上消化道出血病人的護理查房

1、上消化道出血病人的 護理查房 查房目的 1.了解熟悉上消化道出血相關內(nèi)容 2.掌握上消化道出血的護理問題及措施 病史匯報 40床床 男男 76歲歲,因因“反復上腹痛反復上腹痛20天天,加重伴解黑加重伴解黑 便、頭暈、咳嗽便、頭暈、咳嗽6天入院。天入院?！比朐呵叭朐呵?0天，于受涼天，于受涼 后，開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈興奮性脹痛或隱后，開始出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈興奮性脹痛或隱 痛，無發(fā)射至雙側腰部疼痛痛，無發(fā)射至雙側腰部疼痛,無惡心無惡心,嘔吐嘔吐,無腹瀉，無腹瀉， 黑便，無畏寒。入院前黑便，無畏寒。入院前6天，上述癥狀加重，伴解黑天，上述癥狀加重，伴解黑 便，次數(shù)及量不詳，伴頭暈全身乏力，

2、納差，出汗，便，次數(shù)及量不詳，伴頭暈全身乏力，納差，出汗， 心慌，咳嗽等不適。患者于心慌，咳嗽等不適。患者于605社區(qū)醫(yī)院住院治療，社區(qū)醫(yī)院住院治療， 經(jīng)查經(jīng)查“血色素血色素56g/l”,診斷診斷“消化道出血消化道出血”。經(jīng)予。經(jīng)予 “奧美拉唑奧美拉唑”、止血敏，替硝唑等藥物治療后無明、止血敏，替硝唑等藥物治療后無明 顯緩解。今日隧來我院顯緩解。今日隧來我院治療。治療。 體格檢查 t:37.4 p:92次/分 r:20次/分 bp:101/50mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，無異常氣味聞發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，無異常氣味聞 及，推入病房，自主體位，查體合作。舌

3、質(zhì)淡，苔淡白微膩，及，推入病房，自主體位，查體合作。舌質(zhì)淡，苔淡白微膩， 脈細弱，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜未見黃染瘀斑，頭顱五脈細弱，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜未見黃染瘀斑，頭顱五 官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結膜無蒼官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，瞼結膜無蒼 白耳鼻無膿性分泌物，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞及少許白耳鼻無膿性分泌物，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，聞及少許 濕羅音，全腹劍突下壓痛，無反跳痛，及肌緊張。濕羅音，全腹劍突下壓痛，無反跳痛，及肌緊張。 輔助檢查 wbc:4.18109/l 血紅蛋白：48g/l hct:15.4% 血淀粉酶：51u/l 腎功，電解質(zhì)正常

4、 初步診斷 中醫(yī)診斷：黑便 脾胃虛弱 西醫(yī)診斷 ：1.消化道出血 重度貧血 失血性休克 2.肺部感染 處理措施 1.脾胃科護理 2.一級護理 3.病危 4.留陪醫(yī) 5.予暫禁食，泮托拉唑抑酸，保護胃粘膜，卡絡黃 納，氨 甲環(huán)酸，云南白藥止血，生脈益氣扶正，左氧沙星抗感染及 對癥支持治療。 護理問題 p1體液不足 與消化道出血有關 p2活動無耐力 與低于機體需要量及消化道出血有關 p3恐懼 與環(huán)境陌生擔心疾病后果有關 p4知識缺乏 缺乏本病相關知識 p5潛在并發(fā)癥 失血性休克肺部感染 p6自理能力受限 與安置心電監(jiān)護有關 p7睡眠形態(tài)紊亂 與擔心疾病愈后有關 護理措施及評估 p1體液不足與消化道

5、出血有關 i1: 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。 i2：密切監(jiān)測生命體征。 i3：準確記錄出入量及嘔血量、黑便量 i4：嚴密觀察病人神志，皮膚，甲床顏色， 眼瞼顏色 o1：病人生命體征正常，無水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡， 未見嘔血和黑便。 p2:活動無耐力與低于機體需要量及消化 道出血有關 i1：臥床休息，保證充足的睡眠與休息。臥床休息，保證充足的睡眠與休息。 i2：協(xié)助病人進行基本的日常活動。協(xié)助病人進行基本的日?；顒?。 i3：提供安靜舒適的環(huán)境。提供安靜舒適的環(huán)境。 i4：遵醫(yī)囑給予靜脈補充能量。遵醫(yī)囑給予靜脈補充能量。 i5：癥狀緩解后可進食清淡的流質(zhì)癥狀緩解后可進食清淡的流質(zhì)飲食。

6、飲食。 o1:活動耐力基本恢復正常?；顒幽土净謴驼?。 p3恐懼與環(huán)境陌生擔心疾病后果有關 i1：主動與病人交流，減輕不良主動與病人交流，減輕不良情緒情緒。 i2：鼓勵病人正確的對待疾病，積極配合治療。鼓勵病人正確的對待疾病，積極配合治療。 i3：提供舒適安靜的病室環(huán)境，指導病人放松心情提供舒適安靜的病室環(huán)境，指導病人放松心情 i4：向病人講解本病發(fā)生的原因及預后效果，增強治向病人講解本病發(fā)生的原因及預后效果，增強治 療信息療信息 i5：加強家屬的支持關心，盡量滿足需求加強家屬的支持關心，盡量滿足需求增強信心增強信心 o1：病人情緒穩(wěn)定積極配合治療病人情緒穩(wěn)定積極配合治療。 p4知識缺乏缺

7、乏本病相關知識 i1：向病人及家屬講解本病發(fā)生的原因及預后效果：向病人及家屬講解本病發(fā)生的原因及預后效果 i2：加強與病人溝通，積極正面的引導病人：加強與病人溝通，積極正面的引導病人 i3：向病人講解藥物作用療效注意：向病人講解藥物作用療效注意觀察不良反應觀察不良反應 o1：病人及家屬對本病有一定的了解：病人及家屬對本病有一定的了解 p5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥失血性休克失血性休克肺部感染肺部感染 i1：安置心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征：安置心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征 i2：嚴密觀察病人皮膚、甲床色澤眼瞼是否蒼白。：嚴密觀察病人皮膚、甲床色澤眼瞼是否蒼白。 i3：根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑，補充液體

8、和：根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑，補充液體和 電解質(zhì)，電解質(zhì)，糾正酸糾正酸 堿平衡失調(diào)堿平衡失調(diào) i4: 遵遵醫(yī)囑給予止血藥醫(yī)囑給予止血藥 i5：遵醫(yī)囑給予靜脈輸血治療：遵醫(yī)囑給予靜脈輸血治療 i6：密切觀察病人周圍循環(huán)：密切觀察病人周圍循環(huán) i7：保持病室：保持病室舒適環(huán)境舒適環(huán)境 o1:病人生命體征穩(wěn)定未發(fā)生失血性休克及肺部感染病人生命體征穩(wěn)定未發(fā)生失血性休克及肺部感染 p6自理能力受限與安置心電監(jiān)護有關 i1：急性期臥床休息，病情緩解后可在室內(nèi)適當活動急性期臥床休息，病情緩解后可在室內(nèi)適當活動 i2：病情緩解后可撤除心電監(jiān)護病情緩解后可撤除心電監(jiān)護 i3：對病人肢體進行適當按摩，對病人肢體進行適當

9、按摩，促進血液循環(huán)促進血液循環(huán) o1：病人可在室內(nèi)進行適當活動病人可在室內(nèi)進行適當活動 p7睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂與擔心疾病愈后有關與擔心疾病愈后有關 i1： ：保持室內(nèi)溫、濕度適宜，床單元整潔 保持室內(nèi)溫、濕度適宜，床單元整潔 。 i2：醫(yī)護人員在操作是做到：醫(yī)護人員在操作是做到“四輕四輕”。 i3：協(xié)助病人取舒適體位，讓患者得到充分休息。：協(xié)助病人取舒適體位，讓患者得到充分休息。 i4：向病人及家屬講解本病的預后，增強治療信心。：向病人及家屬講解本病的預后，增強治療信心。 i5：可給病人提供輕音樂舒緩其心情。：可給病人提供輕音樂舒緩其心情。 o1：病人得到充分休息：病人得到充分休息 （一

10、）一般臨床表現(xiàn)一）一般臨床表現(xiàn) 消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部 位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況 有有聯(lián)系。聯(lián)系。 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以 大便潛血陽性表現(xiàn)，出血速度快而出血量又多，嘔血的大便潛血陽性表現(xiàn)，出血速度快而出血量又多，嘔血的 顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內(nèi)儲留時間較久，因顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內(nèi)儲留時間較久，因 經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。上消化道大經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而

11、呈咖啡色。上消化道大 量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭昏、心悸、惡量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭昏、心悸、惡 心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注 不足而呈灰白、不足而呈灰白、濕冷。濕冷。 一、上消化道出血的臨床表現(xiàn)：一、上消化道出血的臨床表現(xiàn)： 大量出血后，多數(shù)病人在大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)病的原小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)病的原 因可能由于血容量減少、貧血、周圍循因可能由于血容量減少、貧血、周圍循 環(huán)衰竭，血分解蛋環(huán)衰竭，血分解蛋 白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。此外上消白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)

12、中樞的功能障礙。此外上消 化出血患者可出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。一般在出血的情化出血患者可出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。一般在出血的情 況下，氮質(zhì)血癥可持續(xù)況下，氮質(zhì)血癥可持續(xù)34天以上。天以上。 二、如何評估出血量二、如何評估出血量 一、一般狀況失血量少，在一、一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度以下，血容量輕度 減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得內(nèi)即得 改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、 口干等癥狀時，表示急性失血在口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；

13、如果有暈厥、以上；如果有暈厥、 四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少 在在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、 無尿，此時急性失血已達無尿，此時急性失血已達2000ml以上。以上。 二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急二、脈搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急 性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是 心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇 內(nèi)的儲血進入循環(huán)，增

14、加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循內(nèi)的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循 環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由 于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量 時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈 搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100120次次 以上，失血估計為以上，失血估計為8001600ml；脈搏細微，甚至捫；脈搏細微，甚至捫 不清時，失血已達不清時，失血已達1600ml以上。有些病人出血后，

15、在以上。有些病人出血后，在 平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥 位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血 量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又 正常，則可以排除有過大出血。正常，則可以排除有過大出血。 三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血三、血壓血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血 量的可靠指標。當急性失血量的可靠指標。當急性失血800ml以上時（占總血以上時（占總血 量的量的20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。 盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切 觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血8001600ml時時 （占總血量的（占總血量的20%40%），收縮壓可降至），收縮壓可降至9.33 10.67kpa（7080mmhg），脈壓小。急性失血），脈壓小。急性失血 1600ml以上時（占總血量的以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至），收縮壓可降至 6.679.33kpa（5070mmhg），更嚴重的出血，），更嚴重的出血