醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作流程住院普通患者制定診治方案工作流程1、普通患者入院后，接診醫(yī)師認(rèn)真詢問(wèn)病史，詳細(xì)檢查后，按 入院初步診斷制定相應(yīng)的診治方案， 如果接診醫(yī)師對(duì)入院初步診斷不 能做出判斷，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告， 由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)制定診治方案， 入院后 8 小時(shí)內(nèi)接診醫(yī)師完成首次病程記錄，入院后 24 小時(shí)內(nèi)主管 醫(yī)師完成住院志。2、入院后 24 小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱(chēng)以上醫(yī)師察看病人， 確 定診斷，制定治療方案，主管醫(yī)師如實(shí)記錄查房紀(jì)錄。對(duì)需要手術(shù)的 病人及時(shí)報(bào)告科主任，由科主任（或科主任委托人）統(tǒng)一安排。3、患者入院后 3天（急診入院的患者 2 天內(nèi)）內(nèi)必須有科主任 或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師察

2、看病人，進(jìn)一步確認(rèn)完善診治方案。4、對(duì)規(guī)定必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)病種，必須由科主任（或科 主任委托術(shù)者）主持討論， 按討論確定的方案實(shí)施治療，認(rèn)真記錄好 病程記錄。住院疑難患者制定診治方案工作流程1、患者入院后 3天未能確診，或經(jīng)治療 7 天，治療效果未達(dá)到 預(yù)期的，科內(nèi)及時(shí)組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫(yī)師 準(zhǔn)備好各種資料，認(rèn)真記錄好疑難病例討論記錄。3、經(jīng)科內(nèi)討論制定的診治方案，主管醫(yī)師及時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察病情變化及治療效果，及時(shí)向科主任報(bào)告病情4、經(jīng)科內(nèi)討論還不能明確診斷或治療效果未達(dá)到預(yù)期的，科主 任及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，請(qǐng)求院內(nèi)（或院外）會(huì)診。5、經(jīng)

3、院內(nèi)（或院外）會(huì)診討論制定的診治方案，科主任督促及 時(shí)實(shí)施，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告病情。醫(yī)教科必要時(shí) 向主管副院長(zhǎng)報(bào)告。需更改已經(jīng)送達(dá)臨床科室的輔助檢查報(bào)告的處理流程住院病人的影像等輔助檢查報(bào)告發(fā)出并已送達(dá)臨床科室，臨床或醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果誤診或漏診， 應(yīng)及時(shí)向發(fā)報(bào)告 科室的發(fā)報(bào)告者和科主任反饋，發(fā)報(bào)告者及時(shí)糾正診斷并及時(shí)送回病 人所在科室交主管醫(yī)生（注意不能隨意轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)告），主管醫(yī)生再次核 實(shí)，及時(shí)修正相關(guān)診斷和病程記錄。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其中血常規(guī)、 血型、出凝時(shí)間、乙肝三對(duì)、丙肝抗體、梅毒檢 測(cè)、HIV檢測(cè)、胸片、心電圖為必查項(xiàng)目）

4、急診手術(shù)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)輔助檢查（其 中血常規(guī)、血型、出凝時(shí)間、乙肝三 對(duì)、丙肝抗體、梅毒檢測(cè)、HIV檢測(cè)為必查項(xiàng)目）科主任查房同意擇期手術(shù)， 主管醫(yī)生記錄好科主任查房記錄大中型手術(shù)科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，必要時(shí)麻醉科等 相關(guān)科室參加，做好術(shù)前討論記錄。小型手術(shù)1 F術(shù)者手術(shù)前查房，主管醫(yī)生記錄好查房記錄向病人或（和）家屬告知 并簽署各類(lèi)知情同意書(shū)新開(kāi)展、重要器官摘除、截肢手術(shù)臨時(shí)改變手術(shù)方式或擴(kuò)大預(yù)定手術(shù)范圍的報(bào)告授權(quán)流程在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病情確實(shí)需要臨時(shí)改變?cè)瓉?lái)預(yù)定的手術(shù)方式或要擴(kuò)大原來(lái)預(yù)定手術(shù)范圍（特別是要摘除器官）時(shí)，術(shù)者立即向科 主任報(bào)告，科主任必要時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科視情況而定需否向主 管副

5、院長(zhǎng)報(bào)告。同時(shí)如實(shí)告知患者或家屬，征得患者或家屬同意并簽 署知情同意書(shū)后，方能繼續(xù)手術(shù)。圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流程1、手術(shù)患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備必須嚴(yán)格按手術(shù)管理制度執(zhí)行，充分做好準(zhǔn)備。術(shù)前談話及各種知情告知必須是主治醫(yī)師以上人員（術(shù)者必須參加）擔(dān)任，充分告知病人及家屬后履行各種知情同意簽字手續(xù)。2、手術(shù)室接到手術(shù)通知后安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)前麻醉師和手術(shù)護(hù) 士進(jìn)行術(shù)前探視，充分告知病人及家屬各種醫(yī)療情況后履行各種知情 同意簽字手續(xù)，記錄好麻醉術(shù)前探視記錄，麻醉師開(kāi)出麻醉術(shù)前醫(yī)囑。3、病房護(hù)士按手術(shù)醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，特別是落實(shí)查對(duì)工 作和術(shù)前心理輔導(dǎo)工作4、病房護(hù)士術(shù)前送病人上手術(shù)前必須檢查并取下病人義

6、齒、首 飾、發(fā)夾等，交家屬保管，備好病歷和需帶物品，護(hù)送病人到手術(shù)室 與手術(shù)室護(hù)士交班。5、手術(shù)室護(hù)士接到病人后，必須嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱(chēng)、 部位，完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。6、麻醉師實(shí)施麻醉前必須嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱(chēng)、部位， 正確選擇麻醉方式。7、術(shù)者在手術(shù)前必須嚴(yán)格查對(duì)病人姓名、手術(shù)名稱(chēng)、部位無(wú)誤 后才能開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。8、術(shù)后（全麻病人必須神志清醒拔管后）麻醉師、手術(shù)醫(yī)師護(hù) 送病人回病房， 麻醉師必須向病房護(hù)士、 醫(yī)師交接好術(shù)中所使用過(guò)的 藥物名稱(chēng)、量。病房護(hù)士檢查各種管道是否通暢。9、術(shù)后必要時(shí)麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立

7、即停止輸液，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 給予吸氧， 同時(shí)通知醫(yī)生處理病人及報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)， 注意保管好可疑或 發(fā)生反應(yīng)的液體，以備送檢，填輸液反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理 科和藥劑科。2、醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)施對(duì)癥處理，如果是因工作失誤造成或病人 出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)， 醫(yī)生在實(shí)施搶救的同時(shí)立即向科主任報(bào)告， 科主任必 須立即到現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救， 同時(shí)向醫(yī)教科報(bào)告， 醫(yī)教科向主管副院長(zhǎng)報(bào)3、對(duì)可疑或發(fā)生反應(yīng)的液體連同輸液管，患方在場(chǎng)，由護(hù)士用 干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號(hào)、日期、時(shí) 間，醫(yī)患雙方經(jīng)手人簽名，放冰箱保存，以備送檢。4、對(duì)可疑或發(fā)生反應(yīng)的物品如果患

8、方要求送檢，由醫(yī)患雙方共 同商定，送具有法定檢測(cè)資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)， 所需的一切費(fèi) 用由要求送檢方支付。5、如果病人所出現(xiàn)的癥狀，當(dāng)時(shí)醫(yī)生診斷不是輸液反應(yīng)，而且 所輸?shù)囊后w、藥品安培、輸液器等已經(jīng)按醫(yī)療廢物處理，而事后患方 認(rèn)為病人當(dāng)時(shí)所出現(xiàn)的癥狀是輸液造成， 患方可要求對(duì)同生產(chǎn)批號(hào)的 藥品和輸液器抽檢， 由醫(yī)患雙方共同商定， 送具有法定檢測(cè)資格的第 三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)， 所需的一切費(fèi)用由要求送檢方支付。 檢查結(jié)果作 為證據(jù)材料由醫(yī)教科保存。6、醫(yī)院感染管理科和藥劑科接到報(bào)告候及時(shí)到科室指導(dǎo)處理。7、必要時(shí)留取病人血樣進(jìn)行血藥濃度、肝腎功能、病原學(xué)等檢 查。8、醫(yī)生及時(shí)記錄相關(guān)的醫(yī)療文件。

9、疑似輸血反應(yīng)的處理流程1、當(dāng)輸血病人可疑或發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，護(hù)士立即停止輸血，連 同輸液管一起撤換，接上新的輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路， 立即給予吸氧，同時(shí)通知醫(yī)生處理病人，及時(shí)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋 標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。 注意保管好可疑或發(fā)生反應(yīng)的血袋，以備送檢2、如果是因工作失誤造成或病人出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，醫(yī)生在實(shí)施搶 救的同時(shí)立即向科主任報(bào)告， 科主任必須立即回病房指揮搶救， 同時(shí) 向醫(yī)教科報(bào)告，醫(yī)教科向主管副院長(zhǎng)報(bào)告。3、如果對(duì)血液質(zhì)量有可疑，科室通知血庫(kù)，血庫(kù)通知供血單位 派員到場(chǎng)，醫(yī)、患、供血單位三方在場(chǎng)，由護(hù)士將血袋連同輸液管， 用干凈結(jié)實(shí)的塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號(hào)、日期、 時(shí)間、醫(yī)患供血單位三方經(jīng)手人姓名， 由血庫(kù)放冰箱保存， 以備送檢。4、如需送檢，由醫(yī)、患、供血單位三方共同商定，送具有法定 檢測(cè)資格的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。5、科室 24 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告表報(bào)醫(yī)院感染管理科和 血庫(kù)。6、醫(yī)