醫(yī)學(xué)交流課件：心臟性猝死1.5級預(yù)防-非持續(xù)性室速 暈厥或暈厥前兆

1、心臟性猝死1.5級預(yù)防 - -非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 暈厥或暈厥前兆暈厥或暈厥前兆 | MDT Confidential2 2012年年4月月14日，日， 在一場意乙比賽傳在一場意乙比賽傳 來噩耗，來噩耗，25歲的莫歲的莫 羅西尼在比賽中突羅西尼在比賽中突 發(fā)發(fā)心臟病心臟病暈倒，隨暈倒，隨 后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確認(rèn)莫后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確認(rèn)莫 羅西尼羅西尼搶救無效不 幸去世。 臨床臨床上有心臟驟停（上有心臟驟停（SCA）的）的證據(jù)證據(jù) 從從突發(fā)癥狀到死亡的時間在突發(fā)癥狀到死亡的時間在1h之內(nèi)、不明之內(nèi)、不明原因原因 的的死亡死亡 之前之前24h內(nèi)病人情況良好內(nèi)病人情況良好 Kim SG. Standardize

2、d reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001. State-specific mortality from sudden cardiac death United States 19

3、99. MMWR. 2002;51:123-126. 20%25% 心臟驟停導(dǎo)致的死亡率僅次于癌癥 心臟驟停心臟驟停(SCA) 敗血癥敗血癥 腎炎腎炎 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 流感流感/ /肺炎肺炎 糖尿病糖尿病 事故事故/ /外傷外傷 慢性下呼吸道疾病慢性下呼吸道疾病 腦血管病腦血管病 其他心臟病因其他心臟病因 所有癌癥所有癌癥 國家十五攻關(guān)SCD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)：中國 SCD發(fā)病率為41.8/10萬 Hua et al.JACC September 15, 2009:11108 54萬 二級預(yù)防 對已發(fā)生過心臟驟?；虺掷m(xù)性室速 的幸存者實施預(yù)防 一級預(yù)防 對未發(fā)生過心臟驟停或持續(xù)性室速

4、的高危人群實施預(yù)防 缺血和非缺血患者預(yù)防性植入ICD 療效的 系統(tǒng)回顧和薈萃分析 截止目前關(guān)于ICD 治療療效的最大樣本量的薈萃分析 全因死亡比較：全因死亡比較：ICD Vs 藥物藥物治療治療 Europace (2010) 12, 15641570 心律失常死亡：心律失常死亡：ICD Vs 藥物藥物治療治療 Europace (2010) 12, 15641570 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 20

5、02;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. ICD一級預(yù)防死亡率下 降超過二級預(yù)防 13, 42 576 二級預(yù)防死亡率的降低比一

6、級預(yù)防高嗎？二級預(yù)防死亡率的降低比一級預(yù)防高嗎？ 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx 3 Years3 Years3 Years 2021-5-8 Goldenberg等人。在第30屆心臟節(jié)律學(xué)會年度科學(xué)會議上發(fā)表。2009年5月波士頓 傳統(tǒng)治療 ICD治療 012345678 年年 累計的死亡概率 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

7、0.0 ICD降低風(fēng)降低風(fēng) 險險37% 心梗后患者ICD植入時間越長獲益越多 - MADIT II 8年隨訪 ACCF/AHA/HRS 2012心臟節(jié)律心臟節(jié)律異常異常 植入型心臟植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（除顫器（ICD）指南）指南 （I類適應(yīng)證）類適應(yīng)證） 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上， NYHA心功能級或級 心肌梗死所致左心室功能不全，且心肌梗死40天以上， LVEF30%，NYHA心功能級 NYHA心功能級或級，LVEF35%的非缺血性心肌 病患者 心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40%且心電生理 檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速 I 類適應(yīng)證中 一級預(yù)防適應(yīng)證人群依然龐

8、大 心臟性猝死心臟性猝死1.5級預(yù)防級預(yù)防 1.5級預(yù)防級預(yù)防： 1）使猝死高?；颊?得到關(guān)注和ICD的保 護(hù) 2）易于臨床醫(yī)生和 患者接受 3）適合中國國情 針對1類適應(yīng)癥人群 （強烈推薦） 一級預(yù)防一級預(yù)防 猝死猝死1.5級預(yù)防級預(yù)防 - - 3類需要被關(guān)注的患者，類需要被關(guān)注的患者，4大高危大高危因素因素 要關(guān)注的要關(guān)注的患者患者（一級預(yù)防（一級預(yù)防I I類適應(yīng)證）類適應(yīng)證）123123 1.EF 30%，心功能I級，心梗后40天 2.EF 35%，心功能II-III級，缺血或非缺血性心肌病 3.EF 40%，陳舊性心梗，NSVT 要記住要記住4大危險因素大危險因素 更低的EF值（30%

9、) 非持續(xù)性室速 頻發(fā)室早 暈厥或暈厥前兆 伴有伴有2次次NSVT事件的患者，與僅發(fā)生事件的患者，與僅發(fā)生1次的相比，死次的相比，死 亡風(fēng)險增加亡風(fēng)險增加45% NSVT 全部患者全部患者 數(shù)量數(shù)量/ 死亡死亡 （%） 對照組對照組 數(shù)量數(shù)量/ 死亡死亡 （%） 胺碘酮胺碘酮 數(shù)量數(shù)量/ 死亡死亡 （%） ICD 數(shù)量數(shù)量/死亡死亡 （%） 患者死亡事件患者死亡事件 0 1367/317 (23%) 465/121 (26%) 474/111 (23%) 428/85 (20%) 風(fēng)險比（CI）P 1 271/71 (26%) 86/23 (27%) 73/25 (34%) 112/23 (2

10、1%) 1.00(0.77,1.30) Vs 0 0.99 2 402/152 (38%) 136/58 (43%） 127/49 (39%) 139/45 (32%） 1.45（1.19,1.77） Vs 1 0.0002 2521例SCD-HeFT入組患者(NYHA II 或 III，缺血或非缺血，LVEF35%）， 2040例患者入組前接受了Holter監(jiān)測（246h)： 缺血性心肌病缺血性心肌病 非缺血性擴(kuò)張型心肌病非缺血性擴(kuò)張型心肌病 PACE 2010 33:320329) 研究發(fā)現(xiàn)：有NSVT事件的患者發(fā)生VT/VF的風(fēng) 險顯著高于沒有NSVT事件的患者 缺血性心肌病缺血性心肌病

11、非缺血性擴(kuò)張型心肌病非缺血性擴(kuò)張型心肌病 無無非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 需要需要ICD 治療治療 有非持續(xù)性室速有非持續(xù)性室速 VT/VF的發(fā)生與的發(fā)生與NSVT事件的發(fā)生密切相關(guān)事件的發(fā)生密切相關(guān) Is the Presence of Non-Sustained Ventricular Tachycardias Associated with True Ventricular Tachycardias and Ventricular Fibrillation in Primary Prevention Patients? Authors: Paul D. Ziegler, Dr. Shu Z

12、hang, Dr. Vanita Arora, Athula Abeyratne, James Coles Jr., Li Wang 1135例1級預(yù)防患者 ICD識別的NSVT與真實VT/VF事件的發(fā)生有相關(guān)性相關(guān)性(p 0.0001) 有真實VT/VF事件的患者往往同樣有NSVT事件發(fā)生 未發(fā)生真實VT/VF事件的患者往往同樣沒有NSVT事件 暈厥患者有更高的猝死風(fēng)險 伴有暈厥史的心衰患者，SCD的發(fā)生率為45%，而沒有暈厥史的患者僅 為12%，二者存在顯著性差異 (p0.00001) Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA

13、. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116. 不伴有暈厥史 （p 0.00001） 伴有暈厥史 有暈厥史的患者比無暈厥史的患者死亡風(fēng)險增加31% 因心?；蚬谛牟?dǎo)致暈厥的患者死亡風(fēng)險增加 27% 心?；蚬谛牟?dǎo)致暈厥的死亡風(fēng)險 27.0% 6.0% 00.050.10.150.20.250.3 心梗或冠心病心梗或冠心病 卒中卒中 N Engl J Med, Vol. 347, No.

14、 12：878-885，2012 心臟性原因?qū)е碌臅炟殊里L(fēng)險更高 發(fā)病原因發(fā)病原因 心臟原因心臟原因, 9.5% 不明原因, 36.6% 血管迷走性, 21.2% 癲癇, 4.9% 卒中或一過性缺血, 4.1% 體位性, 9.4% 藥物, 6.8% 其他（咳嗽、排尿、 環(huán)境等）, 7.5% 暈厥的發(fā)病原因中，心臟性原因占暈厥的發(fā)病原因中，心臟性原因占9.5% 不同病因?qū)е碌臅炟驶颊咧?，心臟性原因?qū)е聲炟实幕颊哜里L(fēng)險最高不同病因?qū)е碌臅炟驶颊咧校呐K性原因?qū)е聲炟实幕颊哜里L(fēng)險最高 不同時間的生存概率不同時間的生存概率 | MDT Confidential21 病例1 | MDT Confi

15、dential22 | MDT Confidential23 | MDT Confidential24 病例2 | MDT Confidential25 | MDT Confidential26 | MDT Confidential27 病例2 | MDT Confidential28 病例3 | MDT Confidential29 | MDT Confidential30 猝死猝死1.5級預(yù)防級預(yù)防 - - 3類需要被關(guān)注的患者，類需要被關(guān)注的患者，4大高危大高危因素因素 要關(guān)注的要關(guān)注的患者患者（一級預(yù)防（一級預(yù)防I類適應(yīng)證）類適應(yīng)證）123 1.EF 30%，心功能I級，心梗后40天 2.EF 35%，心功能II-III級，缺血或非缺血性心肌病 3.EF 40%，陳舊性心梗，NSVT 要記住要記住4大危險因素大危險因素 更低的EF值（30%) 非持續(xù)性室速