放射診療許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào)()() 第 號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人，”法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名； 非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中 打。五、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指（射線機(jī)的電流（mA ）和電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日

2、操作量”應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫 年最大使用量。-可編輯修改 -放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu) 總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療口立體定向（X刀）治療口鉆-60機(jī)治療立體定向（丫刀）治療口后裝治療口醫(yī)用加速器治療口深部X射線機(jī)治療口質(zhì)子治療口敷貼治療口中子治療口重離子治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)PET影像診斷口丫骨密度測(cè)量口CT-PET影像診斷口籽粒插植治療SPECT影像診斷口放射性藥物治療口丫相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)口DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線

3、CT影像診斷口乳腺X射線影像診斷CR影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口DR影像診斷口牙科X射線影像診斷其它X射線影像診斷提交 資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告 放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件 射 線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密 封型 放射 性同 位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)（ ）乙級(jí)（ ）丙級(jí)（ ）密圭寸 型放 射性 同位 素核素名稱活度（Bq）活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在 場(chǎng)所核素 名稱活度(Bq)活度測(cè) 量日期審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽名）審查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日衛(wèi)生 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人（簽名）衛(wèi)生行政部門（蓋章）年月日發(fā)放 許可 證日 期及 編號(hào)日期：年月日編號(hào)：（）衛(wèi)放證子（）第號(hào)-可編輯修改-TH