi)展大醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院的支援，主要集中在技術(shù)和人員培訓(xùn)方面的支援。圖5：gp能力和看病人數(shù)相關(guān)圖0gp能力看病人數(shù)（人）（三）

31、、對(duì)社區(qū)藥品管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析藥品的管理是關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更好更快的發(fā)展的重點(diǎn)之一，也是解決“看病難，看病貴”的重點(diǎn)之一。社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)就是方便群眾可以就近、平價(jià)的買(mǎi)藥。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的藥品配置要達(dá)到兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一是要能夠滿(mǎn)足社區(qū)治療常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的需求，二是要把不適當(dāng)?shù)挠盟幙刂频阶畹拖薅?，并限制沒(méi)有正當(dāng)理由的花費(fèi) 資料來(lái)源：世界衛(wèi)生組織，關(guān)于基本藥物.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1998;19(10):526-5。每一個(gè)省市都按照自己的實(shí)際情況制定了相應(yīng)的藥品目錄，但是在執(zhí)行之后社區(qū)居民經(jīng)常反映一些治療慢性病的常用藥在不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本用藥目錄之中，并不能滿(mǎn)足社區(qū)居民的需要。從圖6中可以

32、看出藥品管理是斷么關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，所以要切實(shí)抓好社區(qū)藥品的管理。抓好藥品管理一個(gè)是要對(duì)老百姓對(duì)哪些藥的需求大哪些藥品價(jià)格過(guò)高，這都需要下去調(diào)查多聽(tīng)群眾的意見(jiàn)；可以和藥廠協(xié)商專(zhuān)門(mén)做一些供社區(qū)醫(yī)院的簡(jiǎn)化包裝的藥品達(dá)到降低價(jià)格的目的；最主要的是完善相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制和加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)管力度，確保相關(guān)規(guī)定的順利實(shí)施。圖6：康復(fù)流程圖 住院 康復(fù) 患病 看病吃藥 再治療(慢性病)（四）、社區(qū)醫(yī)療公益型的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)，所以必須堅(jiān)持公益性。衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)今年1月強(qiáng)調(diào)，公共衛(wèi)生服務(wù)必須堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)的公益性。“要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性，除了零差價(jià)藥物，還必須解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題?！苯鹕鷩?guó)表示，

33、2004年始于東城區(qū)的“收支兩條線(xiàn)”的財(cái)務(wù)管理模式，就為解決這個(gè)問(wèn)題做出了很好的探索。“收支兩條線(xiàn)”是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)下屬各站統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，各站經(jīng)費(fèi)由中心統(tǒng)一撥付，收入上繳中心，從而切斷醫(yī)療服務(wù)人員和服務(wù)收入之間的聯(lián)系，杜絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。據(jù)悉，到今年年底前，北京各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將全部實(shí)現(xiàn)“收支兩條線(xiàn)”的模式。 中國(guó)社區(qū)醫(yī)院：實(shí)行“收支兩條線(xiàn)” 堅(jiān)持公益性，人民日?qǐng)?bào)海外版，2007年05月21日 因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共物品屬性，所以只有政府對(duì)其進(jìn)行投資，如果政府一下子拿不出這么多錢(qián)，可以允許一些私有資本的進(jìn)入，對(duì)其采取尋租的形式，私有資本進(jìn)入賺得一定要

34、是政府的錢(qián)，不能賺老百姓的錢(qián)，然后在適當(dāng)時(shí)機(jī)由政府出錢(qián)對(duì)私有資本進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，通過(guò)這種方式間接的分步驟的來(lái)實(shí)施政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療得投資，這樣就能矜持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性了。（五）、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是準(zhǔn)公共物品，所以也是要追求利潤(rùn)的，再加上今年來(lái)“看病難，看病貴”的問(wèn)題尤其顯著，這樣對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的監(jiān)督就顯得更加重要了。監(jiān)督就需要有監(jiān)督成本，那監(jiān)督成本應(yīng)該多少，才能符合即沒(méi)有因?yàn)橥度脒^(guò)少導(dǎo)致監(jiān)督力度不夠，又沒(méi)有因?yàn)檫^(guò)渡的監(jiān)督而浪費(fèi)了資源呢。這里就必然有一個(gè)均衡點(diǎn)。如圖7所示，在沒(méi)有監(jiān)督體制的時(shí)候，所有醫(yī)院為了追求利益的最大化，就會(huì)采取一些非常手段來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，曲線(xiàn)m就是醫(yī)院運(yùn)用非常手

35、段來(lái)獲得的經(jīng)濟(jì)收益。直線(xiàn)n就是衛(wèi)生監(jiān)督的成本線(xiàn)，和曲線(xiàn)m交于e點(diǎn)使得oa=ob，這個(gè)e點(diǎn)就是監(jiān)督的最大成本。為了保證收益大于監(jiān)督花費(fèi)，監(jiān)督線(xiàn)n應(yīng)該和收益曲線(xiàn)m的交點(diǎn)在e點(diǎn)的左側(cè)而且交點(diǎn)在曲線(xiàn)m上，就會(huì)保證監(jiān)督成本小于收益。但是最佳的交點(diǎn)位置應(yīng)該考慮當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況而決定。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的監(jiān)督一方面是靠政府的相關(guān)政策的完善，還有一方面是必須增加社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督環(huán)節(jié)，這樣才能更為民主和全面的對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。圖7：監(jiān)督成本圖五、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的探索與解析：天津與杭州的案例研究 2006年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示塘沽區(qū)面積近860平方公里，常住人口接近80萬(wàn) ，是一個(gè)濱海重鎮(zhèn) 資料來(lái)源：發(fā)揮天津?yàn)I

36、海新區(qū)開(kāi)發(fā)開(kāi)放的示范和帶動(dòng)作用,金融博覽, financial digest, 2006年 11期。在2002年塘沽區(qū)成為繼鎮(zhèn)江后全國(guó)的第二個(gè)試點(diǎn)，塘沽區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式獨(dú)立于天津市18個(gè)區(qū)縣自成一體，國(guó)家和天津市的領(lǐng)導(dǎo)多次來(lái)塘沽區(qū)進(jìn)行視察，對(duì)塘沽區(qū)醫(yī)療改革所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。下面是對(duì)塘沽區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)研情況所得。（一）、天津市塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)案例研究 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員情況經(jīng)過(guò)對(duì)塘沽區(qū)市區(qū)的全部4所社區(qū)衛(wèi)生中心的調(diào)研得到人員的組成結(jié)構(gòu)如表2和圖8。從表2和圖8可以看出，在如今各個(gè)大型醫(yī)院人才扎堆，本科生、碩士生比比皆是的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的學(xué)歷普遍偏低，要

37、想把社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平提高到令患者滿(mǎn)意的程度顯然是困難的。所以要盡快提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員的素質(zhì)水平，可以對(duì)現(xiàn)有人員培訓(xùn)使他們達(dá)到要求水平也可以加大人才引進(jìn)力度，這樣才能跟得上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的速度。表2：天津市塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷表本科學(xué)歷人數(shù)大專(zhuān)學(xué)歷人數(shù)中專(zhuān)及以下學(xué)歷人數(shù)總?cè)藬?shù)杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心38113124向陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心727887解放路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心445967新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心134044總計(jì)1517290322圖8：天津市塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷比例圖2、塘沽區(qū)政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入方式目前塘沽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

38、都是選在路邊的底商店面，在堂鼓區(qū)要購(gòu)買(mǎi)一個(gè)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的200平米以上的底商一般都在300萬(wàn)元以上，這里還不包括購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械和醫(yī)務(wù)人員的工資。塘沽區(qū)還要建立20個(gè)左右的衛(wèi)生服務(wù)站，可見(jiàn)投資是巨大的，政府一下子是拿不出這么多錢(qián)的。但是私有資本的進(jìn)入就可以很好的解決這個(gè)問(wèn)題了，政府回按照每萬(wàn)人口每年35萬(wàn)元的財(cái)政撥款，這樣就可以完成塘沽區(qū)平均每萬(wàn)人建立一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的構(gòu)想了。塘沽區(qū)按照每萬(wàn)人35萬(wàn)元的撥款，這樣就保證了私有資本建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不需要掙患者的錢(qián)，他們是掙政府的錢(qián)，為政府辦事。這樣從源頭商保障了服務(wù)的質(zhì)量和公益性。這樣經(jīng)過(guò)幾年的過(guò)渡，政府再把所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部買(mǎi)回來(lái)。這個(gè)辦法

39、是塘沽區(qū)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展辦法。3、塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件總體情況塘沽區(qū)的這5所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是由以前的一級(jí)醫(yī)院改制而來(lái)的，它們基本上保留著以前一級(jí)醫(yī)院的設(shè)備，地址也是原來(lái)的地址。從表3可以看出塘沽區(qū)城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體概況。表3：天津市塘沽區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件情況4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件情況杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解放路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面積（平方米）2500380030002100管轄人口（萬(wàn)人）9.83.64.24.3管理社區(qū)站個(gè)數(shù)（個(gè)）8532政府06年投入（萬(wàn)元）387.6201213179.4從圖表3不難看出杭州道街社

40、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的承載量是其他中心的2倍，而塘沽區(qū)政府也正在籌備在它的旁邊新建一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，來(lái)分擔(dān)它的壓力工農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，計(jì)劃在2008年建成并投入使用。在這4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里，向陽(yáng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況最好，被天津市評(píng)為“模范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”。解放路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也是塘沽區(qū)的糖尿病專(zhuān)科醫(yī)院，當(dāng)然從胡院長(zhǎng)的談話(huà)中得知，他們一直是以社區(qū)醫(yī)院為主，以后慢慢的轉(zhuǎn)變?yōu)閷?zhuān)門(mén)的社區(qū)醫(yī)院。新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由原來(lái)的平方新遷到4層小樓的，環(huán)境優(yōu)雅，得到群眾的普遍認(rèn)可。4、小結(jié)塘沽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生總體搞得還是不錯(cuò)的。優(yōu)勢(shì)：第一，塘沽區(qū)作為全國(guó)得第一批醫(yī)保試點(diǎn)地區(qū)取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)；第二，

41、塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件水平高于全國(guó)乃至天津市的平均水平；第三，塘沽區(qū)政府擁有雄厚的資金，并且十分注重社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的建設(shè)；第四，作為濱海新區(qū)的龍頭，國(guó)家和天津市對(duì)塘沽區(qū)的經(jīng)濟(jì)民生十分重視。不足：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員學(xué)歷普遍偏低嚴(yán)重影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成長(zhǎng)；第二，雙向轉(zhuǎn)診制度等方面的體制還不夠完善沒(méi)有真正形成雙向轉(zhuǎn)診。（二）、杭州市西湖區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心案例研究下面是對(duì)西湖區(qū)具有代表性的四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006年的基本狀況的調(diào)查情況，如圖9所示。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)西湖區(qū)這四所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診人數(shù)都有比較大的增長(zhǎng)平均增長(zhǎng)率為11.7%，業(yè)務(wù)收入有較大的提高，可發(fā)現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)改政策指導(dǎo)下

42、，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有以下特點(diǎn)：1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較前承擔(dān)了更多公益醫(yī)療衛(wèi)生工作和政府交辦任務(wù)2、衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金支持力度增強(qiáng)。3、“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵正在扎實(shí)落實(shí)。4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量意識(shí)和職業(yè)道德明顯提高。5、專(zhuān)業(yè)醫(yī)師特別是中醫(yī)師短缺，制約了工作開(kāi)展。6、在醫(yī)院收入構(gòu)成中，藥品收入有所減少，醫(yī)療收入有所增加。7、社區(qū)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自覺(jué)控制醫(yī)藥費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)保管理。8、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未調(diào)整到位，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在生存問(wèn)題，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和服務(wù)水平的提高。圖9：2006年杭州市西湖區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診和業(yè)務(wù)收入圖從全國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)講，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

43、要配備3名有執(zhí)照的醫(yī)生和3名有執(zhí)照的護(hù)士。塘沽區(qū)是每3000人配備一名全科醫(yī)生和護(hù)士，每1萬(wàn)人配備一個(gè)公共衛(wèi)生醫(yī)生。杭州市西湖區(qū)做得更好，他們是以團(tuán)隊(duì)的方式出現(xiàn)，一個(gè)團(tuán)隊(duì)配有2名全科醫(yī)生，2名護(hù)士，1名公共衛(wèi)生醫(yī)生，一名婦幼人員，一名中醫(yī)師，一共7人組成，這樣一個(gè)分工明確的綜合醫(yī)療隊(duì)肯定比單一的由全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生的組合要更好更細(xì)。但是這種人員配置只適合東部發(fā)達(dá)地區(qū)的省和直轄市，不適合中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。塘沽區(qū)比西湖區(qū)好的地方是，衛(wèi)生服務(wù)中心下面的站點(diǎn)較多，覆蓋面廣，已經(jīng)基本滿(mǎn)足居民的需要，塘沽區(qū)已經(jīng)規(guī)定新建立的居民區(qū)一定要預(yù)留出建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的地方。它們共同之處在于都需要政府加大

44、社區(qū)衛(wèi)生投入以便更好的實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。六、政策建議（一）、堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性 國(guó)務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)蔣作君說(shuō)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保持公益性質(zhì)，需要明確三點(diǎn)。第一，政府補(bǔ)助要到位，因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)很多內(nèi)容是公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生不是盈利的。如果政府不投入，社區(qū)衛(wèi)生還要存在，必須要從提供的醫(yī)療服務(wù)方面掙錢(qián)，這樣就趨利了。離開(kāi)政府到位的補(bǔ)助，很難維持社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。第二，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制要正確，比如要建立優(yōu)勝劣汰、能進(jìn)能出的用人制度等，不能變成養(yǎng)懶人的機(jī)構(gòu)，否則很難把政府投入的錢(qián)發(fā)揮出應(yīng)有效益。第三，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管要到位，衛(wèi)生行政要加強(qiáng)監(jiān)管，還

45、要加強(qiáng)社區(qū)居民監(jiān)督，將社區(qū)居民滿(mǎn)不滿(mǎn)意、歡不歡迎作為最重要的標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持公益性 中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2006年9月第 l6卷第9期。這三點(diǎn)建議確實(shí)分析了如何保持社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的問(wèn)題，但是這三點(diǎn)問(wèn)題又是不容易做到的，尤其是最后一點(diǎn)還是需要相關(guān)部門(mén)的配合以及法律的健全，才能達(dá)到。（二）、提高人員素質(zhì)在社區(qū)醫(yī)院中全科醫(yī)生是整個(gè)社區(qū)醫(yī)院的核心，那怎樣才能培養(yǎng)出一名合格的社區(qū)醫(yī)生呢。在澳大利亞，gp是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)骨干，成為gp基本程序?yàn)椋焊咧挟厴I(yè)6年本科醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)院做1年實(shí)習(xí)醫(yī)師在醫(yī)院和社區(qū)接受34年在職培訓(xùn)經(jīng)考試合格并注冊(cè)。在英國(guó)無(wú)論是醫(yī)院的醫(yī)師還是社區(qū)的gp，首先要于高中畢

46、業(yè)后在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)5年，然后實(shí)習(xí)1年，取得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，經(jīng)注冊(cè)取得注冊(cè)醫(yī)師資格，但不能單獨(dú)執(zhí)業(yè)。注冊(cè)醫(yī)師要在醫(yī)院接受兩年的臨床各科輪轉(zhuǎn),然后向?qū)？品只?，其中愿意做gp的，要到社區(qū)衛(wèi)生中心接受為期一年的師帶徒式的在職培訓(xùn)，同時(shí)學(xué)習(xí)有關(guān)課程,然后可以向皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)申請(qǐng)gp資格，如果通過(guò)了皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)的考試，即可以取得gp資格。在德國(guó)，社區(qū)的護(hù)士和護(hù)理員要求有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn) 國(guó)外農(nóng)民醫(yī)保模式與啟示 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2007年 第3期。以上經(jīng)驗(yàn)都是我國(guó)社區(qū)人才培養(yǎng)可以借鑒的，在我國(guó)醫(yī)科大學(xué)里讀5年出來(lái)的都是全科醫(yī)生，然后按照成績(jī)的好壞會(huì)分配到三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，然后在醫(yī)院里實(shí)習(xí)

47、一年，就可以給病人看病了。但是沒(méi)有哪個(gè)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的學(xué)生希望來(lái)社區(qū)醫(yī)院工作，讓他們自愿到社區(qū)醫(yī)院來(lái)工作基本是不可能的，說(shuō)到底還是待遇的問(wèn)題。這就需要政府積極的干預(yù)，讓高校開(kāi)設(shè)全科醫(yī)生班，這些人畢業(yè)以后先到各個(gè)大型醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)5年，（例如塘沽區(qū)有4所二級(jí)以上醫(yī)院，他們就應(yīng)該在5年內(nèi)區(qū)這所有的4所醫(yī)院實(shí)習(xí)），然后讓他們進(jìn)入社區(qū)工作擔(dān)任全科醫(yī)生，當(dāng)然在待遇方面至少要達(dá)到二級(jí)醫(yī)院的水平。這樣社區(qū)全科醫(yī)生就有了穩(wěn)定的后備力量，再也不用為社區(qū)全科醫(yī)生的缺乏而擔(dān)憂(yōu)了。（三）、完善雙向轉(zhuǎn)診制度 雙向轉(zhuǎn)診制度是解決“看病難，看病貴”的關(guān)鍵所在，是社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的必由之路。1、建立以病人為中心的連續(xù)管理理念 雙向轉(zhuǎn)

48、診可以保證社區(qū)病人“無(wú)縫式”連續(xù)管理，取得病人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、醫(yī)院的 “三贏” 泰國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)及借鑒與啟迪.盧祖詢(xún)，金建強(qiáng).中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2001.4(3):201一202。病人可以在社區(qū)看病，有社區(qū)醫(yī)生的診斷和轉(zhuǎn)診，避免了直接到大醫(yī)院看病的盲從性，而且節(jié)約了時(shí)間和金錢(qián)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有了大醫(yī)院做堅(jiān)強(qiáng)后盾，可以用較少的投入使用大醫(yī)院的儀器；也可以請(qǐng)大醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)會(huì)診和做交流，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的綜合能力。大醫(yī)院也可以通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳自己，使自己能占領(lǐng)市場(chǎng)，增加自己的競(jìng)爭(zhēng)力。2、完善網(wǎng)絡(luò)，增加溝通，增強(qiáng)信任 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和大醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)連接，使病人的病歷檔案能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在兩

49、者之間傳遞，病人因?yàn)槭裁醇膊∞D(zhuǎn)診，在大醫(yī)院得到那些治療，轉(zhuǎn)診回社區(qū)應(yīng)該注意什么要詳細(xì)列出。這樣經(jīng)常保持溝通社區(qū)醫(yī)院就會(huì)得到病人和大醫(yī)院的信任了，使病人愿意轉(zhuǎn)診回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行慢性病和手術(shù)后的康復(fù)治療了。3、制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制 要保證雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行，就必須建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和完善的監(jiān)督機(jī)制。什么病該由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，什么情況該由醫(yī)院轉(zhuǎn)診回社區(qū)，都應(yīng)該有明確的規(guī)定和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部門(mén)等監(jiān)督機(jī)構(gòu)也應(yīng)該對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)該轉(zhuǎn)診而沒(méi)有轉(zhuǎn)診的醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行處罰，對(duì)能夠及時(shí)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院和個(gè)人給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。這樣就會(huì)更加有效的刺激雙向轉(zhuǎn)診制度的早日形成。4、組建區(qū)域性?xún)杉?jí)醫(yī)療集團(tuán) 在一定區(qū)域內(nèi)，以一到兩

50、個(gè)大型三級(jí)醫(yī)院為依托，若干個(gè)二級(jí)以上醫(yī)院為主體，建立一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)。優(yōu)點(diǎn)有：第一，有利于資源的合理配置和使用，可以進(jìn)行圖書(shū)、儀器的共享，避免了儀器的重復(fù)購(gòu)買(mǎi)和利用率不高的缺點(diǎn)。第二，大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是領(lǐng)導(dǎo)和被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，工作人員由大醫(yī)院進(jìn)行指派，由于從利益上的一致性，減少了利益上的沖突。第三，有利于人才的培養(yǎng)和成長(zhǎng)。由于人員是在集團(tuán)內(nèi)部流動(dòng)，增加了培養(yǎng)新人的力度，也方便專(zhuān)家下社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。七、致謝首先感謝天津市塘沽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的王局長(zhǎng)、賈副局長(zhǎng)為我提供的資料，以及劉科長(zhǎng)為我聯(lián)系塘沽區(qū)的四所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，還要感謝這四所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供我數(shù)據(jù)的工作人員，尤其是塘沽區(qū)杭州道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的鄭院長(zhǎng)和解放路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的胡院長(zhǎng)和我的談話(huà)，讓我對(duì)塘沽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有了更深的了解。再有感謝西湖醫(yī)院的朱院長(zhǎng)和杭州市衛(wèi)生局的李靜處長(zhǎng)讓我得到了杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)資料。還要感謝我的父母對(duì)我寫(xiě)論文期間的照顧和肖沌、王玲兒、李飛等同學(xué)對(duì)我的幫助。最后感謝張宗和老師對(duì)我論文期間的指導(dǎo)和鼓勵(lì)。在這里我要特別感謝我的導(dǎo)師郭競(jìng)成老師對(duì)我細(xì)心的指導(dǎo)和耐心的幫助，因?yàn)橛泄蠋煹牟粎捚錈┑膶?duì)我的論文的批改，才有這篇文章的最后成型。特此感謝所有幫助過(guò)我的人，謝謝你們！【參考文獻(xiàn)】1 張瑩等：中澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較與啟迪，現(xiàn)代預(yù)防