圍產(chǎn)期心肌病專題培訓(xùn)

1、荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 患者33歲，因孕39+6周 ，見紅1+小時(shí)，不規(guī)則 腹痛1小時(shí)于2014年3月19日下午5時(shí)入院。未定 期產(chǎn)檢，既往無心臟病史。 入院查體：體溫：36.5，脈搏：104次/分，呼 吸：20次/分，血壓：126/90mmhg。神志清楚， 全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心律 齊未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音增粗。腹隆起， 無壓痛及反跳痛，可捫及宮縮，肝脾肋下未觸及， murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫+， 余無異常。產(chǎn)科檢查：宮高:36cm，腹圍：98cm， 胎心132bpm，先露：頭，半定。 入院時(shí)血常規(guī)示血紅蛋白92.2g/l，紅細(xì)胞

2、壓積 28.7%,余大致正常。尿常規(guī)示隱血1+，尿蛋白2+， 余大致正常。肝功能示白蛋白22.2g/l，總蛋白 50.4g/l。 入院后血壓有逐漸升高趨勢，晚11時(shí)最高 170/100mmhg，給予硫酸鎂解痙治療，用藥半小時(shí)， 患者出現(xiàn)煩躁，胸悶，不能平臥，停用硫酸鎂， 給予拜新同降壓及鎮(zhèn)靜治療，患者仍不能入睡，3 月20日上午8時(shí)查房后決定立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。患者 麻醉時(shí)開始出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘等不適，漸加 重不能平臥，需端坐呼吸，干咳無痰。查體：bp： 180/120mmhg，spo2：72%，給氧后85%,p:140次/ 分，雙肺可聞及明顯濕啰音，胎心率145次/分， 律齊。 立即給予強(qiáng)心、

3、利尿處理，在腰硬聯(lián)合麻下行剖 宮產(chǎn)術(shù)，娩一活女嬰，術(shù)中患者血壓波動在 66/48-170/98mmhg左右，給氧狀態(tài)下血氧飽和度 維持在82-95%，術(shù)中出血約400ml，補(bǔ)液1000ml， 導(dǎo)尿300毫升，色清亮。術(shù)后轉(zhuǎn)icu 術(shù)后患者較煩躁，呼吸急促，口腔內(nèi)大量 粉紅色泡沫痰，氧飽和度40-85%，查體： 體溫：36.7，脈搏：150次/分，呼吸： 33次/分，血壓：180/99mmhg。全身皮膚 無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心律齊 未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音增粗，可 聞及廣泛濕性羅音。 3月20日血常規(guī)：wbc 21.79*109/l n% 85.1% hb 94.0g/l 。肝功：

4、alb 19.2g/l， 前白蛋白79.9mg/l，總蛋白 45.5g/l。 心肌 酶譜 肌鈣蛋白 0.12ug/l 肌紅蛋白 142.2ug/l。心臟彩超示：左房左室相對增 大（la 3.5cm，lv 5.0cm）ef 40%,左心 增大伴二尖瓣輕中度反流。三尖瓣輕度反 流，左心功能減低。胸片示：雙肺感染。 心電圖示：竇性心動過速，t波異常。3月 21日pct 2.63ng/ml。 入住icu后予以氣管插管，機(jī)械通氣（呼吸機(jī)條 件simv參數(shù) 10cmh2o，peep 20cmh2o,ps15cmh2o，氧濃度100%），抗感 染（萘芙西林+甲硝唑），強(qiáng)心，利尿，維持水電 解質(zhì)平衡。患者發(fā)熱

5、38.8，3月22日改頭孢地嗪， 共4天，3月24日呼吸機(jī)條件下降simv（參數(shù) ps 13cmh2o pc 15cmh2o，peep 12cmh2o,氧濃 度40%），3月24日夜間體溫最高40.6，心衰肺 水腫發(fā)作，嗆咳明顯?？股?fù)Q用泰能共9天，并 加用激素。3月26日加用阿奇霉素，共5天。 3月26日全院會診考慮診斷：“1.妊娠期高 血壓綜合征 重度子癇前期 2.圍產(chǎn)期心肌病 急性左心衰竭 3.妊娠期糖尿病 4. 低蛋白血 癥 5.剖宮產(chǎn)術(shù)后 胎盤植入” ，調(diào)整治療方 案，給予強(qiáng)心利尿，加用萬爽力營養(yǎng)心肌 治療。3月27日肺炎9項(xiàng)有陽性結(jié)果，加用 抗病毒達(dá)菲。4月3日降階梯治療，換用哌

6、 拉西林他唑巴坦。 4月10生命體征平穩(wěn)，拔除氣管插管。 轉(zhuǎn)入心內(nèi)科給予擴(kuò)管、抗血小板、改善循環(huán)、 調(diào)脂、消炎補(bǔ)液、利尿、營養(yǎng)心肌等對癥治療。 治療17天，病情基本控制出院。 出院情況：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞 及明顯干濕性羅音，hr:96bpm，律齊，心音可， 胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜 音。肺功能檢測示重度限制性肺通氣功能障礙。 患者表現(xiàn)出來的煩躁，胸悶，不能平臥、心慌、 氣急等不適實(shí)際上是心衰的早期表現(xiàn)，患者在32 周心臟負(fù)荷很高的時(shí)候沒有出現(xiàn)明顯的心衰表現(xiàn)， 而是在39周分娩前后出現(xiàn)，應(yīng)該不是心臟基礎(chǔ)疾 病引起的，而主要考慮是由妊娠所引起。 其常見的原因有：妊

7、娠期高血壓性心臟病，圍產(chǎn) 期心肌病，醫(yī)源性心衰。 患者入院時(shí)沒有明顯的血壓升高，而心衰 的誘發(fā)因素是補(bǔ)液過多，當(dāng)然硫酸鎂也可 引起或加重肺水腫，但這類心衰主要表現(xiàn) 為心臟舒張功能不全。往往不伴有心臟擴(kuò) 大，而該患者有心衰癥狀，心衰不易控制， 心臟無明顯瓣膜疾病，心臟大小處于正常 上限，肌鈣蛋白0.12/l。應(yīng)符合圍產(chǎn)期心 肌病心衰。 患者血壓升高，水腫、貧血、低蛋白血癥。 化驗(yàn)結(jié)果支持存在營養(yǎng)不良因素，發(fā)病在 圍產(chǎn)期，故圍產(chǎn)期心肌病心衰的診斷是確 切的。 1.高血壓性心臟病 圍產(chǎn)期心肌病患者血壓一般都正常，即使 有高血壓也是短暫的，隨著病情好轉(zhuǎn)血壓 可下降正常。 2.妊高癥性心臟病心衰： 臨床

8、表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫。 機(jī)制：當(dāng)血壓顯著升高時(shí)，冠狀動脈痙攣 致心肌缺血甚至灶性壞死而誘發(fā)心功能不 全。 特點(diǎn)：心臟無顯著擴(kuò)大，無嚴(yán)重心律失常 常并發(fā)腎臟損害 妊高癥心衰患者預(yù)后較好 妊高癥嚴(yán)重時(shí)雖可發(fā)生心衰，有顯著的高 血壓、蛋白尿，但心臟卻無顯著擴(kuò)大，也 無嚴(yán)重心律失常。 圍產(chǎn)期心肌病雖無或有較輕的高血壓和蛋 白尿，但有心臟顯著增大或嚴(yán)重心律失常。 有時(shí)在妊高癥的基礎(chǔ)上，發(fā)生圍產(chǎn)期心肌 病，或第一次妊娠時(shí)發(fā)生妊高癥，并遺有 蛋白尿，高血壓，而再次妊娠時(shí)，圍 產(chǎn)期 心肌病二者需鑒別。 圍產(chǎn)期心肌病在病史上應(yīng)該是，這次或上 次孕24周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、子癇， 這次或下次在圍產(chǎn)期又出

9、現(xiàn)心衰、心臟擴(kuò) 大，或嚴(yán)重的心律失常。 治療上采取綜合方法，以去除 誘因，強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張糾正 心衰，強(qiáng)心利尿因人而異 一、心衰前期的治療 此期僅有心電圖或超聲心動圖呈左室擴(kuò)大 或臨床上有輕度心臟擴(kuò)大，但無明確的心 衰征象。此期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ) 充維生素及改善心肌藥物，如能量合劑， coa、atp、肌苷、環(huán)化腺苷酸。 二、心衰的治療 1.休息：3m6m 臥床休息 適當(dāng)被動性或主動性活動肢體 2.對癥治療： 增加營養(yǎng) 補(bǔ)充維生素 糾正貧血 3.抗心衰治療 a.強(qiáng)心：對洋地黃制劑敏感，避免低鉀 洋地黃縮短孕期、分娩期 非洋地黃類正性肌力藥 b.利尿：下垂性水腫慎用 間斷應(yīng)用，避免低血容量 檢測電解質(zhì) c.擴(kuò)血管： 硝普鈉，硝酸酯 減少子宮和胎盤血流灌注，分娩前應(yīng)慎用 acei孕期及病后1月內(nèi)禁用 d.鈣離子阻滯劑：影響產(chǎn)程，臨產(chǎn)前禁用 e. 阻滯劑：孕期慎用，致低出生體重兒 心功能穩(wěn)定，小劑量起 4.抗凝治療： 肝素：分娩前4小時(shí)停用肝素 分娩后612小時(shí)繼續(xù)使用 華法令：產(chǎn)前禁用，產(chǎn)后可用 5.抗心律失常治療 6.免疫抑制治療：皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤 免疫球蛋白 7.心室輔助裝置 8.心臟移植 9.雙心室起搏 10.干細(xì)胞治療 三、產(chǎn)科處理 1.心衰前期，孕周小于34周，有期待機(jī)會盡 量糾正不良因素，絕對臥床，加強(qiáng)營養(yǎng)， 限制液體量，一旦檢查證實(shí)心