醫(yī)療文書及物品封存程序

1、醫(yī)療文書及物品封存工作程序當病人或家屬對診療、護理過程不滿意，認為醫(yī)務(wù)人員 在診療、護理過程中有過失或行為不當，造成患者死亡、傷 殘或其它不良情況，懷疑為輸液、輸血、注射、藥物等引起 人身損害后果時，會申請將輸液器、注射器、殘存的藥液、 血液、藥物以及服藥使用的器皿、醫(yī)療文書等現(xiàn)場實物進行 封存，為了保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，參照醫(yī)療事故處理條 例第十七條之規(guī)定，特制定我院的封存工作程序。1.實物封存工作流程：患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、 注射、藥物等治療，發(fā)生不良后果時，需立即對輸液器、注 射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現(xiàn)場 實物進行圭寸存，圭寸存時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)規(guī)范操作

2、，防止 再次污染。需要同時封存的還有同批同類物品，以備檢驗時 做對照檢驗。注明使用日期、時間、藥物名稱和給藥途徑。 應(yīng)采取如下步驟：1.1當發(fā)生上述情況時，當事人立即向科室主任、護士 長或當班最高職稱醫(yī)護人員報吿，同時保護好問題物品和文 書。1.2科室主任、護士長或當班最高職稱醫(yī)護人員接到報 告后，應(yīng)立即了解情況，做好溝通及解釋工作，同時向醫(yī)務(wù) 科（晚間及節(jié)假日向院總值班）報告，護士長報告護理部。1.3院方代表、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實物進行核實并封存。1.4封存標本需在封口處加蓋醫(yī)院圖章及患方代表簽 字按手印，同時注明封存日期和時間。1.5封存標本由醫(yī)務(wù)

3、科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班 保管,次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。1.6疑似輸血引起不良后果，由于血液制品的特殊性， 不能像藥品一樣批量生產(chǎn)，而且血液的質(zhì)量涉及到醫(yī)療機 和采供血機構(gòu)中的多個環(huán)節(jié)，包括：血液采集、檢驗、分離、包裝、貯存、運輸、使用等，而輸血引起不良后果可能由上 述任何一個環(huán)節(jié)引起。因此，為了保證結(jié)論的客觀、公正、 實事求是，有利于明確責任，對疑似輸血引起不良后果需要 對血液等標本進行封存時，醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)當通知提供該血液 的采供血機構(gòu)派員到場。如短時間不能到達現(xiàn)場的，應(yīng)先由 雙方當事人共同對血液和輸血器具進行密封，并在適宜條件 下暫存，待采供血機構(gòu)人員到場后，由三方共同封存。封存的

4、實物應(yīng)包括：血樣標本、標簽、剩余血液、輸血 器具、稀釋液體等（受血者接受輸血前后血標本、輸血后尿 標本以及供血者進行交叉配血的標本、輸血袋整套裝置等）2.運行病歷及其它醫(yī)療文書封存工作流程：當病人或家 屬對診療、護理過程不滿意，認為醫(yī)務(wù)人員在診療、護理過 程中有過失或行為不當，造成患者死亡、傷殘或其它不良情 況，需復(fù)印和封存病歷時，應(yīng)采取如下步驟：2.1當發(fā)生上述情況時，當事人立即向科室主任、護士 長或當班最高職稱醫(yī)護人員報吿，同時保護好病歷及其它醫(yī) 療文書。2.2科室主任、護士長或當班最高職稱醫(yī)護人員接到報 告后，應(yīng)立即了解情況，做好溝通及解釋工作，同時向醫(yī)務(wù) 科（晚間及節(jié)假日向院總值班）報

5、告。2.3院方代表、科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人 需共同在場的情況下，對病歷及其它醫(yī)療文書進行核實并封 存。封存病歷時，醫(yī)院可以封存醫(yī)患雙方核對后的病歷復(fù)印 件，如果一定要封存病歷原件時，也要留存病歷復(fù)印件以供 不時之需。2.4如果是患者本人一定要帶上身份證；如果是患者家 屬一定要帶上戶口本、患者本人和家屬的身份證以及患者和 家屬的身份關(guān)系證明。如果患方的手續(xù)不符合規(guī)定，醫(yī)院可 以拒絕進行復(fù)印和圭寸存。2.5封存結(jié)束后應(yīng)當書寫封存筆錄，約定封存后一定時 間如果醫(yī)院未收到患方的起訴材料或者相關(guān)部門的鑒定通 知，醫(yī)方有權(quán)在患方不在場的情況下單方啟封病歷，患方對 此不得提出異議。封存筆錄應(yīng)當有醫(yī)

6、患雙方封存人員簽名蓋 章。如果封存病歷時有些醫(yī)療文書（例如搶救記錄、死亡病 例討論記錄）尚未完成，應(yīng)當在封存筆錄中注明，以便醫(yī)院 在病歷圭寸存后及時補充記錄。封存筆錄的內(nèi)容應(yīng)包括：具體的封存時間、封存地點、 患者姓名、病案號、醫(yī)方圭寸存人員、患方圭寸存人員、患方聯(lián) 系電話、患方圭寸存人員與患者的關(guān)系、患方圭寸存人員身份證 號、封存件為病歷原件還是復(fù)印件、封存件含有幾次住院病 歷及住院起止時間。其中，涉及患方的內(nèi)容由患方封存人員 自己親自書寫并按手印。2.6醫(yī)務(wù)人員及工作人員應(yīng)當警惕患方盜搶病歷以及 偷拍、偷錄病歷資料。平常書寫錯誤的病歷紙不能隨手丟棄， 應(yīng)當對廢棄的病歷紙進行粉碎處理。2.7封存的材料應(yīng)當在封存袋的三條縫都貼上封條，封 條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存 日期、封存的內(nèi)容和數(shù)量，并且將貼有封條的封存袋的外封 做一個復(fù)印件，由醫(yī)院蓋章確認，醫(yī)患雙方各保存一份。2.8封存袋及封存袋的外封復(fù)印件均由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。3.說明：3.1需要進行檢驗的標本，應(yīng)當?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的,依法具有檢驗資格的檢驗機 構(gòu)進行檢驗。3.2雙方