心臟起搏器培訓(xùn)資料：?jiǎn)吻黄鸩鞯臅r(shí)間間期

1、 頻率與間期的換算頻率與間期的換算 北美起搏及心電生理學(xué)會(huì)的起搏器代碼北美起搏及心電生理學(xué)會(huì)的起搏器代碼 單腔方式的時(shí)間間期單腔方式的時(shí)間間期 單腔模式分析單腔模式分析 生理性起搏生理性起搏 頻率：頻率： 心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù) 單位是單位是 次次/ /分分 間期：間期： 兩個(gè)心電信號(hào)之間的時(shí)間間隔兩個(gè)心電信號(hào)之間的時(shí)間間隔 單位是單位是 毫秒毫秒 1 毫秒毫秒 = 1 / 1000 秒秒 頻率換算成間期（毫秒）：頻率換算成間期（毫秒）： 60,000/頻率（次頻率（次/分）分）= 間期（毫秒）間期（毫秒） 例如：例如：60,000/100 次次/分分= 600 毫秒毫秒 間

2、期換算成頻率（次間期換算成頻率（次/分）：分）： 60,000/間期（毫秒）間期（毫秒）= 頻率（次頻率（次/分）分） 例如：例如：60,000/500 毫秒毫秒 = 120 次次/分分 + 雙腔起搏器 Bradycardia Hyman 在在1932年設(shè)計(jì)制作了一臺(tái)年設(shè)計(jì)制作了一臺(tái) 由發(fā)條驅(qū)動(dòng)的電脈沖發(fā)生器由發(fā)條驅(qū)動(dòng)的電脈沖發(fā)生器 美敦力公司美敦力公司1968年年 出產(chǎn)的植入式起搏器出產(chǎn)的植入式起搏器 美敦力公司美敦力公司1957年年 研制的全球第一臺(tái)研制的全球第一臺(tái) 便攜式體外起搏器便攜式體外起搏器 采用電子管制做的體外起搏器采用電子管制做的體外起搏器 心率過(guò)慢心率過(guò)慢 26次次/分鐘分鐘

3、 心臟有長(zhǎng)心臟有長(zhǎng) 時(shí)間停搏時(shí)間停搏 植入起搏器植入起搏器 后的心律后的心律 起搏起搏 25:260264 A: 心房心房 VOO 心室起搏、無(wú)心房感知、無(wú)心室感知 VVI 心室起搏、心室感知抑制 VVT 心室起搏、心室感知觸發(fā)V脈沖 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答 AOO 心房起搏、無(wú)心房感知、無(wú)心室感知 AAI 心房起搏、心房感知抑制 AAT 心房起搏、心房感知觸發(fā)A脈沖 AAIR 心房起搏、心房感知抑制、頻率應(yīng)答 單腔起搏器單腔起搏器 模式模式 基本頻率基本頻率 靈敏度靈敏度 脈沖幅度脈沖幅度 脈沖寬度脈沖寬度 滯后滯后 反拗期反拗期 極性極性 雙腔起搏器雙腔起搏器 房室間期

4、 心房上限頻率 空白期 頻率與間期的換算頻率與間期的換算 北美起搏及心電生理學(xué)會(huì)的起搏器代碼北美起搏及心電生理學(xué)會(huì)的起搏器代碼 單腔方式的時(shí)間間期單腔方式的時(shí)間間期 單腔模式分析單腔模式分析 生理性起搏生理性起搏 低限頻率低限頻率 不應(yīng)期不應(yīng)期 空白期空白期 高限頻率高限頻率 低限頻率間期 心室起搏心室起搏 VVI / 60 規(guī)定起搏器起搏的最低頻率規(guī)定起搏器起搏的最低頻率 低限頻率間期 心室起搏心室起搏 VVI / 60 由起搏的或感知的事件開始的間期由起搏的或感知的事件開始的間期 用來(lái)防止心臟或非心臟事件引起的抑制用來(lái)防止心臟或非心臟事件引起的抑制 不應(yīng)期 感知到感知到T波波 起搏模式：A

5、AI，60 min-1 1000 ms1000 ms1000 ms 不應(yīng)期的作用不應(yīng)期的作用 可程控參數(shù)可程控參數(shù): 125-550 ms 125 低限頻率間期 心室起搏心室起搏 VVI / 60 不應(yīng)期的最開始部分不應(yīng)期的最開始部分 起搏器起搏器“看不見(jiàn)看不見(jiàn)”任何活動(dòng)任何活動(dòng) 用來(lái)防止過(guò)感知起搏刺激用來(lái)防止過(guò)感知起搏刺激 空白期 不應(yīng)期 低限頻率間期 心室起搏心室起搏 VVIR / 60 / 120 規(guī)定起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率）規(guī)定起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR、VVIR 模式）模式） 空白期 不應(yīng)期 上限傳感器 頻率間期 心室起搏心室起搏

6、心室感知心室起搏 低限頻率間期 - 60 ppm 可在感知自身搏動(dòng)后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下可在感知自身搏動(dòng)后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下 滯后頻率 - 50 ppm Basic rate 70 bpm time Patient rate Pacemaker rate VVI without hysteresis Basic rate 70 Hysteresis rate 50 bpm VVI with hysteresis time Patient rate Pacemaker rate 目地目地: 給自身心率讓路給自身心率讓路 節(jié)約能量節(jié)約能量 滯后開啟時(shí)，在自身心律快于滯后頻率之滯后

7、開啟時(shí)，在自身心律快于滯后頻率之 前將不釋放刺激脈沖，前將不釋放刺激脈沖， 僅當(dāng)自身心率降至僅當(dāng)自身心率降至 滯后頻率以下時(shí)才開始起搏滯后頻率以下時(shí)才開始起搏 當(dāng)滯后開啟時(shí)，自身感知事件觸發(fā)滯后頻當(dāng)滯后開啟時(shí)，自身感知事件觸發(fā)滯后頻 率，起搏事件觸發(fā)低限頻率。率，起搏事件觸發(fā)低限頻率。 連續(xù)的相對(duì)不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或連續(xù)的相對(duì)不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或 傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率起搏傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率起搏 LRLI SR SR SR SR 起搏模式：VVI，60 min-1 空白期 心室起搏心室起搏 低限頻率間期 VOO / 60 非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自身的活動(dòng)如何非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自

8、身的活動(dòng)如何 VV Lower Rate 低限頻率間期 心室起搏心室感知 空白期/不應(yīng)期 心室起搏 VVI / 60 起搏器受自身活動(dòng)的抑制起搏器受自身活動(dòng)的抑制 Base Rate VRV 適應(yīng)證：永久房顫伴高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯適應(yīng)證：永久房顫伴高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務(wù)人員所熟悉務(wù)人員所熟悉 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無(wú)頻率應(yīng)答功能發(fā)生率高，死亡率高，無(wú)頻率應(yīng)答功能 VVI -VVI -單腔右心室起搏單腔右心室起搏 心室起搏心室起搏

9、 不應(yīng)期/空白期 低限頻率 高限頻率間期 （最大傳感器頻率） VVIR / 60/120 以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏 以傳感器指定的頻率起搏以傳感器指定的頻率起搏 VVIRVVIR模式模式 VVIR-VVIR-頻率適應(yīng)型單腔右心室起搏頻率適應(yīng)型單腔右心室起搏 適應(yīng)證：伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫，伴有變時(shí)性功能不全適應(yīng)證：伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫，伴有變時(shí)性功能不全 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔一根電極起搏，運(yùn)動(dòng)時(shí)有頻優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔一根電極起搏，運(yùn)動(dòng)時(shí)有頻 率適應(yīng)功能。率適應(yīng)功能。 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充

10、血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高。發(fā)生率高，死亡率高。 空白期 心房起搏心房起搏 低限頻率間期 AOO / 60 非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自身的活動(dòng)如何非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自身的活動(dòng)如何 低限頻率間期 心房起搏心房感知 空白期/不應(yīng)期 心房起搏 AAI / 60 起搏器受自身活動(dòng)的抑制起搏器受自身活動(dòng)的抑制 SORINSORINSORIN BIOMEDICABIOMEDICABIOMEDICA 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔一根電極起搏，保持房室同優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔一根電極起搏，保持房室同 步和房室

11、活動(dòng)的正常順序步和房室活動(dòng)的正常順序 缺點(diǎn)：無(wú)頻率適應(yīng)功能，如病人在將來(lái)發(fā)生房缺點(diǎn)：無(wú)頻率適應(yīng)功能，如病人在將來(lái)發(fā)生房 室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù) AAI-單腔右心房起搏單腔右心房起搏 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 AAI AAIR DDD DDDR VVI VVIR “On the basis of the evidence indicating that ventricular pacing

12、 is associated with a higher incidence of AF in patients with sinus node dysfunction, a patient who has a history of AF and needs a pacemaker for bradycardia should receive a physiological pacemaker (dual chamber or atrial) rather than a single-chamber ventricular pacemaker. For patients who need a

13、dual-chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when AV conduction is intact by extending the AV delay, programming the device to a non atrial tracking mode such as DDIR, or implanting a device with an algorithm that minimizes ventric

14、ular pacing.” Knight B et al. Circulation 2005;111:240-243 病竇伴有房顫病史病竇伴有房顫病史 患者建議植入患者建議植入AAI 或或DDD起搏器，應(yīng)起搏器，應(yīng) 盡量減少心室起搏盡量減少心室起搏 低限頻率間期 心房起搏心房起搏 不應(yīng)期/空白期 上限頻率間期 （最大傳感器頻率） AAIR / 60 / 120 （無(wú)體力活動(dòng)）（無(wú)體力活動(dòng)） 基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激動(dòng)順序基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激動(dòng)順序 AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏頻率適應(yīng)型單腔心房起搏 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi)適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴

15、有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯，但變時(shí)性功能不全。傳導(dǎo)阻滯，但變時(shí)性功能不全。 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，保持房室同優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動(dòng)的正常順序，矯正變頻功步和房室活動(dòng)的正常順序，矯正變頻功 能不全。能不全。 缺點(diǎn)：靜息時(shí)無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，如傳感器參數(shù)缺點(diǎn)：靜息時(shí)無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導(dǎo)與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導(dǎo) 致房室阻滯。致房室阻滯。 三大要素三大要素 起搏綜合征起搏綜合征 房室順序房室順序 心室正常激動(dòng)順序心室正常激動(dòng)順序 頻率應(yīng)答頻率應(yīng)答 正常順序正常順序起搏順序起搏順序 癥狀：頸靜脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)、疲乏、頭

16、暈、眩暈、癥狀：頸靜脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈、 近似暈厥、低血壓、胸悶近似暈厥、低血壓、胸悶 機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動(dòng)脈血壓機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動(dòng)脈血壓 、周圍血管阻力周期性變化、周圍血管阻力周期性變化 病因：?jiǎn)适д７渴沂湛s順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑∫颍簡(jiǎn)适д７渴沂湛s順序，并伴有室房逆?zhèn)?研究結(jié)果結(jié)果 Rosenquist 1988 心房顫動(dòng)、充血性心衰發(fā)生率減少，與 VVI 相比，四年后的生存率改善 Santini 1990 心房顫動(dòng)少，平均五年后的生存率改善 Stangl 1990 與 VVI 相比心房顫動(dòng)少，五年后的生存率改善，房性心律失常受到

17、抑制 Zanini 1990 與 VVI 相比， 三年以上發(fā)病率（心房顫動(dòng)、充血性心衰、栓塞事件）減少 Higano et al.1990 輕度活動(dòng)(大部分患者的活動(dòng)量)時(shí)心指數(shù)改善 Gallik et al. 1994 增加左室充盈 Santini et al.1991 增加靜息時(shí)心臟輸出量30% Rosenqvist et al. 1991 降低肺部楔入壓，增加靜息時(shí)心臟輸出量 Sulke et al. 1992 增加靜息時(shí)心臟輸出量，特別是合并左室功能不全者，減少房室瓣的返流 ？ 心 排 血 量 隨 運(yùn) 動(dòng) 的 增 加 % 日?；顒?dòng)日?；顒?dòng) 頻率適應(yīng)性起搏頻率適應(yīng)性起搏 固定頻率起搏固定

18、頻率起搏 正常心率正常心率 150 100 50 0 睡眠睡眠 醒來(lái) 靜座靜座 走路走路 奔跑奔跑 休息休息 心率心率 (bpm) (bpm) 何時(shí)起搏 WHEN to pace Avoid unnecessary RV pacing 何處起搏 WHERE to pace If RV pacing needed, be mindful of pacing site for best activation 如何起搏 HOW to pace If RV pacing needed and LV dysfunction exists, ask “Would CRT be preferable?” Goal: Preserve Normal Cardiac Function CLINICAL EVIDENCE Potentially delay long-term progression of HF and AF PRODUCT Promote or mimic physiologic conduction DIAGNOSTICS Offer diagnostic tools to moni