燒傷護理查房演示文稿.ppt(初稿).ppt

1、燒傷病人護理查房燒傷病人護理查房 外科：程文婷外科：程文婷 燒燒傷的定義傷的定義 燒傷泛指各種熱力、光源、 化學腐蝕劑、放射線等因素所致， 始于皮膚、由表及里的一種損傷。 狹義的燒傷指由熱力所引起的組 織損傷。 燒傷引起的病理變化燒傷引起的病理變化 u局部：局部： 輕度毛細血管擴張、充血而致輕度毛細血管擴張、充血而致紅腫。紅腫。 較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。水皰。 嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼炭化。炭化。 u全身反應：全身反應： 血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞 丟失；免疫功能降低

2、。丟失；免疫功能降低。 頭面頸頭面頸3.3.3 雙下肢雙下肢5.7.13.21軀干部軀干部13.13.1 雙上肢雙上肢5.6.7 燒傷深度分類燒傷深度分類 三度四分法 一度燒傷 二度燒傷：淺二度燒傷 深二度燒傷 三度燒傷 燒傷程度分類燒傷程度分類 輕度燒傷：。燒傷面積9%以下 中度燒傷：。燒傷面積10%29%或。 燒傷面積不足10% 重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或。燒傷面積 10%19%；或。燒傷面積雖不到上述 百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道 燒傷或有較重的復合傷 特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或。燒傷面 積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥 燒傷的治療原則 保護燒傷病區(qū)，防止和清除外

3、源性污染 防止低血容量休克 預防局部和全身感染 促使創(chuàng)面早日愈合，減少疤痕贈生 防止器官的并發(fā)癥 燒傷的現場急救及裝送 迅速脫離熱源 搶救生命 預防休克 保護創(chuàng)面 快速轉送 燒傷的分期燒傷的分期 休克期休克期 36-48 小時小時 感染期感染期 2-42-4周周 修復期修復期 1急性液體滲出期(休克期） u 嚴重燒傷后，最早的反應是液體 滲出 u 燒傷后大量滲出引起低血容量性 休克 u 燒傷后48小時是休克的危險期 u 液體療法是防治燒傷休克最重要 的措施 休克期的護理要點 u靜脈補液： 速度：心率影響大，尿量最準確，1ml/kg.h避 免補液過量。心率120c次/分 需注意雙 肺底 聽診。

4、質量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替， 影響因素：懸浮床、吸入性損傷 有效氧療：保持呼吸道通暢 神志狀態(tài)：敏感指標，煩躁多因腦組織缺血缺氧所 致 2感染期 u從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面 愈合 u感染是燒傷病人死亡的主要原因 之一 u早期切痂，皮膚移植可減少感染 的發(fā)生 感染期護理重點 體溫觀察于降溫措 發(fā)熱規(guī)律、每日發(fā)熱次數、最高體溫， 可能的關聯因素，有效的降溫措施于藥 物額外的水份補充。 1:發(fā)熱時心肺保護;降心率治療，加強霧 化吸入治療。 2:抗生素治療；給藥時2/1、1/12h、3/日， 1/8h兩中抗生素交替給藥。 3:營養(yǎng)支持的正確方法：鼻飼、腸道益 生菌時間。 4:創(chuàng)面護理：

5、涂藥、翻身、燈烤 5:環(huán)境護理：有意識建立病人晝夜生理 節(jié)律，夜間環(huán)境管理。 修復期 u炎癥反應的同時，組織修復也已開始 1:淺度燒傷多能自行修復 2:深靠殘皮島融合修復 3:燒傷常需皮膚移植修復 u 修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能 鍛煉，減少攣縮畸形的發(fā)生。 簡要病史： 患者男，朱天林，45歲。于2015年6月5日 步入病房，主訴因“全身多處燒傷1小時” 入院。患者訴1小時前不慎被汽油燒傷頭面 部、頸部及雙上肢，當時感疼痛，無明顯 咽部及胸骨后灼痛，無昏迷及惡心嘔吐。 未治療，疼痛漸加重，并見局部有水泡形 成。急診來我院，門診擬“面部頸部兩前 壁燒傷”收住院，病程中無胸悶心慌、無 惡性嘔吐

6、、無昏迷及二便失禁. 病情介紹 入院時神志清楚，t:37.0c、p88/分、r20 次/分，bp220/130mmhg,既往有高血壓病史。 查體：面部及頸面部淺燒傷，伴有水泡 形成，燒傷面積約4.5%，心率88次/分，律 不齊，腹部外形正常，未觸及包塊，全腹 無壓痛及反跳痛。雙前臂及雙手臂淺燒 傷，伴有水泡形成，燒傷面積約8.5%。 積極完善相關檢查，予以局部清創(chuàng)、降壓、 預防感染、補液、減輕組織水腫等對癥治 療，注意觀察患者呼吸情況及生命體征變 化。 輔助檢查 目前診斷： 1.全身多處燒傷(淺燒傷面積月13%)； 2.高血壓病； 疼痛疼痛 體溫過高體溫過高 血壓過高血壓過高 體液不足體液不足

7、 恐懼焦慮恐懼焦慮 護理診斷護理診斷 皮膚受損皮膚受損 護理診斷護理診斷 知識的缺乏知識的缺乏自我形象的紊亂自我形象的紊亂 睡眠形態(tài)的紊亂睡眠形態(tài)的紊亂 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 自理缺陷自理缺陷 護理診斷 6月5日 15:20 p1疼痛皮膚燒傷有關 ia遵醫(yī)囑予以哌替啶75mg肌注。 ib保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易加深疼痛。 ic轉移注意力，陪患者聊天分散注意力。 id為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境. ie控制感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 o15:50患者訴疼痛有所緩解。 護理診斷 6月5日15:20 p2血壓過高與高血壓病史、疼痛有關 ia遵醫(yī)囑予以硝苯地平片10mg舍下含服。 ib遵醫(yī)囑予以

8、哌替啶75mg肌注. ic 遵醫(yī)囑予以生理鹽水50ml+烏拉地爾100mg靜脈 微泵輸入。 id 緩解其緊張情緒,配合治療。 6月6日8:00患者血壓正常。 護理診斷 6月5日15:20 p3 皮膚受損與燒傷導致皮膚破環(huán)有關 ia清創(chuàng)。 ib濕潤燒傷膏涂抹。 ic凡士林紗布包扎。 o6月15日傷口處于修復期 護理診斷 6月5日15:20 p4體液不足與燒傷后體液大量丟失有 關 ia靜脈補液遵循先晶后膠、先鹽后糖、先快 后慢的補液原則。 ib觀察液體復蘇效果觀察指標，尿量、心率、 精神。 o6月10日患者生命體征平穩(wěn)，電解質平穩(wěn)。 護理診斷 6月13日18:00 p5體溫過高與創(chuàng)面感染有關 ia

9、給予物理降溫，溫水擦溫，指導其多飲水。 ib遵醫(yī)囑用藥，雙氯芬酸鈉一枚那肛。 ic合理使用抗生素。 id嚴密監(jiān)測體溫變化，及時記錄，如有異常 及時報告醫(yī)生。 io6月14日19:00患者體溫正常。 護理診斷 6月5日15:20 p6焦慮、恐懼與疾病環(huán)境陌生有關 ia評估病人焦慮的原因及程度，給予安慰。 ib告知注意事項，介紹成功案列。 ic護理動作要輕柔，態(tài)度和藹，保護性醫(yī)療制度。 id滿足病人合理需求，進行相關知識宣教。 ie多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。 if向家屬宣教，得到家屬支持。 o6月6日10:00消除焦慮 情緒。 護理診斷 6月5日15:20 p7知識的缺乏與患者及家

10、屬缺乏住院治療配 合的相關知識有關。 ia熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關的規(guī) 章制度，介紹臨床醫(yī)生及責任護士。 ib向病人介紹藥物的作用，各種器具的使用。 （呼叫器、便盆） ic講解相關檢查的必要性及及如何配合。 o6月6日14:00患者及家屬對住院注意事項有所了 解，能主動配合完成各項檢查。 護理診斷 6月5日15:20 p8自我形象的紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障 及功能障礙有關 ia讓病人認同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的 自我形象，能逐漸適應生活及現狀，能配合治療 和護理。 ib包扎盡量美觀、簡單，易于活動。 ic給予安慰和開導，使期正確面對現實，減輕心 理壓力，促進康復。 o6月7

11、日病人情緒穩(wěn)定，能正確面對現實。 護理診斷 6月5日15:20 p9自理缺陷與燒傷后活動受到限制有 關 ia協(xié)助患者生活自理，如床上洗漱、床上用 餐等。 ib將病人用物放置在病人周圍。 ic向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得 到護士的幫助。 o6月6日病人的生活需要基本得到滿足。 護理診斷 6月5日15:20 p10睡眠形態(tài)的紊亂與疾病帶來生體不適、 環(huán)境陌生有關。 ia為患者盡可能的提供良好的睡眠環(huán)境。 ib盡可能的集中護理操作，避免反復打擾患者。 ic夜間巡視病房動作要輕，離開時關好門，防止 風寒。 id心理護理，滿足患者睡眠習慣。 o6月6日21:00睡眠情況良好。 護理診斷 p11潛

12、在并發(fā)癥感染、 ia嚴格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內空 氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防 止發(fā)生醫(yī)院內感染。 ib加強觀察和創(chuàng)面護理，若病人出現寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快， 創(chuàng)面出現膿性分泌物、壞死和異味，外周白細胞計數和中性 粒細胞計數明顯升高，應警體是否并發(fā)感染，遵醫(yī)囑合理使 用抗生素，及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。 ic預防壓瘡，定時翻身，避免骨突出部位因長時間受壓而發(fā) 生感染。 id加強營養(yǎng)支持護理，對應用腸內或腸外營養(yǎng)支持的病人， 加強導管的固定和護理，保持鼻飼和導管的通暢，避免因鼻 飼管滑出而導致的誤吸和吸入性肺炎，以及導管性感染或敗 血癥。

13、護理診斷 潛在并發(fā)癥應激性潰瘍 ia胃腸減壓,留置胃腸減壓管，及時吸出胃內容物， 經胃管以冷生理鹽水洗胃。 ib體位：平臥病人，囑其嘔吐時頭偏向一邊，以 免誤吸。 ic用藥護理，遵醫(yī)囑使用抑制胃酸分泌，保護胃 黏膜，防止應激性潰瘍出血。 id手術前準備。對經藥物治療無效或合并穿孔的 病人，應立即做好腹部手術的常規(guī)準備。 o患者未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時控制。 健康指導 1提供防火、滅火和自救等安全教育知識。 2鼓勵病人恢復自信心，提高生活質量。 3指導其避免使用刺激性過大的肥皂，避免 接觸過熱的水，不能騷抓初愈的皮膚，在 愈合創(chuàng)面涂抹潤滑劑，穿棉質衣，1年內避 免燒傷皮膚太陽暴曬。 4及時指導病人進行正確的功能鍛煉。 出院指導 1繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。 2功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關節(jié)功能位， 先行各關節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。初愈合創(chuàng)面 皮膚彈性差、靜脈回流障礙，進行功能鍛煉時，應注意運 動強度；待無靜脈回流障礙后， 練習下床站立、行走， 以逐步恢復肢體功能。 3保護新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，磨擦 后易發(fā)生