醫(yī)學(xué)影像分解表-Word-文檔

1、醫(yī)學(xué)影像第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（門診部影像科）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)4. 18. 1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MR1、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 1 . 1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科 目許可登記，符合 放射診療管理規(guī) 定,取得放射診 療許可證，提供診 療服務(wù)滿足臨床需 要?！綜】1 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放 射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2 提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床

2、需要。3.X線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)X 7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1查看醫(yī)院提供的執(zhí)業(yè)許可證件、放射診療許可證；2查看醫(yī)院提供的醫(yī) 學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目清單。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.實(shí)地檢查普通放射、CT、 MRL、超聲、核素成像等場(chǎng)地、布局、 設(shè)備；2.查看各種影像檢查照片（ERCP、IVP、全消化道雙重造影、 氣 鋇灌腸、CT血管三維重建、HRCT、骨 骼三維重建，氣管重建圖像、肝臟結(jié)節(jié) 病變及腎臟CT片、垂體及腦梗塞片）； 3查看X線攝影、超聲檢查工作人員排 班表：4檢杳床旁放射檢杳、超聲檢杳 設(shè)備及狀態(tài)。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并1. 有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)

3、限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢 查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2. CT、MR提供 24X 7天的急診檢查服務(wù)。3有完善的PACS系統(tǒng)。【查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目、 時(shí)限規(guī)定與 普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告的 文件?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查1.實(shí)地檢查普通放射、CT、 MRL、超聲等部門的候檢處有服務(wù)項(xiàng) 目、時(shí)限與當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告普 通項(xiàng)目的公示；2查看CT、MR工作人 員排班表；3.現(xiàn)場(chǎng)演示PACS系統(tǒng)。醫(yī)學(xué)影像【A符合“B”，并1. 各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2. PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱， 至少具備3年在線查詢，3年以

4、上離線存儲(chǔ)功能?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查1.實(shí)地檢查各類影像檢查 的登記本，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一編碼，一人一個(gè)唯 一編碼管理；2.現(xiàn)場(chǎng)在線從PACS系統(tǒng) 中調(diào)閱3年內(nèi)（含3年）影像資料，具 備3年以上離線存儲(chǔ)功能。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 1. 2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任 務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人 員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合 理?！綜1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。2.各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看醫(yī)院提供的醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)技護(hù)人 員配置情況表（學(xué)歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)證書、 培訓(xùn)證書）。【現(xiàn)場(chǎng)核查按照工作人員排班表。核 查人員資質(zhì)、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術(shù)職稱 證書。科主任具有副高以上職稱，從事本專業(yè)

5、15年以上。醫(yī)學(xué)影像【B符合“C” ，并1根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高 以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。2各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度）1.查看科室提供的各專業(yè)組人員花名 冊(cè)；2.查看各專業(yè)組組長(zhǎng)的職稱證書。【現(xiàn)場(chǎng)核查核查各專業(yè)組檢查登記 本、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告存根， 核對(duì)與所醫(yī)學(xué)影像提供的花名冊(cè)人員是否相符?！続】符合“E”，并1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專業(yè)技 術(shù)職稱?！静殚嗁Y料（時(shí)限為3個(gè)年度）1查看醫(yī)院提供的相關(guān)專業(yè)職稱證書

6、； 2查看醫(yī)院提供的外院冋專業(yè) 3位具有 主任醫(yī)師職稱的人員對(duì)中青年學(xué)術(shù)帶 頭人在本專業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平的認(rèn)可證 明?！驹L談?wù){(diào)查詢問中青年學(xué)術(shù)帶頭人（含所在醫(yī)院認(rèn)定具體條件的），每人 須現(xiàn)在就所在專業(yè)最新學(xué)術(shù)進(jìn)展進(jìn)行 闡述，評(píng)價(jià)其學(xué)術(shù)水平。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 1. 3醫(yī)學(xué)影像檢查室內(nèi) 設(shè)有必要的緊急意 外搶救用的藥品器 材，相關(guān)人員具備緊 急搶救能力，有與臨 床科室緊急呼救與 支援的機(jī)制與流程?！綜】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器 材。【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1查看科室提供的緊急意外搶救預(yù)案； 2查看科室提供的緊急意外搶救相關(guān) 知識(shí)培訓(xùn)資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)喝茶檢查每個(gè)區(qū)域均備

7、有搶救 車，其中備有符合規(guī)定的緊急意外搶救 用的藥品器材。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)， 具備緊急搶救的能力。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看科室提供的緊急意外呼救辦法，明確緊急呼救與支援體制與流程?！究荚嚳己顺槿?名工作人員（醫(yī)、 技、護(hù)各2名），考核現(xiàn)場(chǎng)急救操作，醫(yī)學(xué)影像合格率100% （ 90分為合格）?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)緊急意外搶救預(yù) 案流程，向臨床科室緊急呼救與支援的 時(shí)限與規(guī)范性，合格率 100%?！続】符合“E”，并1科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可 及性和質(zhì)量保證

8、。2 患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救 過程有記錄和討論。【查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看科室提供的演練資料（影像、文字、 照片），對(duì)急救藥品器材定期清點(diǎn)核查 的記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)急救藥品器材是 否處于良好狀態(tài)，隨時(shí)可以投入使用。 具有可及性和質(zhì)量保證。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 2. 1建立健全各項(xiàng)規(guī)章 制度和技術(shù)操作規(guī) 范，落實(shí)崗位職責(zé)， 開展質(zhì)量控制?！綜】1. 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2. 有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。3. 有質(zhì)

9、量控制指標(biāo)?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看科室提供的規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 范、人員崗位職責(zé)、質(zhì)量控制管理辦法 與指標(biāo)。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并員工知曉各項(xiàng)規(guī)早制度和本人岡位職責(zé)，掌握岡位相關(guān)的技術(shù) 操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看科室提供的對(duì)醫(yī)技人員培訓(xùn)規(guī)章 制度、工作職責(zé)和操作規(guī)范的記錄?！驹L談?wù){(diào)查詢問在崗工作人員（醫(yī)、技、護(hù)各1名），測(cè)試對(duì)規(guī)章制度、工 作職責(zé)和操作規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。醫(yī)學(xué)影像【A】符合“E”，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職 責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂?！靖櫤藢?shí)科室至少提供1個(gè)案例， 說明科

10、室根據(jù)工作需要，或針對(duì)檢查發(fā) 現(xiàn)的冋題，及時(shí)對(duì)規(guī)章制度、崗位職責(zé) 和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂，更加完善的制度，減少了差錯(cuò)的發(fā)生。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 2. 2定期校正放射診療 設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備 的技術(shù)指標(biāo)和安全、 防護(hù)性能，并符合有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。【C】定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo) 和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看醫(yī)院或科室提供的校正維護(hù)記錄、 監(jiān)測(cè)記錄、檢測(cè)報(bào)告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查1現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試3臺(tái)件設(shè)備均 處于正常狀態(tài)；2場(chǎng)所按規(guī)定設(shè)置了警 示標(biāo)志；3各種防護(hù)設(shè)施齊全、完好。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并1有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和

11、維護(hù)，并有記錄。2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。【查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看醫(yī)院或科室提供的定期校正和維 護(hù)記錄，及相關(guān)專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的檢測(cè)報(bào) 告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查 3臺(tái)件設(shè)備校 正、維護(hù)落實(shí)到人，設(shè)備處于良好狀態(tài)。醫(yī)學(xué)影像【A符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在 95%以上。【查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院或科室提供的報(bào)告，設(shè)備運(yùn)行 完好率95%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)核查3臺(tái)件設(shè)備的運(yùn) 行記錄，運(yùn)行完好率 95%。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 2. 3采用多種形式，開展 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。【C采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看科室提供的每周開展圖像質(zhì)量評(píng)

12、價(jià)活動(dòng)的記錄。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并1 有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù) 能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度） 1查看科室提供的質(zhì)量評(píng)價(jià)小組人員 組成名單，由具有正高級(jí)職稱的人員擔(dān) 任組長(zhǎng)，每周開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)； 2查看醫(yī)院對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查記 錄；3.查看醫(yī)院或科室提供的各人績(jī)效 考核方案，將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果作為科 室、個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)之一。醫(yī)學(xué)影像【A符合“B”，并有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量?！靖櫤藢?shí)科室至少提供2個(gè)案例， 說明科室針對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的 問題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，

13、使圖像質(zhì) 量得到不斷的提高。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 3. 1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告 及時(shí)、規(guī)范，有審核 制度與流程。【C1 .科室有診斷報(bào)告書與規(guī)范、審核制度與流程。2影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3. 有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4. 每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急 診報(bào)告精確到“分”。5. 診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看科室提供的規(guī)章制度、報(bào)口書與規(guī)范、審核制度與流程、出具報(bào)告時(shí)間要 求。【現(xiàn)場(chǎng)核查抽查普通

14、放射、CT、MRL、 超聲、核素成像等專業(yè)的檢查報(bào)告登記 本，在一個(gè)時(shí)間段，分別抽取10份病例的報(bào)告存根，核對(duì)出具報(bào)告醫(yī)師的資 質(zhì)、報(bào)告時(shí)限、審核等規(guī)定符和率為 100%。醫(yī)學(xué)影像【B符合“C” ，并1.科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措 施。【查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看科室提供的每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量 進(jìn)行檢查的記錄、分析總結(jié)報(bào)告、改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、 質(zhì)量監(jiān)管支持。效果的評(píng)價(jià)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查查看PACS系統(tǒng)演示，能 為影像診斷提供診斷格式、流程及審 核，有質(zhì)量監(jiān)管模塊，并能起到監(jiān)控質(zhì) 量的目的?！続】符合“E”，并主管職能部門

15、有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服 務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。【查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度） 1查看醫(yī)院的職能部門的檢查記錄、督 查報(bào)告；2查看醫(yī)院或科室提供的個(gè)人 績(jī)效考核方案，將診斷報(bào)告評(píng)價(jià)結(jié)果作 為科室、個(gè)人服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)之一， 與績(jī)效考核掛鉤。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 3. 2有重點(diǎn)病例隨訪與 反饋制度，有疑難病 例分析與讀片會(huì)?！綜】1有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。2.有專人負(fù)責(zé)并疋期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。3 疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主 持?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看科室提供的制度、隨訪與反饋記 錄、疑難病例分析與讀片會(huì)記錄。醫(yī)學(xué)影像B

16、符合“C” ，并有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看科室提供的相關(guān)資料。【跟蹤核實(shí)科室至少提供 1個(gè)病例 （重點(diǎn)、疑難各個(gè)1例），說明科室通 過讀片會(huì)對(duì)重點(diǎn)、 疑難病例的分析，加 強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)、疑難病隨訪與反饋，不斷提 高重點(diǎn)、疑難病例的影像學(xué)診斷水平。醫(yī)學(xué)影像【A符合“B”，并通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。 疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員?！静殚嗁Y料（時(shí)限為3個(gè)年度） 查看科室提供的讀片會(huì)的登記本、簽到單。醫(yī)學(xué)影像【訪談?wù){(diào)查詢問在崗醫(yī)師，了解重點(diǎn)、 疑難病例討論、跟蹤隨訪的情況，知曉 率 100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核

17、查隨機(jī)抽取一段時(shí)間 3次讀 片會(huì)到會(huì)人員簽到單，科室在崗人員到 會(huì)率80%。4. 18. 4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 4. 1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定 期檢測(cè)、放射安全管 理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué) 影像科通過環(huán)境評(píng) 估?！綜】1 有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4 .在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度） 1查看醫(yī)院提供的相關(guān)文件、制度、規(guī) 定與管理辦法；2查看醫(yī)院提供的

18、有關(guān) 監(jiān)測(cè)部門的環(huán)境評(píng)估報(bào)告；3查看科室提供的設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)報(bào)告。【現(xiàn)場(chǎng)核查1設(shè)備、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)合格標(biāo) 志；2放射廢物處理；3檢查室門口設(shè) 置的電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并1有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所 及時(shí)處理的完整資料。2有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3. 有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4. 有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5. 有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度） 1查看醫(yī)院提供的對(duì)檢測(cè)超標(biāo)設(shè)備或 場(chǎng)所的處理資料；2查看科室提供的放 射廢物處理登記本；3科室提供的落實(shí) 相關(guān)制度的管理辦法、考評(píng)方案?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查考核安全官理

19、員的工作日 志。醫(yī)學(xué)影像【A符合“B”，并有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查， 并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理?！静殚嗁Y料（時(shí)限為3個(gè)年度）1查看醫(yī)院提供的科室設(shè)立安全管理 員的文件；2查看科室提供的安全管理 員的常規(guī)安全檢查記錄；3查看科室提醫(yī)學(xué)影像供的提交給醫(yī)院的有關(guān)安全問題的報(bào) 告?！靖櫤藢?shí)科室至少提供1個(gè)案例， 說明科室加強(qiáng)日常安全檢查，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告，并得到 及時(shí)整改。通過不斷改進(jìn)安全管理，科 室近3年沒有發(fā)生一起傷人損物的安 全事故。4. 18. 4. 2有受檢者和工作人 員防護(hù)措施。【C】1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防

20、護(hù)需要。2有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防 護(hù)。3影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度）1查看科室提供的財(cái)產(chǎn)臺(tái)帳本，其中有 放射防護(hù)器材、個(gè)人防護(hù)用品、個(gè)人放 射劑量計(jì)等財(cái)產(chǎn)登記；2科室提供的每 年健康體檢報(bào)告。【現(xiàn)場(chǎng)核查1核查放射防護(hù)器材、個(gè) 人防護(hù)用品的質(zhì)量，完好率100%;2檢查上崗的每位工作人員都佩戴了 個(gè)人放射劑量計(jì)；3.現(xiàn)場(chǎng)檢查受檢患者，對(duì)患者敏感器官和組織米取了屏蔽 防護(hù)措施。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢 者進(jìn)行防護(hù)。2 .有對(duì)新員工進(jìn)行放射

21、防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培 訓(xùn)。3.有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、 登記工作。4 .有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！静殚嗁Y料（時(shí)限為2個(gè)年度） 查看科室提供的受檢人員檢查前告知 書、培訓(xùn)資料、劑量計(jì)登記本、年度個(gè)人放射劑量統(tǒng)計(jì)報(bào)告?！靖櫤藢?shí)科室至少提供1個(gè)案例， 說明定期對(duì)員工放射劑量檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn) 行了分析，針對(duì)超標(biāo)原因采取了改進(jìn)措 施。醫(yī)學(xué)影像【A】符合“E”，并1 .有員工疋期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3.無放射安全（不良）事件。【查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度） 查看科室提供的培訓(xùn)資料、防護(hù)檔案、

22、 個(gè)人健康檔案。【現(xiàn)場(chǎng)核查1核對(duì)放射安全防護(hù)培訓(xùn) 證書或資料；2現(xiàn)場(chǎng)察看放射人員放射 防護(hù)檔案與健康檔案；3向有關(guān)行政監(jiān) 督部門了解，未發(fā)生放射安全（不良） 事件。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 4. 3 制定放射安全事件 應(yīng)急預(yù)案并組織演 練?！綜】1. 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2. 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本 科室和本人職責(zé)?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看科室提供人的應(yīng)急預(yù)案、處置流程和規(guī)范、相關(guān)職責(zé)。醫(yī)學(xué)影像B符合“C” ，并對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。【現(xiàn)場(chǎng)核查核查本評(píng)審周期內(nèi)舉行的 應(yīng)急預(yù)案綜合演練的記錄、資料（錄像、

23、圖片）。醫(yī)學(xué)影像【A符合“B”，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。【查閱資料（時(shí)限為3個(gè)年度）查看科室提供的演練或安全事件的總 結(jié)分析?！靖櫤藢?shí)醫(yī)院職能部門與科室負(fù)責(zé) 人就演練或安全事件提出整改方案，并組織實(shí)施的情況進(jìn)行說明。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理 與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。醫(yī)學(xué)影像4. 18. 5. 1有科至質(zhì)里與女全 管理小組，能夠用質(zhì) 量管理工具，開展質(zhì) 量與安全管理，持續(xù) 改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】1有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)