無創(chuàng)呼吸機通氣的初始設(shè)置和適應(yīng)證

1、無創(chuàng)呼吸機通氣的初始設(shè)置和適應(yīng)證雙擊自動滾屏發(fā)布者：meiruibaifeng 時間：2010-1-13 20:19:16 閱讀：431次 【字體：大 中小】無創(chuàng)呼吸機通氣的初始設(shè)置和適應(yīng)證上海復(fù)旦大學中山醫(yī)院呼吸科朱蕾無創(chuàng)機械通氣的定義是指整個機械通氣過程無創(chuàng)，而并非機械本身。臨床常用的無創(chuàng)機械通氣是BiPAP通氣bi-level positive airway presure（雙水平氣道內(nèi)正壓通氣），實際上是壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP或是吸氣相氣道正壓（IPAP） +呼氣相氣道正壓（EPAP，每次潮式呼吸情況下根據(jù) 設(shè)定參數(shù)的呼吸機給予患者吸氣相和呼氣相不同的水平的氣道正

2、壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼吸相肺的有效氧合。BiPAP相對傳統(tǒng)呼吸機有著顯著的優(yōu)勢。一、BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)特點BiPAP呼吸機與傳統(tǒng)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)區(qū)別，1、高低壓關(guān)系：傳統(tǒng)呼吸機高壓隨低壓變化而變化，而BiPAP呼吸機則相互獨立設(shè)置。2、通氣壓：傳統(tǒng)呼吸機通氣壓力恒定，高低壓之間“水漲船高”，而BiPAP呼吸機則為實際設(shè)置之高低壓之差值。圖1、圖2分別為傳統(tǒng)與BiPAP呼吸機壓力與流量關(guān)系圖圖1傳統(tǒng)呼吸機壓力與流量關(guān)系圖由上圖可以看岀，隨著流量升高，壓力升高，但流量升至一定程度則壓力迅速下降，因為漏氣或呼吸不穩(wěn)定的情況，不能保證通氣量圖2壓力達14cm厘米水柱時，流量仍然穩(wěn)定。即使存在漏

3、氣或呼吸不穩(wěn)定，也能保持通氣量。即該呼吸 機具有漏氣補償和自主補償功能。當然漏氣補償或自主功能補償都有一定的限度，壓力及漏氣需控制在一定的范圍，不能過大，否則是不適當?shù)摹６?、BiPAP呼吸機面罩通氣程序準備工作：1、檢查呼吸機工作狀態(tài)，確保正常工作。2、檢查濾網(wǎng)，一般每 24 到 48 小時應(yīng)該檢查一次濾網(wǎng)，若太黑則應(yīng)予以清洗更換。 3、注意連接管道，避免漏氣。漏氣太多影響性能。4、每工作 4000-6000 小時應(yīng)該保養(yǎng)一次。調(diào)整呼吸機：調(diào)整呼吸機步驟需脫離患者操作，待調(diào)整得當后再施行于患者。調(diào)整呼吸機時要注意以下幾點：1、由于絕大部分患者自主呼吸能力較強，通常將通氣鍵設(shè)置于S（ PSV模式

4、）或ST（PSV+PC模式）上。2、ePAP或iPP模式通常設(shè)置最低，ePAP（低壓）一般2-4厘米水柱，iPAP（高壓）置于8-10厘米水柱。3、iPAP-ePAP4 厘米水柱。呼吸機連接：呼吸機調(diào)節(jié)完畢后，需按順序進行以下連接：1、調(diào)整流量，一般設(shè)置為 5L/MIN，這樣能夠迅速改善低氧血癥。 2、將面罩與患者臉部結(jié)合、固定，使患者能夠呼吸自如為止。3、最后連接呼吸機。中間出現(xiàn)如咳嗽、食藥等情況，斷開步驟也需注意順序，即先斷開呼吸機再拿開面罩，減輕患者不適。三、呼吸機的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)最終目的是使患者呼吸形式達到生理狀態(tài)，一般在三十分鐘內(nèi)完成，達到近似呼吸生理狀 態(tài)。調(diào)節(jié)內(nèi)容：呼吸機的調(diào)

5、節(jié)分為氧流量調(diào)節(jié)和壓力調(diào)節(jié)。1、壓力調(diào)節(jié)：首先為吸氣壓力，即iPAP, 一般調(diào)節(jié)幅度是2-3mmH2O/5-6min,之所以為每隔5-6分鐘，系調(diào)節(jié)后5-6分鐘即可確定有無可能達到穩(wěn)定狀態(tài)或是否需 要再調(diào)整，再等待無益。待操作熟練后，該時間段亦可縮短。而呼氣壓力，即ePAP的調(diào)節(jié)，則視疾病而異。2、流量調(diào)節(jié)：即氧濃度和氧分壓調(diào)節(jié)、理想目的是血氧濃度達90滅氧分壓大于60mmHg若需要達到更高目標， 如期望氧分壓大于 60mmH、g 通氣量過大或通氣阻力過大時，則應(yīng)及時行人工氣道的建立或使用大型面罩呼吸機。呼吸機的調(diào)節(jié)也越來越復(fù)雜化，新概念層出不窮，如吸氣協(xié)迫與呼氣協(xié)迫等，吸氣協(xié)迫應(yīng)用較多，吸氣

6、協(xié) 迫使流量減慢，避免傳統(tǒng)模式在神經(jīng)肌肉疾病中的應(yīng)用的缺點，但強調(diào)吸氣協(xié)迫時間不宜過長，一般 0.2-0.3S 即可，過長使流量顯著下降，人機配合性下降。呼氣性協(xié)迫則相對應(yīng)用較少，除非出現(xiàn)睡眠呼吸 暫停綜合征。參數(shù)設(shè)置：無創(chuàng)機械通氣的設(shè)置需注意以下幾點： 1、高壓不宜過高，一般選擇 25毫米汞柱，很少高于 30毫米汞柱，2、低壓設(shè)置時，尤其 COPD患者，應(yīng)選外源性 PEEP對抗，壓力大約是內(nèi)源性的 50-85%，或46mmHg 3、 潮氣量一般不需調(diào)整。尤其是呼吸衰竭急性發(fā)作時，選用低壓力或小潮氣量方式治療，最終使患者呼吸深 慢，病情改善。時間調(diào)節(jié)：呼吸機的作用在于緩解呼吸肌疲勞、改善通氣，

7、在實際應(yīng)用中通氣時間的掌握上要注意以下幾點：1、初始時通氣時間不宜過短，或者上下午各通氣一段時間等，都是無助于呼吸肌疲勞緩解的。2、剛開始通氣時應(yīng)該越長越好。 3、三五天以后，患者通氣明顯改善，逐步縮短通氣時間、降低通氣壓力。低壓力或小潮氣量治療的問題一直困擾著醫(yī)務(wù)工作人員，下面闡述小潮氣量的治療作用機制：一般而言，依二氧化碳分壓高低將高碳酸血癥劃分為低中重三度，分別為60mmHg 80mmHg依據(jù)二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系， 可知在二氧化碳分壓較高時， 增加低潮氣量即可極大降低二氧化碳壓力， 達到慢性患者可代償?shù)哪芰Γ琍H值常?？稍?.3以上，安全耐受。在病例的選擇上，如為早期使用無創(chuàng)呼

8、吸機，應(yīng)選擇重癥患者，其二氧化碳分壓高且呼吸肌疲勞明顯，使用無創(chuàng)通氣效果明顯。鼻罩與面罩的選擇：相對鼻罩而言， 面罩具有以下優(yōu)點： 1、選用鼻罩使患者強制閉嘴，使通氣阻力上升，造人機配合不良。 2、 面罩通氣時亦不強制使患者閉嘴， 但適當?shù)恼{(diào)節(jié)會使患者舒適， 自然閉嘴。 所以在院內(nèi)病房一般選用面罩， 而在家庭為使用方面，鼻罩應(yīng)用較多。應(yīng)用設(shè)置注意事項：為了使 BiPAP 在實際應(yīng)用中能夠更好的實現(xiàn)病情改善，實際調(diào)節(jié)過程中還應(yīng)該注意以下兩點。1、頑固性低氧血癥：低氧血癥的出現(xiàn)除了與疾病有關(guān)外，有時也與我們的治療不當有關(guān)系，常見的如氧 分壓過低、管道脫落等原因，另外還有兩點存在于設(shè)置本身的是，第一

9、，漏氣過多。而漏氣補償功能并不 能完全保證不會發(fā)生低氧血癥，漏氣越多所失氧氣也越多，造成低氧血癥。第二，ePAP/iPAP 太高。壓力太高，導致漏氣加重，同樣也會造成低氧血癥。所以在實際應(yīng)用中，患者自覺最舒服時的壓力才是最適當 的壓力。2、二氧化碳分壓不下降：同上述一樣，既與疾病本身有關(guān)，也與治療相關(guān)，常見有壓力差太低、漏氣太 多等情況發(fā)生。另外容易忽視的是氧流量過高，如COPD患者，強調(diào)低流量吸氧，并不強調(diào)要很高氧飽和度，此時高氧流量情況下會造成二氧化碳分壓上升，需要高通氣壓力改變這一癥狀。四、無創(chuàng)機械通氣臨床應(yīng)用COPD：無創(chuàng)機械通氣技術(shù)用于 COPD領(lǐng)域已比較成熟。一般用于輕中度患者，對

10、于緩解呼吸肌的疲勞，改善通氣 功能和換氣功能有比較大的幫助，而在重癥COPD患者則建議只在有足夠護理強度的情況下使用，并且嚴密觀察二到三小時，如改善，則繼續(xù)使用，如沒有明顯改善，則及早行人工氣道建立。哮喘：一般而言，因哮喘患者配合問題，絕大部分哮喘患者需要行人工氣道建立機械通氣。而無創(chuàng)通氣在哮喘治 療中的價值體現(xiàn)在， 1、轉(zhuǎn)運和急救過程，轉(zhuǎn)運及急救過程是哮喘死亡的高發(fā)階段，在該時間段有效及時 建立面罩通氣，使患者度過最難關(guān)。2、若遇速發(fā)型哮喘反應(yīng)，經(jīng)過藥物治療，患者很快緩解，避免了氣管插管。 3、即使需要插管，經(jīng)過面罩通氣后行氣管切開更加安全。急性肺損傷及 ARDS：ARDS病人的急性發(fā)作需要

11、建立人工氣道，但有一部分患者可以考慮使用面罩通氣，即由非感染因素誘發(fā)的急性發(fā)作的情況，如骨折、羊水栓塞、創(chuàng)傷、另外感染部分中的病毒感染等可以考慮面罩通氣，可以獲得 較快緩解。而大部分的感染誘發(fā)急性發(fā)作時仍需人工氣道。間質(zhì)纖維化、重癥間質(zhì)性肺炎：而肺間質(zhì)纖維化病理損害與肺損傷類似，但相對更能接受無創(chuàng)通氣，所以大部分該類患者應(yīng)該選擇無創(chuàng)通 氣。需要注意的是，該類患者以低氧血癥為主，無創(chuàng)通氣時壓力不宜過高，否則會造成吸入性氧濃度的下 降，不利于低氧血癥改善。重癥間質(zhì)性肺炎情況類似，一般是由病素或非典型病原體感染而致，常規(guī)治療選用相應(yīng)抗病毒等藥物，但更重要的是及時行激素和無創(chuàng)通氣治療，實際證明SARS

12、及禽流感患者早期行無創(chuàng)通氣或許可以避免有創(chuàng)通氣。一般手術(shù)患者：無創(chuàng)通氣對于一般手術(shù)患者，價值體現(xiàn)于兩個方面：1、術(shù)前高危病人，如肥胖、高齡等病人的應(yīng)用可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 2、術(shù)后及早應(yīng)用， 一般三到五天， 越過術(shù)后呼吸功能抑制的最高峰 （48-72 小時）后， 開始考慮撤機。手術(shù)并發(fā)癥、器官移植：手術(shù)后的常見并發(fā)癥有呼吸衰竭、急性肺水腫、呼吸道引流不暢、肺部感染、ARDS哮喘發(fā)作、脂肪栓塞、肺栓塞等，除少數(shù)需行氣管插管外，大部分可通過無創(chuàng)通氣得到緩解。而器官移植術(shù)后的患者，發(fā)生肺水腫的機率更大，而其免疫力更低，有創(chuàng)通氣易并發(fā)感染，故而更加適合 無創(chuàng)通氣。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：系無創(chuàng)通氣

13、的最佳適應(yīng)征，也是其應(yīng)用于臨床的最早疾病種類，輕癥患者可以選擇CPAP，重癥患者選擇E iPAP模式，除無創(chuàng)通氣外，患者還需要注意減肥、戒煙等相關(guān)配合措施。中樞性低通氣、神經(jīng)肌肉疾?。褐袠行缘屯庖彩菢O佳的無創(chuàng)通氣適應(yīng)征，除此之外，也要動員患者加強鍛煉，加強中樞神經(jīng)的興奮性。神經(jīng)肌肉患者， 常并發(fā)咳嗽、感染、 腦血管意外等并發(fā)癥，一般情況下， 如伴有腦血管意外、咳痰不暢等， 則首選有創(chuàng)通氣，而無該類并發(fā)癥、神志清醒的前提下，則應(yīng)提倡無創(chuàng)通氣。心源性肺水腫的機械通氣治療：伴隨著醫(yī)學的進步與發(fā)展，人們對心源性肺水腫的認識也進一步加深，原先認為的機械通氣對心功能抑制 的觀點得到糾正，實際上，適當?shù)臋C

14、械通氣對心功能有益無害。病理生理：心源性肺水腫的病理生理：一、影響氣體交換導致低氧血癥。二、刺激呼吸中樞，使呼吸興奮增強胸腔負壓明顯增大 加重肺水腫和低氧血癥+后負荷增加 +循環(huán)不穩(wěn)定。后負荷定義：后負荷與前負荷、心功能三者常被認為是機械通氣和藥物作用對心臟的影響點，傳統(tǒng)觀點認 為后負荷即是血壓，在正常生理狀態(tài)下，該觀點成立，而當一些病理情況下時，該觀點則需要更加嚴謹?shù)?認識。即：一、正常情況下后負荷 =血壓。二、胸腔負壓顯著增大時，則應(yīng)該更嚴謹?shù)卣J為，后負荷=血壓胸腔負壓，也可稱之為跨壁壓。三、從該公式可以看出，若胸腔負壓增加，則后負荷顯著增加。機械通氣作用：1、通過機械通氣改善低氧血癥。

15、2、通機械通氣在心源性肺水腫中的治療作用主要體現(xiàn)在以下二個方面：過抑制呼吸 降低胸腔負壓 胸腔負壓下降 心輸出量增加 依上述原理， 機械通氣在調(diào)節(jié)適當?shù)那闆r下， 可以使心輸出量增加， 故而亦可用于低血壓患者， 加強循環(huán) 另外，因為心輸出量的增加，使舒張期充盈量下降，從而使舒張期心肌供血得到改善和加強。慢性心功能不全：慢性心功能不全患者一般合并有前負荷及后負荷雙重增高，并且常中樞或阻塞性呼吸紊亂，應(yīng)用機械通氣 時壓力應(yīng)適當上調(diào)，一則抑制前負荷過度回落，改善心功能。二則同時改善伴發(fā)呼吸紊亂癥狀。五、應(yīng)用范圍家庭應(yīng)用：無創(chuàng)通氣也可應(yīng)用于家庭治療，尤其是COPD患者，日常治療主要為吸氧與無創(chuàng)通氣，故家庭無創(chuàng)通氣的應(yīng)用能極大方便患者的治療。另外，急性肺損傷、心功能損害、神經(jīng)肌肉疾患等都可以應(yīng)用無 創(chuàng)通氣。病房治療： 從九一年到現(xiàn)今， 無創(chuàng)機械通氣的發(fā)展飛速給臨床治療帶來了極大的幫助， 但同時