【醫(yī)療培訓(xùn)】南充市醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)

1、LOGO beikezhang YOUR COMPANY NAME IS HERE 專業(yè)丨專注丨精心丨卓越 隨心編輯 ,值得下載擁有! 【醫(yī)療培訓(xùn)】南充市醫(yī)療保 險(xiǎn)培訓(xùn) XXXX年XX月XX日 第一部份基本政策 1.1起付標(biāo)準(zhǔn)（元）（南府辦函201026 號(hào)） 1.1.1城鎮(zhèn)職工： 基本金額：按醫(yī)院等級(jí)和地域分別確定； 住院次數(shù)浮動(dòng)：年內(nèi)第二次住院降50元，第三次及以上降100元; 退休浮動(dòng)：降低150元； 地域 年內(nèi)住院 次數(shù) 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職 退休 在職 退休 在職 退休 市內(nèi) 第一次 700 550 450 300 250 100 第二次 650 50

2、0 400 250 200 50 第三次及以上 600 450 350 200 150 0 省內(nèi) 第一次 1000 850 600 450 400 250 第二次 950 800 550 400 350 200 第三次及以上 900 750 500 350 300 150 省外 第一次 1500 1350 600 450 400 250 第二次 1450 1300 550 400 350 200 第三次及以上 1400 1250 500 350 300 150 1.1.2城鎮(zhèn)居民 地域 年內(nèi)住院次數(shù) 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī) 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 市內(nèi) 第一次 600 300 100 第二次 550

3、250 50 第三次及以上 500 200 0 省內(nèi) 第一次 800 400 200 第二次 750 350 150 第三次及以上 700 300 100 省外 第一次 1000 400 200 第二次 950 350 150 第三次及以上 900 300 100 1.1.3特殊政策：計(jì)劃內(nèi)生育、計(jì)劃生育手術(shù)、實(shí)行單病種定額報(bào)銷 的疾病不扣起付標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行“五定一跟蹤”服務(wù)的特殊疾病一年只 扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。常年住院治療的精神科疾?。ň癫∪俗【窨?治療的），終生只計(jì)算一次起付線。 1.1.4轉(zhuǎn)院就診：同一醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)科不計(jì)算住院次數(shù)。轉(zhuǎn)院不計(jì)算住院 次數(shù)，起付標(biāo)準(zhǔn)按咼等級(jí)醫(yī)院計(jì)算，下轉(zhuǎn)上補(bǔ)差，上轉(zhuǎn)

4、下不再扣。 1.1.5住院次數(shù)的計(jì)算：住院次數(shù)以出入院一次計(jì)算?？缒甓茸≡旱模?以出院時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算年度住院次數(shù)。 1.2封頂線（元） 1.2.1職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)籌年度內(nèi)累計(jì)住院費(fèi)17.5萬元,統(tǒng)籌年 度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額13.3萬元。（南人社通2011445 號(hào)） 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)籌年度內(nèi)累計(jì)住院費(fèi) 12萬元 1.2.2重病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：25萬元。 1.2.3特殊政策：癌癥、更換人體器官、血透、腹透、安裝心臟起博 器等高額住院費(fèi)，全自付醫(yī)療費(fèi)不納入圭寸頂線計(jì)算范圍。 1.3住院費(fèi)用報(bào)銷比例%（南府辦函201026號(hào)） 1.3.1基本醫(yī)療 131.1城鎮(zhèn)職工 基本報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80%

5、 ,二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 84% 地域浮動(dòng)比例：省內(nèi)下浮 5%，省外下浮10% 人員類別浮動(dòng)比例：退休人員上浮3% 繳費(fèi)年限浮動(dòng)比例： 繳費(fèi)年限11-20年上浮2% ,21-30年上浮 5%，31年及以上上浮8%。繳費(fèi)年限以年計(jì)算，不足一年的按 一年計(jì)算。 具體比例如下: 區(qū)域 繳費(fèi)年限 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職 退休 在職 退休 市內(nèi) 1-10 年 80 84 11 20 年 82 85 86 89 21 30 年 85 88 89 92 31年以上 88 91 92 95 省內(nèi) 1-10 年 75 79 11 20 年 77 80 81 84 21 30 年 80 83 84

6、87 31年以上 83 86 87 90 省外 1-10 年 70 74 11 20 年 72 75 76 79 21 30 年 75 78 79 82 31年以上 78 81 82 85 紅軍遺屬按31年以上機(jī)關(guān)一般 退休人員享受住院醫(yī)療待遇; 精神病人在精神科住院按 31年以上標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 1.3.1.2城鎮(zhèn)居民： 基本報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 65% ,二級(jí)75%，一級(jí)80% 地域浮動(dòng)比例：省內(nèi)下浮 5%，省外下浮10% 人員類別浮動(dòng)比例：未成年人及大學(xué)生上浮15% 繳費(fèi)年限浮動(dòng)比例：繳費(fèi)年限11-20年上浮2% , 21-30年上 浮5% , 31年及以上上浮8%。繳費(fèi)年限以年計(jì)算，不足一

7、年 的按一年計(jì)算。 具體比例如下: 區(qū)域 繳費(fèi)年限 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)% 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)% 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)% 成年人 未成年人 及大學(xué)生 成年人 未成年人 及大學(xué)生 成年人 未成年人 及大學(xué)生 市內(nèi) 1-10 年 65 80 75 90 80 95 11 20 年 67 82 77 92 82 97 21 30 年 70 80 85 31年以上 73 83 88 省內(nèi) 1-10 年 60 75 70 85 75 90 11 20 年 62 77 72 87 77 92 21 30 年 65 75 80 31年以上 68 78 83 省外 1-10 年 55 70 65 80 70 85 11 20 年

8、57 72 67 82 72 87 21 30 年 60 70 75 31年以上 63 73 78 1.3.2重病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：（南府辦函201026號(hào)） 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的待遇享受條件和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn) 藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。 基本報(bào)銷比例：在職職工 84%,退休人員87%。（不區(qū)分醫(yī)療機(jī) 構(gòu)等級(jí)） 地域浮動(dòng)比例：省內(nèi)下浮 5%，省外下浮10% 繳費(fèi)年限浮動(dòng)比例：繳費(fèi)年限 11-20年上浮2%，21-30年上浮 5%，31年及以上上浮 8%。 具體比例如下： 區(qū)域 繳費(fèi)年限 在職（%） 退休（%） 市內(nèi) 1-10 年 84 87 11 20 年 86 89

9、 21 30 年 89 92 31年以上 92 95 省內(nèi) 1-10 年 79 82 11 20 年 81 84 21 30 年 84 87 31年以上 87 90 省外 1-10 年 74 77 11 20 年 76 79 21 30 年 79 82 31年以上 82 85 1.3.3公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：按縣市區(qū)政策執(zhí)行。 1.3.4病種上?。壕穹至寻Y、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥、癱 瘓、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、血友病、安裝 心臟起博器、骨髓增生異常綜合癥、器官移植及抗排異藥物治療、 各種傷病引起的植物人的維持治療、艾滋病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重病 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例上浮 5%

10、。 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人和參加大學(xué)生基本醫(yī)療 保險(xiǎn)的大學(xué)生，治療先天性心臟病、白血病，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂 線以內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng) 籌基金報(bào)銷比例提高到100%。（南人社發(fā)201158號(hào)） 1.3.5異地就醫(yī)不上浮范圍 按參保地住院待遇報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不上浮。人員如下： 享受探親假探親，出差，單位成建制市外工作，異地安置的退休人 員，外出務(wù)工且與用工單位簽訂正式勞動(dòng)合同的人員，大學(xué)生寒暑 假、符合學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)、因病休學(xué)等法定不在校及回原戶籍地定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)。 1.4待遇計(jì)算 1.4.1住院待遇計(jì)算公式 141.1基本醫(yī)療住院醫(yī)療

11、費(fèi)報(bào)銷額 =（住院醫(yī)療費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-全自 費(fèi)藥品費(fèi)-全自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)-全自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)-乙類藥品先期 自付費(fèi)-部分報(bào)銷診療項(xiàng)目先期自付費(fèi)）X基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例。 141.2重病補(bǔ)充住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷額 =（住院醫(yī)療費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-全自 費(fèi)藥品費(fèi)-全自費(fèi)診療項(xiàng)目費(fèi)-全自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)-乙類藥品先期 自付費(fèi)-部分報(bào)銷診療項(xiàng)目先期自付費(fèi)）X重病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比 例。 141.3公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷額=（乙類藥品先期自付額+部分自付診 療項(xiàng)目自付額+比例自付額）X公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷比例 1.4.2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌 籌資和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：按參保人員每人 40元的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金劃出 （其中一般

12、診療費(fèi)20元，其他20元）。在基本醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi)按 60%報(bào)銷，一個(gè)參保人員一年內(nèi)最高報(bào)銷額不超過200元。將人員 劃到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年一定。 1.4.3城鎮(zhèn)職工個(gè)人帳戶 在職職工年齡的確定以當(dāng)年公歷1月1日周歲年齡核定。 個(gè)人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)，也可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)的自付 部分。 人員類別 年齡段 劃個(gè)人帳戶基數(shù) 基本醫(yī)療比例 公務(wù)員比例 在職職工 30歲及以下 本人繳費(fèi)工資（元） 2 . 5% 各縣市區(qū)政策 在職職工 31-40 歲 本人繳費(fèi)工資（元） 2 . 8% 各縣市區(qū)政策 在職職工 41-50 歲 本人繳費(fèi)工資（元） 3 . 2% 各縣市區(qū)政策 在職職工 51歲及以上

13、本人繳費(fèi)工資（元） 3 . 5% 各縣市區(qū)政策 退休人員 本人退休費(fèi)（元） 3 . 5% 各縣市區(qū)政策 第二部份藥品報(bào)銷 2.1目錄：四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄 2.1.1藥品分類報(bào)銷辦法 甲類藥：基金直接按報(bào)銷比例支付。 乙類藥：個(gè)人先期自付一定比例額度后基金按報(bào)銷比例支付。（南人 社通201015號(hào)文） 先期自付比例（%） 最小規(guī)格單價(jià)300元以下（含300元） 15% 最小規(guī)格單價(jià)300-500元（含500元） 30% 最小規(guī)格單價(jià)500元以上 50% 經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院院內(nèi)制劑 10% 實(shí)行最高結(jié)算限價(jià)的乙類藥品限價(jià)內(nèi)自付比例（限 價(jià)外全自費(fèi)） 15% 藥品目錄中輔助性治療的乙類藥

14、品（麻醉輔助藥 物、肝病輔助治療藥物、抗腫瘤輔助藥物、腫瘤輔 助用中成藥、氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥物、短肽型腸內(nèi) 營養(yǎng)藥物、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥物） 在上述比例上增加10% 自費(fèi)藥：不報(bào)銷。藥品目錄甲、乙類藥品均未列入的藥品是自費(fèi) 藥；藥品目錄已列但不屬于限支付范圍用藥仍是自費(fèi)藥。實(shí)行最 高結(jié)算限價(jià)的乙類藥品限價(jià)以上的金額個(gè)人自付。 2.2藥品目錄限定支付范圍 備注中限“工傷保險(xiǎn)”的藥品，限工傷保險(xiǎn)基金支付。 備注中限“生育保險(xiǎn)”的藥品，限生育保險(xiǎn)基金支付。 備注中限“限和工傷保險(xiǎn)”的藥品，指符合所限條件時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn) 基金按規(guī)定支付。 備注中標(biāo)明了適應(yīng)癥的藥品， 參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況 并有相就

15、的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診 斷依據(jù)，基金可按規(guī)定支付。 備注中“限二線用藥”的藥品，支付時(shí)應(yīng)有藥品目錄一線藥 無效或不能耐受的依據(jù)。 2.3落實(shí)幾類特殊用藥納入醫(yī)保基金支付范圍的管控措施 2.3.1復(fù)合藥和院內(nèi)制劑。未列入藥品目錄但由目錄內(nèi)西藥品種 組成的復(fù)合藥（包括含藥大輸液，下同）、經(jīng)省食品藥品監(jiān)督管理 部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的治療性院內(nèi)制劑，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向市醫(yī)保 局申請(qǐng)，市醫(yī)保局審核后報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審批。市人力 資源和社會(huì)保障局原則上每半年審批一次，批準(zhǔn)納入社?；鹬Ц?范圍的復(fù)合藥、院內(nèi)制劑視同乙類藥品予以支付。 232放射性同位素類藥品。藥品目錄未列入的

16、放射性同位素類 藥物，納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍進(jìn)行管理，視同乙類藥品予以支付。 2.3.3抗艾、抗結(jié)核、抗瘧、抗血吸蟲藥品。依據(jù)中華人民共和國 傳染病防治法、艾滋病防治條例、中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施 工作指南、血吸蟲病防治條例等相關(guān)規(guī)定，對(duì)國家免費(fèi)提供 的抗艾滋病藥物和國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗 瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍 的，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范 圍的，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。 2.3.4對(duì)臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必須的目錄外藥品。用于工 傷、地方病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大流行傳染病的臨床緊急搶救 治

17、療且無替代藥品的情況下使用的目錄外藥品，由各縣（市區(qū)）醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向市醫(yī)保局申請(qǐng)，市醫(yī)保局在充分聽取相關(guān)專家意 見的基礎(chǔ)上提出審核建議報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局審批，批準(zhǔn)納 入社?；鹬Ц斗秶囊曂翌愃幤酚枰灾Ц丁?2.4藥品醫(yī)保結(jié)算最高限價(jià)：（南勞社發(fā)20078 號(hào)） 品名 規(guī)格 單位 醫(yī)保最高結(jié)算價(jià) 備注 紫杉醇 30 mg 支 550元 注射劑 奧沙利鉑 50 mg 瓶 550元 注射劑 表柔比星 10 mg 瓶 137元 注射劑 卡鉑 100 mg 支 97 . 5 元 注射劑 吉西他濱 200 mg 支 360元 注射劑 多西他賽 100 mg 瓶 712元 注射劑 長(zhǎng)春瑞賓

18、10 mg 瓶 270元 注射劑 拓?fù)涮婵?2 mg 瓶 199元 注射劑 福莫司汀 208 mg 瓶 1735 元 注射劑 來曲唑 2.5 mg X10s 瓶 191 元（19 . 1 元 / 粒） 片劑 氟他胺 250 mg X12s 瓶 89元（7. 42元/粒） 片劑 依西美坦 25 mg X10s 瓶 204 元（20 . 4 元 / 粒） 片劑 環(huán)孢素膠囊 25 mg X40s 瓶 300元（7 . 5元/粒） 片劑 硫唑嘌呤 50 mg X40s 瓶 274 元（6 . 85 元 / 粒） 片劑 嗎替麥考酚酯 250 mg X40s 瓶 510 元（12 . 75 元 / 粒） 片劑 他克莫司 （普樂可復(fù)） 0.5 mg X50s 瓶 800元（16元/粒） 片劑 免煎中早藥 克 同規(guī)格普通中草藥價(jià)格 注射用生理鹽水 袋