安全監(jiān)督人員月度安全評估表

1、安全監(jiān)督人員月度安全評估表安全監(jiān)督責(zé)任人：評估單位：評估區(qū)域：評估時段：評估日期：項目改進情況1.1建筑物及 防護設(shè)施樓宇損壞位置名稱平臺護欄不牢固/踢腳板不全 位置名稱扶梯不牢固位置名稱蓋板缺損/遮蓋不全數(shù)量1.2 照明照明燈具總數(shù)燈具損壞數(shù)量光度不足位置名稱1.3 人行通道不安全（濕滑/不平）位置名稱易碰頭（絆腳、踏空）的地方無碰頭（絆 腳、踏空）警示位置名稱通道阻塞1.4 機器護罩機器護罩總數(shù)欠缺護罩數(shù)量護罩松脫、破損或不足數(shù)量無轉(zhuǎn)動方向指示數(shù)量1.5 閥門、開關(guān)的標牌應(yīng)有標牌總數(shù)欠缺標牌數(shù)量標牌遺失/錯誤數(shù)量1.6 壓縮氣瓶氣瓶總數(shù)數(shù)量到期未經(jīng)檢驗數(shù)量罩帽不全或顏色錯誤數(shù)量缺少防震膠圈

2、數(shù)量欠缺壓力計數(shù)量運輸方式不當數(shù)量安全監(jiān)督責(zé)任人：評估單位：評估區(qū)域：評估時段：評估日期：項目改進情況存放不當數(shù)量1.7 移動式電動工具（砂輪鋸、空壓機等）工具總量數(shù)量未登記/無編號數(shù)量機械防護裝置缺損數(shù)量電纜破損數(shù)量沒有接地數(shù)量1.8 手持 電動工 器具（手電鉆、手砂輪等）工具總量數(shù)量未登記/無編號數(shù)量電纜線破損數(shù)量插頭損壞數(shù)量未按照規(guī)定使用漏電保護器次數(shù)1.9 身體保護（工作服/鞋、安全帽、護目鏡、耳塞、手套等）護目鏡總量數(shù)量耳塞總量數(shù)量未有識別保護區(qū)/使用規(guī)定數(shù)量在需要時未提供或已損壞次數(shù)未按照規(guī)定使用次數(shù)1.10 安全工器具（驗電器、安全帶 /繩、 絕緣桿、絕緣手套、腳扣等） 安全工器

3、具總量數(shù)量未按標準提供 未有編號/登記/檢查數(shù)量未按照規(guī)定使用次數(shù)1.11安全警小標心安全警示標志總量數(shù)量評估區(qū)域： 評估日期：改進情況安全監(jiān)督責(zé)任人：評估單位：評估時段：項 目沒有或缺少 數(shù)量標志牌不合標準 數(shù)量 欠缺保養(yǎng) 數(shù)量1.12消防設(shè)備消防栓/消防箱數(shù)量數(shù)量消防栓/消防箱沒有標志或標志不合要求數(shù)量周圍無警示線數(shù)量消防設(shè)備受阻數(shù)量滅火器沒有編號或登記數(shù)量未作每月檢查/每年保養(yǎng)數(shù)量損壞數(shù)量1.13起重工器具起重工器具數(shù)量數(shù)量無證人員操作使用次數(shù)未有編號 /登記/檢查數(shù)量作業(yè)時未設(shè)專人指揮次數(shù)存在缺陷數(shù)量2.1 操作票本月操作票數(shù)量票面不合格數(shù)量無票操作次數(shù)失去監(jiān)護次數(shù)2.2 工作票本月工

4、作票 數(shù)量 票面不合格 數(shù)量 無票作業(yè)次數(shù)措施執(zhí)行不到位 次數(shù)失去監(jiān)護次數(shù)2.3 三制沒有規(guī)定/規(guī)定不符合要求安全監(jiān)督責(zé)任人：評估單位：評估區(qū)域：評估時段：評估日期：項目改進情況未按照規(guī)定執(zhí)行次數(shù)2.4危險點分析及預(yù)控未開展次數(shù)與實際工作內(nèi)容不符數(shù)量工作人員不掌握人次2.5 問題管理（安評、兩措、季節(jié)性檢查、 專項及日常檢查發(fā)現(xiàn)的問題） 本月應(yīng)完成整改的問題數(shù)量已經(jīng)完成整改的問題數(shù)量遺留下月的問題數(shù)量2.6安全獎懲獎懲制度不健全按照制度應(yīng)獎懲的問題數(shù)量未按照制度進行獎懲數(shù)量2.7發(fā)包工程本月發(fā)包工程數(shù)量安全協(xié)議未簽數(shù)量簽訂安全協(xié)議的工程已開展安全交底 數(shù)量簽訂安全協(xié)議的工程未開展安全交底 數(shù)量未進行需要培訓(xùn)數(shù)量查處違章次數(shù)2.8違章管理沒有積分辦法本月違章人次數(shù)量本月違章積分數(shù)數(shù)量本月違章教育人次數(shù)量安全監(jiān)督責(zé)任人：評估單位：評估區(qū)域：評估時段：評估日