JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(電子版)

JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)前言JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會(huì)）下屬的JCR（聯(lián)合委員會(huì)資源部）的一個(gè)主要分支機(jī)構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供千秋范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念的最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)，為患者提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。JCI自成立以來，一直致力于醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的制定，其標(biāo)準(zhǔn)被公認(rèn)為是真正的國際標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)世界各地的醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)證的基礎(chǔ)。這項(xiàng)認(rèn)證被認(rèn)為是醫(yī)院走向國際市場、參與國際競爭的“通行證”。TOC\o"1-5"\h\z1.國際患者安全目標(biāo)(IPSG)42?可及和連貫的患者服務(wù)(ACC)83?患者和家屬的權(quán)利(PFR)164?患者評(píng)估(AOP)265?患者服務(wù)(COP)40麻醉和手術(shù)服務(wù)(ASC)47藥物管理和使用(MMU)518?患者及其家屬的健康教育(PFE)599?質(zhì)量改進(jìn)與患者安全(QPS)6210.感染的預(yù)防和控制(PCI)7411?主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)(GLD)8112.設(shè)施管理與安全(FMS)8913?員工資格和教育(SQE)9814?交流和信息的管理(MCI)111#國際患者安全目標(biāo)(IPSG)概述本章節(jié)闡述了國際患者安全目標(biāo)，JCI要求所有通過國際醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審的醫(yī)院自2011年1月1日起實(shí)施國際患者安全目標(biāo)。實(shí)施國際患者安全目標(biāo)的目的是推動(dòng)醫(yī)院能在患者安全方面做出具體改進(jìn)。國際患者安全目標(biāo)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)中容易出問題的領(lǐng)域，并提出以循證或?qū)＜夜沧R(shí)為基礎(chǔ)的解決方案。充分認(rèn)識(shí)到設(shè)計(jì)完善的制度、流程是保障安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供的關(guān)鍵，因此在可能的情況下，國際患者安全目標(biāo)一般要求系統(tǒng)性的解決方案。國際患者安全目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)形式與其它標(biāo)準(zhǔn)一致，包括標(biāo)準(zhǔn)、解釋和ME。國際患者安全目標(biāo)的評(píng)分也與其它標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分方法一致，分“完全符合”“部分符合”、“不符合”。盡管國際患者安全目標(biāo)在其它相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)仍然重復(fù)體現(xiàn)，但評(píng)審決議規(guī)則是將醫(yī)院對(duì)國際患者安全目標(biāo)的符合情況作為一個(gè)獨(dú)立的決策項(xiàng)目。編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求測量要素解釋1準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份醫(yī)院要建立改進(jìn)準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的方法。1使用兩種方法確認(rèn)患者身份，不包括患者房間號(hào)或特定區(qū)域代碼。2在給藥、輸血或血制品前要確認(rèn)患者身份。3在抽血和米集其它臨床標(biāo)本前要確認(rèn)患者身份。4在進(jìn)行治療和操作前要確認(rèn)患者身份。制度和程序規(guī)定能支持在所有提供患者服務(wù)的情況下和場所都要進(jìn)行患者身份的準(zhǔn)確確認(rèn)，并在全院范圍內(nèi)保持一致性。患者身份搞錯(cuò)事實(shí)上可以發(fā)生在診斷和治療的任何場合?；颊呖赡苁牵阪?zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清、沒有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在正確確認(rèn)患者身份時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。該目標(biāo)具有雙重意義：第一，準(zhǔn)備要接受治療或服務(wù)的患者其身份確認(rèn)信息和途徑必須是可靠的；第二，提供的服務(wù)或治療與患者相匹配。要多部門共同協(xié)作制定制度和程序來改進(jìn)患者身份確認(rèn)的方法，尤其是在給藥、輸血或血制品；抽血或其它臨床標(biāo)本米集時(shí)；或在提供治療或操作時(shí)要準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。制度和程序規(guī)定至少要求使用兩種確認(rèn)患者身份的方法，如患者姓名、身份證號(hào)、出生日期、手腕條形碼或其它方式。兩種確認(rèn)患者身份方法不包括患者房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼。制度和程序明確規(guī)定在醫(yī)院內(nèi)所有場所都要使用兩種不同的身份確認(rèn)方式，如門診、急診和手術(shù)室。制度和程序也應(yīng)明確規(guī)定對(duì)身份無法確認(rèn)的昏迷患者用什么方法準(zhǔn)確核對(duì)其身份。在制定制度和程序時(shí)應(yīng)多部門共同協(xié)作，確保在所有可能的情況下和場所都能準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。2改善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院要建立1口頭/電話下達(dá)的醫(yī)囑或報(bào)告果(非書有效的交流體現(xiàn)在及時(shí)、正確、完整、不含糊，并使接獲者理解，不但可

之間的有效父流改善醫(yī)務(wù)人員之間有效交流的措施。面），接獲者要完整記錄醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果。2接獲口頭/電話醫(yī)囑或檢查結(jié)果人員要完整地復(fù)讀醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果。3口頭/電話下達(dá)醫(yī)囑或報(bào)告檢人員要確認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果。4制度和程序規(guī)定對(duì)口頭和電話交流內(nèi)容準(zhǔn)確性進(jìn)行核對(duì)具可操作性，并在全院范圍內(nèi)保持一致。以減少差錯(cuò)的發(fā)生，并能達(dá)到改進(jìn)患者安全的結(jié)果。交流可以通過電子、口頭或書面形式。最容易出錯(cuò)的信息交流是通過口頭或電話下達(dá)的醫(yī)囑（假如當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)允許）；其次是報(bào)告臨床檢查危急值，如臨床檢驗(yàn)科電話通知病房，報(bào)告臨床危急檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)院要多部門協(xié)作共冋制定口頭/電話下達(dá)醫(yī)囑或報(bào)告檢查結(jié)果的制度和程序，包括信息接獲者要進(jìn)行書面記錄（或電腦輸入）完整的醫(yī)囑或檢查結(jié)果；接獲者完整地復(fù)讀醫(yī)囑或檢查結(jié)果；口頭/電話下達(dá)醫(yī)囑或報(bào)告檢查結(jié)果的人員須確認(rèn)接獲者復(fù)讀所記錄的信息正確無誤。如在手術(shù)室、急診或重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生緊急情況時(shí)，復(fù)讀過程可能不適合進(jìn)行，但制度和程序應(yīng)規(guī)定其他可行方案。3改進(jìn)高危藥品的安全使用醫(yī)院要建立改進(jìn)高危藥品的安全使用和管理措施。1制度和/或程序規(guī)定咼危藥品的識(shí)別、存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存。2實(shí)施高危藥品安全使用的制度和/或程序。3患者服務(wù)區(qū)域內(nèi)不能存放高濃度電解質(zhì)。除非制度規(guī)定因臨床需求必須要存放的部門，但這些部門應(yīng)有預(yù)防措施，防止誤用。4存放在患者服務(wù)區(qū)域內(nèi)的高濃度電解質(zhì)應(yīng)標(biāo)識(shí)清晰，并規(guī)定如何儲(chǔ)存以嚴(yán)格控制取用。藥物已成為治療計(jì)劃中不可或缺的一部分，合適的藥品管理對(duì)保障患者安全至關(guān)重要。高危藥品是指那些經(jīng)常導(dǎo)致差錯(cuò)和/或警訊事件的藥品、具有較咼風(fēng)險(xiǎn)引起不良結(jié)果的藥品、看/聽起來相似的藥品。醫(yī)院咼危藥品清單可以叢WHO或者藥品安全行業(yè)協(xié)會(huì)這樣的組織中獲得。經(jīng)常報(bào)道的用藥安全問題往往是意外誤用咼濃度電解質(zhì)（如2mEg/ml或更咼濃度的氯化鉀、3mmol/ml或更咼濃度的磷酸鉀、濃度咼于0.9%的氯化鈉、50%或更高濃度的硫酸鎂）。當(dāng)患者服務(wù)單元的新員工或合冋護(hù)士沒有得到適當(dāng)?shù)膷徢芭嘤?xùn)，或在緊急情況時(shí)，都容易導(dǎo)致這類錯(cuò)誤發(fā)生。減少或消除這類錯(cuò)誤發(fā)生的最有效措施是制定高危藥品管理流程，包括高濃度電解質(zhì)不能存放在患者服務(wù)區(qū)，而應(yīng)儲(chǔ)存在藥房。醫(yī)院要多部門共冋協(xié)作制定制度或程序，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)和信息確定高危藥品的清單。制度或程序規(guī)定哪些區(qū)域因臨床需要而存放高濃度電解質(zhì)，如急診室或手術(shù)室，規(guī)定這些高濃度電解質(zhì)的存放位置須標(biāo)識(shí)清晰，并規(guī)定如何儲(chǔ)存以嚴(yán)格控制取用，防止發(fā)生給藥差錯(cuò)。4確保正確的部醫(yī)院要建立1醫(yī)院使用識(shí)別清晰的記號(hào)筆標(biāo)記手術(shù)部醫(yī)院中常會(huì)發(fā)生令人不安的錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的操作、錯(cuò)誤的手術(shù)患者

位、正確的操作、正確的手術(shù)患者確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)患者的措施位，并讓患者參與標(biāo)記。2醫(yī)院在手術(shù)前使用核查表或其他流程以確保正確的部位、正確的操作、正確的手術(shù)患者，所有患者的病歷資料和術(shù)中需要的儀器設(shè)備都準(zhǔn)備妥當(dāng)、正確并處于功能狀態(tài)隨時(shí)可用。3在進(jìn)行手術(shù)操作前，整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要實(shí)施和記錄“Time-Out”操作。4制定制度和程序，并規(guī)定使用統(tǒng)一的流程確保正確的部位、正確的操作、正確的患者，包括在手術(shù)室以外的其他區(qū)域?qū)嵤┑尼t(yī)療和牙科操作。等事件。這些差錯(cuò)之所以發(fā)生，主要是由于手術(shù)小組成員之間未能充分有效溝地通，患者沒有參與手術(shù)部位的標(biāo)記，以及在手術(shù)前缺乏核對(duì)正確手術(shù)部位的程序。其他相關(guān)因素還包括未充分評(píng)估患者、未充分回顧病歷、醫(yī)院文化不支持手術(shù)小組成員之間進(jìn)行開放、有效的溝通、書寫筆跡潦草或模糊、縮寫使用不規(guī)范等。醫(yī)院應(yīng)多部門共同協(xié)作制定制度或程序，有效消除這些令人不安問題的發(fā)生。該制度包括手術(shù)的界定，至少包含以下操作：探查和/或治療疾病，通過切割、摘除、替換或植入、插管等以診斷/治療機(jī)體異常性疾病。該制度適用于醫(yī)院內(nèi)實(shí)施以上操作的所有區(qū)域。美國醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)根據(jù)循證實(shí)踐制定了預(yù)防錯(cuò)誤部位、錯(cuò)誤操作、錯(cuò)誤手術(shù)患者的國際通用規(guī)程。國際通用規(guī)程包括以下基本流程：?標(biāo)記手術(shù)部位；?手術(shù)前的確認(rèn)流程；?操作開始前執(zhí)行Time-out?；颊咦约阂獏⑴c手術(shù)部位的標(biāo)記，標(biāo)記應(yīng)明晰、易辨別。全院范圍內(nèi)須使用統(tǒng)一的標(biāo)記，由操作/手術(shù)醫(yī)生親自標(biāo)記，并在患者清醒和有意識(shí)時(shí)進(jìn)行標(biāo)記。如有可能，在完成術(shù)前準(zhǔn)備和鋪術(shù)巾后仍然必須能清晰可辨手術(shù)標(biāo)記。在對(duì)雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）進(jìn)行手術(shù)時(shí)都應(yīng)做好標(biāo)記。實(shí)施術(shù)前核查程序的目的是：確認(rèn)正確的部位、正確的操作、正確的患者；確認(rèn)所有病歷資料、影像和檢查結(jié)果都已獲得，各種標(biāo)簽正確，物品已準(zhǔn)備就緒并擺放；確定所需的特殊儀器設(shè)備和/或置入器械已準(zhǔn)備就緒。Time-out程序允許任何人對(duì)還沒有得到明確答復(fù)或有不清楚的問題進(jìn)行提出并得以解決?！癟ime-out”應(yīng)在操作場所、操作開始前進(jìn)行，整個(gè)手術(shù)/操作小組成員全體參加，醫(yī)院規(guī)定如何記錄“Time-out”執(zhí)行程序。5降低醫(yī)源性感醫(yī)院制訂降1醫(yī)院已經(jīng)接受或米納目前公開發(fā)表或一感染預(yù)防和控制對(duì)大多數(shù)醫(yī)院來說都具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)源性感染率增高

染的風(fēng)險(xiǎn)低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)的措施。般公認(rèn)的手衛(wèi)生指南。2醫(yī)院實(shí)施有效的手衛(wèi)生程序。3制定制度和/或程序，以支持持續(xù)地降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。是患者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的重大問題。在各醫(yī)院中感染都是相當(dāng)常見，包括與導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染、血流相關(guān)感染和肺炎(常與機(jī)械通氣有關(guān))。消除這些感染的關(guān)鍵是正確的手衛(wèi)生。國際上認(rèn)可的手衛(wèi)生指南是根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)、美國疾病控制預(yù)防中心(USCDC)和其它多個(gè)國家和國際性組織而制定的。醫(yī)院要共同協(xié)作制定制度或程序，接受或采納目前公開發(fā)表的或一般公認(rèn)的手衛(wèi)生指南，并在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施這些指南。6降低患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院制訂措施，降低患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。1醫(yī)院有流程實(shí)施對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估時(shí)包括跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)病情、用藥有變化時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估。2醫(yī)院對(duì)評(píng)估有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)患者，采取預(yù)防措施降低其風(fēng)險(xiǎn)。3醫(yī)院采取措施監(jiān)控導(dǎo)致跌倒/墜床的可能原因和預(yù)防措施的落實(shí)，能成功有效降低跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)和減輕跌倒/墜床引起的未預(yù)期相關(guān)結(jié)果。4制度和/或程序，支持持續(xù)地降低患者在醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床而受傷害的風(fēng)險(xiǎn)。住院患者跌倒/墜床導(dǎo)致傷害是醫(yī)院中的主要風(fēng)險(xiǎn)之一。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人群、提供的服務(wù)和設(shè)施條件，醫(yī)院應(yīng)對(duì)對(duì)患者跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)措施降低跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并減少跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴u(píng)估包括跌倒/墜床史、用藥情況、是否飲酒、檢查步態(tài)和平衡能力、患者是否使用助步器等。醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的制度或程序，制定降低跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的程序，并監(jiān)測采取降低跌倒/墜床預(yù)防措施的落實(shí)和所產(chǎn)生的預(yù)期和未預(yù)期的結(jié)果，例如：約束具使用不當(dāng)，限制液體攝入，都可能導(dǎo)致受傷、循環(huán)受損、皮膚完整性受損。醫(yī)院必須確保該程序得到有效實(shí)施?？杉昂瓦B貫的患者服務(wù)(ACC)概述醫(yī)院應(yīng)該把自己所提供的醫(yī)療服務(wù)看作是整個(gè)醫(yī)療體系中的一部分。該體系是一個(gè)由服務(wù)項(xiàng)目、衛(wèi)生專業(yè)人員及不同級(jí)別的醫(yī)療活動(dòng)所組成的連貫統(tǒng)一體。醫(yī)院的目標(biāo)是為患者提供滿足其健康需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各項(xiàng)服務(wù)流程，并制訂出院與隨訪計(jì)劃，以提高患者的治療效果和最大限度地利用醫(yī)療資源。醫(yī)院利用必要的信息做出下列正確決策：?醫(yī)院可以滿足患者的哪些需求；?有效的醫(yī)療服務(wù)流程；?根據(jù)情況讓患者出院回家或轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)治療。編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋可及(ACC1—ACC1.4)1醫(yī)院在評(píng)估患者醫(yī)療需求。醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容是否符合的基礎(chǔ)上，使患者得到合適的住院治療或門診服務(wù)。1患者一到院或在院外即對(duì)其進(jìn)行預(yù)檢。2根據(jù)預(yù)檢結(jié)果，明確患者需求是否符合醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容。3只有當(dāng)醫(yī)院能為患者提供其必需的服務(wù)和合適的住院和門診服務(wù)設(shè)施時(shí)，醫(yī)院才冃匕接受患者。4醫(yī)院有一個(gè)流程規(guī)定當(dāng)患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診時(shí)，必須提供診斷性檢查結(jié)果。5制度規(guī)定患者住院之前需做哪些篩查和診斷性檢查的標(biāo)準(zhǔn)。6在沒有得到這些必需的檢查結(jié)果前，患者不能入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診。醫(yī)院通過對(duì)患者最初的預(yù)檢，得到有關(guān)患者病情和需求的信息，這些信息能幫助醫(yī)院判斷患者的需求是否符合醫(yī)院宗旨和服務(wù)內(nèi)容。可通過預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)、視覺評(píng)估、體格檢查，或既往生理、心理、臨床實(shí)驗(yàn)室或影像診斷的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行預(yù)檢。預(yù)檢可在轉(zhuǎn)診處、急診轉(zhuǎn)運(yùn)過程或患者到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行。得到預(yù)檢評(píng)估結(jié)果對(duì)決定患者的治療、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)診是非常重要的。醫(yī)院只有具備能為那些患者服務(wù)的有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和設(shè)施，并符合醫(yī)院宗旨時(shí)，才能為患者提供滿足其需求的服務(wù)，才能提供患者住院和門診治療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)院要求患者在住院和門診治療前做特殊預(yù)檢，要有相應(yīng)書面制度。

1.1醫(yī)院有一個(gè)收治患者入院及門診服務(wù)的流程。1門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。2入院服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。3有急診患者收入院的流程。4有留觀患者的服務(wù)流程。5相應(yīng)病區(qū)或整個(gè)醫(yī)院無空床時(shí)的管理流程。6有書面的制度和程序規(guī)定這些流程。7員工熟悉并遵守這些制度和程序。通過制定書面的制度和程序，使入院和門診服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。負(fù)責(zé)入院過程的員工必須熟悉并遵守這些標(biāo)準(zhǔn)化流程。制度和程序規(guī)定：?門診掛號(hào)和入院服務(wù)；?急診患者的收治；?留觀患者的安置。制度還規(guī)定住院設(shè)施受限，相應(yīng)病區(qū)或整個(gè)醫(yī)院無空床時(shí)患者的安置。1.1.1對(duì)急診、有緊急需求或需立即處置的患者，優(yōu)先給予評(píng)估和治療。1醫(yī)院采用基于循證的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流程，評(píng)估患者的優(yōu)先級(jí)需求。2員工受到培訓(xùn)并實(shí)施該預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。3根據(jù)患者需求的緊急程度優(yōu)先處置患者。4轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估急診患者，盡可能穩(wěn)定其病情。米用基于循證的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)流程來界定有緊急需求或立即需處置的患者（如通過空氣傳播的傳染性疾?。?。一旦明確，應(yīng)盡快評(píng)估和治療這些患者。這些患者可在其他患者之前由醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員給予評(píng)估，盡快接受診斷性檢查，并開始治療以滿足其需求。預(yù)檢流程可包括以生理評(píng)估為基礎(chǔ)的合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)員工，使其掌握如何判斷急診和有緊急需求的患者，并給予優(yōu)先治療。當(dāng)醫(yī)院不能滿足急診情況下的患者需求并需要轉(zhuǎn)診到更高治療級(jí)別的醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院必須在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)前盡可能穩(wěn)定其病情。1.1.2根據(jù)入院時(shí)患者的病情、判斷患者在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性服務(wù)方面的需求重點(diǎn)。1通過預(yù)檢評(píng)估，有助于員工明確患者的需求。2根據(jù)預(yù)檢評(píng)估結(jié)果選擇合適的服務(wù)或治療單元滿足患者的需求。3患者相關(guān)的預(yù)防性、姑息性、根治性、康復(fù)性需求安排優(yōu)先次序。患者入院時(shí)的篩查評(píng)估有助于員工確定患者對(duì)預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性服務(wù)的需求，及選擇最適合患者住院的服務(wù)單元或病房以滿足患者最緊急或優(yōu)先需要處置的需求。1.1.3當(dāng)患者需要等候或延遲診斷和/或治療時(shí)，醫(yī)院應(yīng)考慮患者的臨床需求。l當(dāng)患者的醫(yī)療服務(wù)和/或治療將被延遲時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者。2告知患者被延遲或等候的原因，并提供與其臨床需求相符合的可替代方案的相關(guān)信息。3在病歷中要記錄這些信息。4有書面的制度和/程序規(guī)定并保持實(shí)施的一致性要告知患者需要時(shí)間等候診斷和/或治療，或者何時(shí)能得到可能已安排在等候名單中的的診療計(jì)劃，以及相關(guān)的需要等候或延遲的理由、可替代方案的相關(guān)信息。該標(biāo)準(zhǔn)要求適用于住院患者、門診患者的醫(yī)療服務(wù)和/或診斷性服務(wù)需要長時(shí)間等候，不適用于短時(shí)間的等待，例如：醫(yī)生的工作安排在當(dāng)前時(shí)間表之后。

1.2入院時(shí)，醫(yī)院把下列信息提供給患者及其豕屬：初步的治療計(jì)劃、預(yù)期的治療結(jié)果、預(yù)計(jì)的費(fèi)用。l入院時(shí)向患者及豕屬提供信息。2該信息包括初步的治療計(jì)劃。3該信息包括預(yù)期的治療結(jié)果。4該信息包括患者或家屬必須承擔(dān)的預(yù)計(jì)費(fèi)用。5患者獲得足夠的信息來做出理智的決定在入院過程中，患者和家屬需要得到足夠的信息，以便做出理智的決定。信息包括：初步的治療計(jì)劃，預(yù)期的治療結(jié)果及患者或家屬必須承擔(dān)的預(yù)計(jì)費(fèi)用，當(dāng)出現(xiàn)與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的財(cái)政制約時(shí)，醫(yī)院要想辦法克服這種制約因素，這類信息可以通過書面或口頭方式告知患者或家屬，并記錄在病歷中。1.3醫(yī)院努力減少患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的生理、語言、文化和其它障礙。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和員工要確定患者服務(wù)群體中所存在的最常見障礙。2醫(yī)院有一個(gè)在患者就診過程中克服或減少障礙的流程。3醫(yī)院有減少這些障礙對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響的流程。4實(shí)施以上流程。醫(yī)院經(jīng)常為不同群體的患者提供服務(wù)。在這些患者中，也許有老年人、殘疾人、使用不同語言或方言的患者、不同文化背景或有其它障礙的患者，導(dǎo)致就診和接受治療時(shí)會(huì)遇到很大的困難。醫(yī)院明確這些障礙的存在，并實(shí)施一些流程，以消除或減少這些障礙。同樣，醫(yī)院也要采取措施，以降低這些障礙對(duì)醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的影響。1.4根據(jù)醫(yī)院確立的標(biāo)準(zhǔn)，將患者收入或轉(zhuǎn)入重癥病房或特殊病房。1醫(yī)院制定將患者收入或轉(zhuǎn)入重癥病房和特殊病房的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床研究和其他滿足患者特殊需求的服務(wù)。2根據(jù)患者的生理指標(biāo)制定合理可行的標(biāo)準(zhǔn)。3標(biāo)準(zhǔn)由相關(guān)的專業(yè)人員共同制訂。4培訓(xùn)員工運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。5患者符合收入或轉(zhuǎn)入重癥病房、特殊病房標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)應(yīng)記錄在病歷中。6不再符合入住重癥病房或特殊病房標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出或出院，病歷中也應(yīng)有記錄。提供重癥服務(wù)（術(shù)后監(jiān)護(hù)病房）、特殊（燒傷患者、器官移植患者）的病房花費(fèi)大，常常受到人員和空間的限制。同樣地，急診留觀室、臨床研究服務(wù)單元必須確保選擇適當(dāng)?shù)幕颊呤兆?。每家醫(yī)院必須制定好標(biāo)準(zhǔn)，來決定哪些患者在這些服務(wù)區(qū)域接受所需要程度的醫(yī)療服務(wù)。為確保全院一致，這些標(biāo)準(zhǔn)必須是以生理指標(biāo)為基礎(chǔ)的。由急診科、重癥病房、特殊病房的專業(yè)人員參與制定標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)可用于直接收治患者（如由急診科直接收入），也可用于從院內(nèi)或院外轉(zhuǎn)入的患者。不符合入住標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出至其他相應(yīng)的科室。當(dāng)醫(yī)院有臨床研究或提供特殊服務(wù)時(shí)，要根據(jù)已經(jīng)建立的標(biāo)準(zhǔn)或條例將患者收入或轉(zhuǎn)入相應(yīng)場所。由進(jìn)行臨床研究或其他專業(yè)人員制定標(biāo)準(zhǔn)或條例。患者收入或轉(zhuǎn)入相應(yīng)場所以及所適用的標(biāo)準(zhǔn)或條例必須記錄在病歷中。

可及（ACC2—ACC2.1)2醫(yī)院設(shè)計(jì)及實(shí)施各種流程，為患者提供連貫的服務(wù)并協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間的工作。1各部門負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)和實(shí)施那些能保障醫(yī)療服務(wù)具有連貫性和協(xié)調(diào)性的流程，包括解釋中明確的內(nèi)容。2制定標(biāo)準(zhǔn)或制度,指導(dǎo)院內(nèi)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)的患者。3連貫性和協(xié)調(diào)性貫穿在患者服務(wù)的所有階段。4向患者提供連貫和協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)?；颊邚娜朐?、出院或轉(zhuǎn)科過程中，會(huì)有不冋部門、不冋專業(yè)的人員參與提供各類服務(wù)。在整個(gè)治療過程中，患者的需求須與院內(nèi)、甚至必要時(shí)與院外的醫(yī)療資源相符合。醫(yī)院需利用已建立的標(biāo)準(zhǔn)或制度來指導(dǎo)患者在院內(nèi)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)運(yùn)。為了使患者得到連貫的服務(wù)，在所有階段的醫(yī)療服務(wù)能無縫對(duì)接，醫(yī)院要設(shè)計(jì)和實(shí)施相關(guān)流程，以保證醫(yī)生、護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員在以下方面所提供的服務(wù)具有連貫性和協(xié)調(diào)性：?急診與入院；?診斷與治療；?手術(shù)與非手術(shù)治療：?門診服務(wù)項(xiàng)目；?其他醫(yī)院。不同部門的負(fù)責(zé)人共同設(shè)計(jì)和實(shí)施這些流程。流程需有明確的轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)或制度、程序或指南。醫(yī)院指定專人協(xié)調(diào)這些工作。這些人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)所的患者服務(wù)（如部門之間）或負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)每個(gè)患者的服務(wù)（如個(gè)案管理者）。2.1在患者治療的各個(gè)階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療服務(wù)工作。1明確協(xié)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任人，負(fù)責(zé)患者住院期間的所有階段。2該責(zé)任人有資質(zhì)并承擔(dān)患者醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。3醫(yī)院內(nèi)其他員工知曉該患者的責(zé)任人。4責(zé)任人提供與患者診療計(jì)劃相關(guān)的病歷記錄5醫(yī)院制度規(guī)定從一名責(zé)任人轉(zhuǎn)至另外一名負(fù)責(zé)人時(shí)的責(zé)任轉(zhuǎn)移。為保證患者整個(gè)住院過程中治療的連續(xù)性，醫(yī)院必須規(guī)定由誰對(duì)患者醫(yī)療的連貫性和協(xié)調(diào)性或醫(yī)療的某個(gè)具體階段負(fù)全部責(zé)任，該人員可以是醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員，并通過病歷記錄或另外的方式告知其他員工該患者的責(zé)任人?；颊叩呢?zé)任人應(yīng)該在病歷中提供與診療計(jì)劃相關(guān)的記錄。該責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)管提供患者在整個(gè)住院期間的治療過程，有助于提高服務(wù)的連貫性、協(xié)調(diào)性、患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量和治療結(jié)果。尤其是某些疑難復(fù)雜的患者或醫(yī)院確定的一些患者。該責(zé)任人負(fù)責(zé)與院外其他醫(yī)院的專業(yè)人員進(jìn)行合作和交流。此外，醫(yī)院制度規(guī)定在責(zé)任人休假、節(jié)假日及其他治療階段從一名責(zé)任人到另外一名責(zé)任人之間的轉(zhuǎn)接流程。醫(yī)院制度還規(guī)定會(huì)診醫(yī)師、值班醫(yī)生、臨時(shí)代理醫(yī)師或其他醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任并記錄他們的參與/責(zé)任范圍。當(dāng)患者的治療從一個(gè)階段轉(zhuǎn)入另一個(gè)階段時(shí)（如手術(shù)治療到康復(fù)治療），負(fù)責(zé)患者治療的責(zé)任人也許會(huì)改變，或仍由同一個(gè)責(zé)任人負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)管患者治療的所有方面。

出院、轉(zhuǎn)診和隨訪(ACC3—ACC3.5)3醫(yī)院有一個(gè)患者出院、轉(zhuǎn)診的制度。l根據(jù)患者的健康狀況和繼續(xù)治療的需要決定轉(zhuǎn)診和/或出院。2根據(jù)確保患者安全的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或指征來判定患者是否可以出院。3必要時(shí)，在治療過程中應(yīng)盡早制定出院和/或轉(zhuǎn)診計(jì)劃，恰當(dāng)時(shí)，讓豕屬一起參與計(jì)劃。4根據(jù)患者需求決定是否出院和/或轉(zhuǎn)診。5醫(yī)院制度規(guī)定在患者治療計(jì)劃期間允許請假離院的流程及準(zhǔn)許離院的時(shí)間。根據(jù)患者的健康狀況和繼續(xù)治療的需要，把患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院到能提供相關(guān)服務(wù)的院外機(jī)構(gòu)、其它服務(wù)場所或回家?；颊叩闹鞴茚t(yī)生或責(zé)任人根據(jù)醫(yī)院的制度、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診或出院指征判斷患者是否可以出院。標(biāo)準(zhǔn)也可以用于判斷患者是否可以出院的指征。繼續(xù)治療的需求可能意味著把患者介紹給某一醫(yī)學(xué)專家、康復(fù)理療師、或由家屬給予家庭保健。醫(yī)院須建立一個(gè)流程以確保合適的醫(yī)務(wù)人員或院外機(jī)構(gòu)能提供滿足患者繼續(xù)治療的需求。如果患者可以出院和/或轉(zhuǎn)院，在治療過程中應(yīng)盡可能早制定患者需要的繼續(xù)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。根據(jù)患者及患者的需求，讓家屬參與出院計(jì)劃制定過程。當(dāng)醫(yī)院冋意患者離開醫(yī)院一段時(shí)間，例如度過一個(gè)周末，則需要一個(gè)制度和程序指導(dǎo)該請假流程3.1醫(yī)院與院外醫(yī)療服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)合作確?；颊呒皶r(shí)恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診。1出院計(jì)劃過程應(yīng)包括患者的支持性服務(wù)和繼續(xù)醫(yī)療服務(wù)的需求。2醫(yī)院應(yīng)了解與醫(yī)院的服務(wù)、患者群體最相關(guān)的社區(qū)的醫(yī)療資源。3轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)盡可能把患者轉(zhuǎn)到居住地所在的醫(yī)院/專業(yè)人員處。4轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)考慮支持性服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)做好計(jì)劃，以便將患者及時(shí)地轉(zhuǎn)給其它能滿足其需求的專業(yè)人員、組織或機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)熟悉社區(qū)健康服務(wù)人員，了解他們所治療的患者種類和能提供的服務(wù)，并與之建立起正式或非正式的聯(lián)系。當(dāng)患者來自不冋的社區(qū)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)盡可能地把患者轉(zhuǎn)給患者家庭所在社區(qū)的有資質(zhì)的專業(yè)人員或機(jī)構(gòu)。另外，患者在出院時(shí)可能需要支持性的醫(yī)療性服務(wù)。例如，患者可能需要社會(huì)、營養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)、心理或其它的支持。這些支持性服務(wù)的提供及使用，在很大程度上決定了患者進(jìn)一步的醫(yī)療需求。出院計(jì)劃過程必須考慮患者所需要的支持性服務(wù)類型及患者是否能及時(shí)得到這些服務(wù)。3.2病歷中有出院小結(jié)。l患者出院時(shí)由有資質(zhì)的人員準(zhǔn)備好出院小結(jié)。2病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)。3在不違背醫(yī)院制度、法律、文化的條件下，提供給患者一份出院小結(jié)。4出院小結(jié)副本也要提供一份給負(fù)責(zé)患者繼續(xù)治療的醫(yī)療人員或隨訪人員。5制度和程序規(guī)定，何時(shí)完成出院小結(jié)，并放入病歷中。出院時(shí)準(zhǔn)備好患者的出院小結(jié)，任何有資格的員工如醫(yī)生、家庭醫(yī)療人員、其他醫(yī)院工作人員可出具出院小結(jié)。病歷中應(yīng)保存一份出院小結(jié)。根據(jù)醫(yī)院制度或符合法律、文化慣例，向患者、家屬(必要時(shí))提供一份副本。出院小結(jié)副本也要提供一份給負(fù)責(zé)患者繼續(xù)治療的醫(yī)療人員或隨訪人員。

3.2.1出院小結(jié)要完整1出院小結(jié)包含入院原因、診斷和合并癥。2出院小結(jié)包含重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)。3出院小結(jié)包含已實(shí)施的診斷性和治療性操作。4出院小結(jié)包含重要的用藥，包括出院帶藥。5出院小結(jié)包含患者出院時(shí)的情況/狀態(tài)。6出院小結(jié)包含隨訪指導(dǎo)。出院小結(jié)是對(duì)患者在醫(yī)院住院期間的概述，該小結(jié)可能會(huì)對(duì)提供繼續(xù)或隨訪服務(wù)的醫(yī)療人員有用，包括以下內(nèi)容：a）入院原因、診斷和合并癥；b）重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)；C）已實(shí)施的診斷性和治療性操作；d）重要的用藥，包括出院帶藥（所有在家用藥）；e）患者出院時(shí)的情況/狀態(tài)；f）隨訪指導(dǎo)3.3接受持續(xù)治療的門診患者的病歷應(yīng)包含一個(gè)階段性小結(jié)，包括所有重要的診斷、藥物過敏反應(yīng)、目前用藥、既往的手術(shù)史、住院史。1醫(yī)院規(guī)定哪些持續(xù)治療的患者要有階段性小結(jié)。2醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)如何保存，由誰保存。3醫(yī)院規(guī)定這小結(jié)的格式和內(nèi)容。4醫(yī)院定義階段小結(jié)的時(shí)間。5根據(jù)醫(yī)院制度，臨床記錄包含已完成的階段性小結(jié)清單。6醫(yī)院規(guī)定哪些持續(xù)治療的患者要有階段性小結(jié)。7醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)如何保存，由誰保存。8醫(yī)院規(guī)定該小結(jié)的格式和內(nèi)容。9醫(yī)院定義階段小結(jié)的時(shí)間。10根據(jù)醫(yī)院制度，臨床記錄包含已完成的階段性小結(jié)清單。當(dāng)醫(yī)院向門診患者提供持續(xù)治療服務(wù)時(shí)，隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸積累大量的診斷、用藥、已開展的病史和體格檢查結(jié)果。保存患者近期的治療小結(jié)非常重要，有助于患者得到連貫的醫(yī)療服務(wù)，該小結(jié)包含以下內(nèi)容，例如：參?重要的診斷；?藥物過敏反應(yīng)；?目前用藥；?既往手術(shù)史；?既往住院史。醫(yī)院必須明確階段性小結(jié)的格式和內(nèi)容，哪些持續(xù)治療的門診患者要有階段性小結(jié)（例如，在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)常因多個(gè)問題、多次、多個(gè)科室就診的門診患者等等）。醫(yī)院還應(yīng)規(guī)定階段性小結(jié)的時(shí)間，該小結(jié)如何保存，由誰保存。3.4向患者、豕屬（必要時(shí)）提供通俗易懂的隨訪指導(dǎo)1使用表格及患者和/或家屬理解的方式提供隨訪指導(dǎo)。2指導(dǎo)包括何時(shí)回院隨訪。3指導(dǎo)包括何時(shí)獲得緊急治療。針對(duì)非直接介紹或轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)療人員的患者，在哪里、如何接受繼續(xù)治療的明確的出院指導(dǎo)，對(duì)確?；颊攉@得最佳治療效果和滿足所有治療需求來說是很重要的。出院指導(dǎo)包括：給予患者繼續(xù)治療的醫(yī)院的名稱和場所、回院隨訪

4必要時(shí)，根據(jù)病情對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)。時(shí)間及何時(shí)獲得緊急治療等。當(dāng)患者病情或能力使他不能理解出院指導(dǎo)時(shí)，必須對(duì)家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。當(dāng)家屬在持續(xù)治療過程中承擔(dān)重要作用時(shí)，也1要對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)院必須用一種通俗易懂的方式，可以使用書面或其它最能為患者所理解的形式向患者/家屬提供指導(dǎo)。3.5醫(yī)院有流程管理和追蹤那些不遵醫(yī)囑而離院的患者。1醫(yī)院有流程管理和追蹤那些不遵醫(yī)囑而離院的患者。2當(dāng)醫(yī)院知曉該患者的家庭醫(yī)生時(shí)，要告知該家庭醫(yī)牛。3該流程要符合相應(yīng)的法律法規(guī)。當(dāng)住院患者或門診患者不遵醫(yī)囑而離院時(shí)，因未充分治療而存在可能導(dǎo)致永久性傷害甚至死亡的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需要患者不遵醫(yī)囑而離院的原因，以便更好地與之父流。如果患者有醫(yī)院知曉的家庭醫(yī)生，為了降低患者受傷的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院會(huì)告知該家庭醫(yī)生。該流程要符合相應(yīng)的法律法規(guī)。患者轉(zhuǎn)院(ACC4—ACC4.4)4根據(jù)病情和持續(xù)治療的需求，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)院。1根據(jù)患者繼續(xù)治療的需求轉(zhuǎn)院。2轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)定責(zé)任是如何轉(zhuǎn)移到另一位醫(yī)療專業(yè)人員或其它機(jī)構(gòu)。3轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)過程由誰負(fù)責(zé)，以及轉(zhuǎn)運(yùn)期間需要哪些設(shè)備和物資。4轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)定何種情況下不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。5將患者恰當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)至其他醫(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)院必須根據(jù)病情和繼續(xù)治療的需要。轉(zhuǎn)院可能是因?yàn)榛颊弑仨毜玫教厥鈺?huì)診和治療、緊急服務(wù)或某些慢性病服務(wù)如亞急性治療或長期康復(fù)。轉(zhuǎn)院流程要求確保院外機(jī)構(gòu)能滿足患者繼續(xù)治療的需求。該流程包括：規(guī)定醫(yī)療人員和醫(yī)院之間的責(zé)任如何轉(zhuǎn)移；?規(guī)定何時(shí)適合轉(zhuǎn)院的標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)過程由淮負(fù)責(zé)；?規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)期間需要哪些設(shè)備和物資；?規(guī)定不適宜轉(zhuǎn)院的情況及采取的對(duì)策。4.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院確保接收機(jī)構(gòu)能滿足患者急需治療的需求。1轉(zhuǎn)出醫(yī)院確定接收機(jī)構(gòu)能滿足轉(zhuǎn)院患者的需求。2當(dāng)經(jīng)常有患者轉(zhuǎn)到某些接收機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)與這些機(jī)構(gòu)簽訂正式或非正式的協(xié)議。醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)院時(shí)，必須確定接收醫(yī)院能否提供滿足需求的服務(wù)和是否有能力接收患者。最好能事先做出決定，并在正式的協(xié)議中描述接收患者的意愿和轉(zhuǎn)運(yùn)情況。這種事先的約定，能患者治療的連貫性和滿足患者的需求。4.2接收機(jī)構(gòu)得到由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具的有關(guān)患者病情和治療經(jīng)過的書面小結(jié)1患者的治療信息或小結(jié)應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)送。2治療小結(jié)包括患者病情。3治療小結(jié)包括已實(shí)施操作和其它治療措施。4治療小結(jié)包括患者進(jìn)一步的醫(yī)療需求。為確保治療的連貫性，所有的患者信息應(yīng)與患者一起轉(zhuǎn)送。一份出院小結(jié)或其它書面的治療小結(jié)應(yīng)與患者一起提供給接收機(jī)構(gòu)。小結(jié)應(yīng)包括患者的病情或狀況，已實(shí)施的操作和其它治療措施，以及進(jìn)一步的醫(yī)療看

4.3轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，有一名合格的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)患者的病情。1所有患者在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)都要有監(jiān)護(hù)。2負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)應(yīng)符合患者病情的需要。轉(zhuǎn)運(yùn)一位神志清楚、交流無障礙的患者是一個(gè)簡單的過程；而轉(zhuǎn)位昏迷患者時(shí)，則需要給予持續(xù)的醫(yī)療或護(hù)理上的監(jiān)護(hù)。不管是前者后者，轉(zhuǎn)運(yùn)需要在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，但是對(duì)監(jiān)護(hù)者的資格要求有很大的不同。因此，患者的病情決定了轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中監(jiān)護(hù)人員的資格。4.4轉(zhuǎn)院過程應(yīng)記錄在病歷中。1轉(zhuǎn)院記錄包括接收醫(yī)院的名稱及冋意接收患者者的姓名。2轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)出醫(yī)院制度所要求的內(nèi)容。3轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)院原因。4轉(zhuǎn)院記錄包括與轉(zhuǎn)院有關(guān)的任何特殊情況。5轉(zhuǎn)院記錄包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者病情或狀況的任何改變。轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院的患者病歷中應(yīng)有轉(zhuǎn)院記錄。記錄必須包括同意接收患者的醫(yī)院和同意者的名稱、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)院時(shí)的任何特殊情況（如患者的病情，或接收機(jī)構(gòu)何時(shí)可提供床位）。同時(shí)，也應(yīng)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的病情的改變（如患者死亡或需要復(fù)蘇搶救）。醫(yī)院制度中所要求的其它內(nèi)容（如接收醫(yī)生或護(hù)士的簽名，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中監(jiān)護(hù)人員的姓名）都應(yīng)包含在記錄中。轉(zhuǎn)運(yùn)交通服務(wù)（ACC5）5無論是門診患者還疋住院患者，醫(yī)院有計(jì)劃滿足患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或出院時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工具需求的流程。1當(dāng)住院患者刻］診患者被轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療專業(yè)人員、轉(zhuǎn)院、出院、回家時(shí)，醫(yī)院要評(píng)估患者對(duì)交通工具的需求。2醫(yī)院提供或安排的交通工具應(yīng)適合于患者的需求和病情需要。3醫(yī)院自有的轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具必須符合其運(yùn)營、可使用狀況和維護(hù)保養(yǎng)相關(guān)的法律、法規(guī)要求。4簽訂合同的患者轉(zhuǎn)運(yùn)交通服務(wù)必須符合醫(yī)院質(zhì)量和患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的要求安全。5所有用于患者轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院自有或簽約的交通工具，其配備必須有符合被轉(zhuǎn)運(yùn)患者需求的醫(yī)療設(shè)備、物資和藥物。6醫(yī)院有一個(gè)監(jiān)測提供或安排患者轉(zhuǎn)運(yùn)交通服務(wù)質(zhì)量和安全的流程，并包括投訴的流程。醫(yī)院有一個(gè)包括了解轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或出院患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具需求的流程，轉(zhuǎn)運(yùn)交通工縣的類型呈多樣化，可能是通過救護(hù)車或醫(yī)院自有的其他交通工具，或家屬指定的交通工具，或家屬和/或朋友可以提供的交通工具?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交通工具的選擇要根據(jù)患者病情或身體狀況。當(dāng)醫(yī)院有自己的交通工具時(shí)，這些交通工具要符合其運(yùn)營、可使用狀況和維護(hù)保養(yǎng)所有相應(yīng)法律、法規(guī)要求。醫(yī)院必須明確轉(zhuǎn)運(yùn)交通服務(wù)存在感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要有實(shí)施降低感染風(fēng)險(xiǎn)的策略。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的類型在轉(zhuǎn)運(yùn)交通工具內(nèi)配備必需的藥物、醫(yī)療設(shè)備和其他物資。例如，簡單地轉(zhuǎn)運(yùn)老年門診患者回家是不同于轉(zhuǎn)運(yùn)有傳染性疾病的患者或者燒傷患者至其他醫(yī)院。如果醫(yī)院有簽訂患者轉(zhuǎn)運(yùn)交通服務(wù)合同，則醫(yī)院必須確定對(duì)方能符合類似的患者和交通工具安全的標(biāo)準(zhǔn)。無論何種情況，醫(yī)院要評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)交通服務(wù)的質(zhì)量和安全，包括接待、評(píng)估和應(yīng)對(duì)有關(guān)其提供或安排的交通服務(wù)的投訴?；颊吆图覍俚臋?quán)利(PFR)概述每一位患者都是獨(dú)特的，有其自身的需求、長處、價(jià)值觀和信仰。醫(yī)院致力于與患者建立相互信任和開放的交流環(huán)境，理解并保護(hù)每一位患者的心理、社會(huì)、精神和文化價(jià)值觀。當(dāng)患者、家屬或患者的代理人以一種與他們的文化價(jià)值觀相符合的方式參與醫(yī)療決策和治療過程時(shí)，可以改善患者診療護(hù)理的結(jié)果。為了倡導(dǎo)和保證患者在醫(yī)院中的權(quán)利，醫(yī)院必須首先明確患者權(quán)利的內(nèi)容，然后把這些權(quán)利向患者和員工宣教，告知患者這些權(quán)利及如何使用這些權(quán)利。教育員工理解和尊重患者的信仰和價(jià)值觀，并提供維護(hù)患者尊嚴(yán)的周到、尊重的醫(yī)療服務(wù)。本章涉及以下流程：?規(guī)定、保護(hù)和倡導(dǎo)患者權(quán)利；?告知患者他們所擁有的權(quán)利；?必要時(shí)，讓患者家屬一起參與治療決策；?獲得知情同意書；?向員工宣教患者權(quán)利。這些流程如何在醫(yī)院中實(shí)施取決于國家有關(guān)人權(quán)的法律、法規(guī)、國際慣例、條款或協(xié)議。鑒于該國的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資機(jī)制，這些流程有關(guān)于醫(yī)院如何提供公平的醫(yī)療服務(wù)。本章也涉及到與臨床研究、器官和組織的捐贈(zèng)和移植相關(guān)的患者與家屬權(quán)利。

編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋1醫(yī)院有責(zé)任提供支持患者及家屬在治療過程中權(quán)利的流程。1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)作，保護(hù)和倡導(dǎo)患者和家屬的權(quán)利。2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)理解法律法規(guī)中有關(guān)患者和家屬的權(quán)利規(guī)定及社區(qū)或服務(wù)人群的文化。3醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利，在某些情況下是家屬的權(quán)利，他們有特權(quán)決定獲得哪些有關(guān)于患者醫(yī)療服務(wù)的信息，以及在什么情況下獲得。4員工了解有關(guān)患者權(quán)利的制度和程序，并能闡述他們在保護(hù)患者權(quán)利中的責(zé)任。5醫(yī)院制定相關(guān)的制度和程序，扌日導(dǎo)和支持患者及家屬在醫(yī)院的權(quán)利。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于醫(yī)院以何種態(tài)度對(duì)待來院就診的患者起重要作用。因此，領(lǐng)導(dǎo)必須了解患者及其家屬的權(quán)利及法律和法規(guī)規(guī)定的醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，并且指導(dǎo)全院員工在醫(yī)療服務(wù)過程中自覺地保護(hù)患者的權(quán)利。為有效地保護(hù)和倡導(dǎo)患者權(quán)利，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)同工作，明確醫(yī)院對(duì)所服務(wù)的社區(qū)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)尊重患者的權(quán)利，在某些情況下是家屬的權(quán)利，有特權(quán)決定他們獲得哪些有關(guān)于患者醫(yī)療服務(wù)的信息，以及在什么情況下獲得。例如，患者可能不希望將診斷結(jié)果告訴家人?；颊吆图覍俚臋?quán)利是醫(yī)院、患者、家屬和員工相互交往中最基本的要素。因此，醫(yī)院通過制定和實(shí)施相關(guān)的制度和程序來確保全體員工在接觸和治療患者時(shí)關(guān)注患者及家屬的權(quán)利問題。醫(yī)院運(yùn)用協(xié)作和綜合性的流程來制定制度和程序，必要時(shí)讓患者和家屬一起參與。1.1醫(yī)院提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)考慮和尊重患者的信仰和價(jià)值觀。1醫(yī)院有一個(gè)流程來識(shí)別和尊重患者、家屬（適用時(shí)）的價(jià)值觀和信仰。2員工運(yùn)用該流程為患者提供尊重其價(jià)值觀和信仰的服務(wù)。在治療過程中每個(gè)患者都有自己的價(jià)值觀和信仰。有些價(jià)值觀和信仰是所有患者共有的，并且在本質(zhì)上反映特定的文化和宗教。有些價(jià)值觀和信仰是個(gè)別患者特有的。鼓勵(lì)所有的患者表達(dá)他們的信仰，并尊重他人的信仰。強(qiáng)烈的價(jià)值觀和信仰能影響治療過程和患者對(duì)治療的反應(yīng)。因此，每位醫(yī)療服務(wù)人員必須在理解患者價(jià)值觀和信仰的基礎(chǔ)上提供與之相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者或家屬希望與宗教或精神需求相關(guān)的人員交流時(shí)，醫(yī)院應(yīng)有一個(gè)流程來應(yīng)對(duì)這樣的要求。這可由現(xiàn)場、當(dāng)?shù)鼗蚣覍僦付C(jī)構(gòu)的宗教人員實(shí)施。有時(shí)該過程可能會(huì)更加復(fù)雜，比如說：當(dāng)該宗教不被該國或醫(yī)院官方認(rèn)可或找不到有關(guān)的宗教或信仰人員的時(shí)候。1.1.1醫(yī)院有流程，以應(yīng)對(duì)患者和家屬對(duì)牧師服務(wù)或類似患者精神和宗教信仰的有關(guān)需求。1醫(yī)院有流程，來應(yīng)對(duì)患者在宗教或精神支持方面的常規(guī)及復(fù)雜的需求。2醫(yī)院對(duì)患者宗教或精神支持方面的要求做出反應(yīng)。1.2醫(yī)院為患者提供治療1員工在醫(yī)療和治療過程中了解患者對(duì)隱私的患者隱私，尤其在臨床診視、檢查、操作/治療和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，

時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私的需求。期望和需求；2在臨床診視、檢查、操作/治療、轉(zhuǎn)運(yùn)的全過程中尊重患者對(duì)隱私的需求。對(duì)患者來說是十分重要的?；颊咭苍S對(duì)自己的隱私要求保密，不希望其他醫(yī)務(wù)人員、其他患者或家庭成員獲悉，患者還可能不希望被拍照、錄音或參與評(píng)審檢查訪談。雖然有針對(duì)所有患者的保護(hù)隱私的通用做法，但是某些情況下個(gè)別患者會(huì)有不冋的或額外的隱私保護(hù)的期望和需求，并且這些期望和要求還會(huì)隨時(shí)間改變。因此，員工在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要詢問患者有關(guān)醫(yī)療或服務(wù)的隱私的期望和需求。這種父流可以在員工和患者之間建立信任和開放性的交流，并不需要記錄。1.3醫(yī)院采取措施，防止患者財(cái)務(wù)失竊或遺失。1醫(yī)院規(guī)定對(duì)患者財(cái)物承擔(dān)責(zé)任的程度。2患者了解醫(yī)院對(duì)保護(hù)其個(gè)人財(cái)產(chǎn)所承擔(dān)的責(zé)任。3當(dāng)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任或當(dāng)患者無法承擔(dān)保護(hù)責(zé)任時(shí)，患者財(cái)物得到妥善保管。醫(yī)院告知患者和豕屬有關(guān)患者財(cái)物保管的職責(zé)。當(dāng)醫(yī)院對(duì)患者帶人醫(yī)院的財(cái)物承擔(dān)責(zé)任時(shí)，應(yīng)有保護(hù)患者財(cái)產(chǎn)，防止失竊或遺失的流程，該流程要充分考慮到急診患者、當(dāng)天手術(shù)患者、住院患者、那些無法自己保管財(cái)物的患者和那些不能對(duì)他們的財(cái)物做出決定的-IV.患、者。1.4保護(hù)患者免受人身攻擊。1醫(yī)院有保護(hù)患者免受人身攻擊的流程。2流程規(guī)定嬰幼兒、兒童、老年人和其他殘疾人或無能力保護(hù)自己的患者的保護(hù)措施。3對(duì)不明身份者進(jìn)彳丁詢問調(diào)查。4對(duì)偏僻或較遠(yuǎn)的地方實(shí)行監(jiān)控。醫(yī)院有責(zé)任保護(hù)患者免受探視者、其他患者和醫(yī)院員工的人身攻擊，尤其是嬰幼兒、兒童、老年人或其他不能自我保護(hù)或不能求救的患者。醫(yī)院應(yīng)采取一系列預(yù)防措施，如對(duì)不明身份者進(jìn)行詢問調(diào)查，對(duì)偏僻或較遠(yuǎn)的區(qū)域?qū)嵭斜O(jiān)控，同時(shí)，對(duì)可能受到攻擊的患者迅速采取保護(hù)措施。1.5兒童、殘疾人、老年人和其他處于危險(xiǎn)中的人得到合適的保護(hù)。1醫(yī)院規(guī)定易受傷害的患者群體。2兒童、殘疾人、老年人及其他由醫(yī)院規(guī)定的人員得到保護(hù)。3醫(yī)院員工明確在保護(hù)過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。每家醫(yī)院規(guī)定易受傷害和處于危險(xiǎn)之中的患者群體，并建立流程保護(hù)這些患者的權(quán)利。也許法律和法規(guī)已規(guī)定易受傷害的患者群體和醫(yī)院的責(zé)任。員工應(yīng)理解對(duì)這些患者所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，至少使兒童、殘疾人、老年人和其他確認(rèn)處于危險(xiǎn)中的人得到保護(hù)，醫(yī)院中昏迷患者和精神/情緒異常的患者也應(yīng)受到保護(hù)。這些保護(hù)不僅局限于免受身體攻擊，還包括其它的安全措施如保護(hù)患者免遭虐待、醫(yī)療疏忽、或終止治療，或在發(fā)生火災(zāi)等意外事故時(shí)提供幫助。1.6患者信息疋保密的。1告知患者醫(yī)院如何對(duì)其信息進(jìn)行保密，有關(guān)法記錄和收集的醫(yī)療和其它健康信息對(duì)理解患者的需求，提供持

律法規(guī)要求披露保密信息的規(guī)定。2對(duì)那些不在法律法規(guī)范圍內(nèi)的患者信息的披露，必須征得患者的同意。3醫(yī)院視患者的健康信息為機(jī)密信息。續(xù)的醫(yī)療服務(wù)十分重要。這些信息可以是紙質(zhì)的或電子的，或者兩者都有。醫(yī)院應(yīng)視這些信息為機(jī)密信息，并實(shí)施制度和程序防止這些信息被丟失或誤用。這些制度和程序應(yīng)當(dāng)反映相關(guān)法律法規(guī)的要求。員工應(yīng)尊重患者的機(jī)密信息，不把這些信息隨便貼在病房門上或護(hù)理站，也不可在公共場所討論與患者相關(guān)的內(nèi)容。員工了解患者信息保密的相關(guān)法律法規(guī)，并告知患者醫(yī)院如何尊重患者的這些機(jī)密信息。同時(shí)，也告訴患者何時(shí)、哪些情況下會(huì)披露患者的信息，以及如何征得他們的同意。醫(yī)院有制度規(guī)定是否允許患者獲得自身診療信息，如果允許的話，應(yīng)如何獲取。2醫(yī)院支扌寸患者及其豕屬參與醫(yī)療過程的權(quán)利。1醫(yī)院建立相應(yīng)的制度和程序，以支持和倡導(dǎo)患者及家屬參與治療過程。2制度和程序規(guī)定患者有權(quán)尋求院內(nèi)或院外其他專業(yè)人員醫(yī)療意見，而無需擔(dān)憂影響治療。3員工接受有關(guān)制度和程序的培訓(xùn)，明確在支持患者參與醫(yī)療過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任?；颊吆图覍偻ㄟ^對(duì)治療做出決策、提問、甚至拒絕診斷性操作和治療來參與治療過程。醫(yī)院通過制定和實(shí)施相關(guān)的制度、程序來支持、促進(jìn)患者和家屬參與醫(yī)療的方方面面。制度和程序規(guī)定患者有權(quán)尋求院內(nèi)或院外其他專業(yè)人員意見，而無需擔(dān)擾影響治療。所有員工受到這些制度和程序的培訓(xùn)，明確其在支持患者和家屬參與治療過程的權(quán)利中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。2.1醫(yī)院用患者和家屬能理解的方式，告知他們將如何被告知病情、確診診斷、診療計(jì)劃、如何參與診療決策、以及他們希望參與的程度。1患者和家屬了解如何和何時(shí)被告知患者的病情和已經(jīng)明確的診斷。2患者和家屬了解如何和何時(shí)被告知患者的治療計(jì)劃。3患者和家屬了解何時(shí)需要知情同意，以及知情同意的流程。4患者和家屬了解他們有權(quán)參與診療決策，以及他們希望參與的程度。為了讓患者和家屬參與治療過程，必須為他們提供有關(guān)在評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療情況的基本信息，包括已經(jīng)明確的診斷（如果合適的話）和計(jì)劃采取的治療措施?；颊吆图覍倭私夂螘r(shí)被告知這些信息，由誰負(fù)責(zé)告訴他們，需要做出的決策和怎樣參與這些決策。而且，患者和家屬需要理解醫(yī)院獲得知情同意的流程及哪些醫(yī)療過程、檢查、操作和治療需要知情同意。某些患者也許不希望知道明確的診斷或參與治療決策，但他們也應(yīng)該擁有這種機(jī)會(huì)，并且可以通過選擇一位家屬、朋友或代理決策者來參與治療過程。2.1.1醫(yī)院告知患者和豕屬有1患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷\療結(jié)果以在診療過程中，患者、家屬（必要時(shí)）有權(quán)了解按計(jì)劃進(jìn)行的診療

關(guān)如何獲知診療結(jié)果，包括非預(yù)期的結(jié)果，以及由誰負(fù)責(zé)告訴他們這些結(jié)果。及由誰來告訴他們。2患者和家屬知道他們?nèi)绾伪桓嬷穷A(yù)期的診療結(jié)果，以及由誰來告訴他們。結(jié)果。告知患者及家屬任何非預(yù)期的診療結(jié)果冋樣重要，諸如在手術(shù)、處方藥或其他治療過程中出現(xiàn)的非預(yù)期事件。醫(yī)院應(yīng)清楚地告訴患者他們?nèi)绾潍@知各種預(yù)期與非預(yù)期的診療結(jié)果，以及由誰告訴他們。2.2醫(yī)院告知患者和豕屬有關(guān)拒絕或終止治療的權(quán)利和責(zé)任。1醫(yī)院告知患者和豕屬拒絕或終止治療的權(quán)利。2醫(yī)院告知患者及豕屬所作決定的后果。3醫(yī)院告知患者及家屬所作決定要承擔(dān)的責(zé)任。4醫(yī)院告知患者及家屬可選擇的其它治療方案?；颊呋蚱浯砣耍苍S會(huì)決定終止治療計(jì)劃或在治療開始后終止治療，醫(yī)院應(yīng)告知患者和豕屬有權(quán)拒絕或終止治療的決定，拒絕或終止治療的潛在后果，對(duì)所做決定要承擔(dān)的責(zé)任、任何可能替代的治療方^案。2.3醫(yī)院告知患者和豕屬有關(guān)拒絕或終止治療的權(quán)利和責(zé)任。1醫(yī)院明確在終止復(fù)蘇搶救和中斷生命支持治療中的立場。2醫(yī)院的立場符合宗教及文化標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)要求。對(duì)患者、家屬、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來說，終止搶救或停止生命支持治療是一個(gè)最難做出的抉擇。因此，沒有一個(gè)單獨(dú)的流程能預(yù)期做出此類決策的所有情景。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)院制定一個(gè)做出這些艱難決策的框架是很重要的。這個(gè)框架：?幫助醫(yī)院明確在這類問題中的立場；?保證醫(yī)院的立場符合社會(huì)宗教及文化標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)的要求，特殊情況下復(fù)蘇的法定要求與患者意愿是不一致的；?規(guī)定醫(yī)療過程中，在哪些情況下可改變此類決策；以及引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在尊重患者選擇過程中遵循倫理和法律規(guī)定。為了保證一致地實(shí)施患者做出的決策，醫(yī)院必須通過一個(gè)包括許多專業(yè)人員和觀點(diǎn)的流程來制定制度和程序。該制度和程序規(guī)定了義務(wù)和責(zé)任范圍，如何在病歷中記錄這些流程。2.4醫(yī)院支持患者得到合適的疼痛評(píng)估和管理的權(quán)利。1醫(yī)院尊重并支持患者得到合適的疼痛評(píng)估和管理的權(quán)利。2醫(yī)院員工應(yīng)理解患者反映疼痛的權(quán)利受到個(gè)人、文化、社會(huì)因素的影響，從而準(zhǔn)確評(píng)估和處理疼痛。疼痛是患者經(jīng)常經(jīng)歷的，無法緩解的疼痛給患者造成生理和心理的影響，患者對(duì)疼痛的反應(yīng)與社會(huì)行為準(zhǔn)則、文化和信仰傳統(tǒng)方面的因素密切相關(guān)。因此鼓勵(lì)和支持患者反映疼痛，醫(yī)院的服務(wù)過程應(yīng)認(rèn)識(shí)到并能反映所有患者有權(quán)得到合適的疼痛評(píng)估和管理。2.5醫(yī)院支持臨終患者得到1醫(yī)院認(rèn)識(shí)到臨終患者的獨(dú)特需求。臨終患者有獲得冋情心、受到尊重的獨(dú)特需求。在患者生命的

尊重和富有同情心服務(wù)的權(quán)利。2醫(yī)院員工在治療過程中尊重臨終患者獨(dú)特需求的權(quán)利。最后階段，醫(yī)院應(yīng)在各方面考慮到患者的舒適與尊嚴(yán)。為了做到這一點(diǎn)，所有的員工都應(yīng)意識(shí)到終末期患者的獨(dú)特需求。這些需求包括對(duì)原發(fā)和繼發(fā)癥狀的治療，疼痛管理，對(duì)患者及家屬心理、社會(huì)、情感、宗教和文化方面需求的反應(yīng)和參與醫(yī)療決策。3醫(yī)院告知患者及豕屬關(guān)于醫(yī)院接受和處理抱怨、沖突和對(duì)患者治療有不同意見的流程及患者參與這些流程的權(quán)利。1告知患者表達(dá)投訴、沖突或不同意見的流程。2醫(yī)院應(yīng)調(diào)查患者或家屬的投訴、沖突或不同意見。3治療過程中產(chǎn)生的投訴、沖突或不同意見，醫(yī)院要妥善解決。4患者、豕屬(如適合)參與解決過程。5制度和程序支持全院實(shí)施的一致性。針對(duì)治療過程及決策抱怨的權(quán)利，醫(yī)院應(yīng)核實(shí)這些抱怨，并在必要時(shí)解決他們的抱怨，而且醫(yī)院有時(shí)會(huì)在治療方案的選擇上與患者、家屬或其他決策者之間存在分歧或沖突。這種分歧或沖突可存在于入院、治療或出院的任何過程。有時(shí)解決這種分歧或沖突非常困難，特別是與終止復(fù)蘇治療或放棄生命支持治療的選擇有關(guān)時(shí)。醫(yī)院應(yīng)建立尋求解決這些沖突和抱怨的流程，醫(yī)院應(yīng)在制度和程序中明確規(guī)定誰需要參與這些過程及患者及家屬如何參與。4醫(yī)院教育員工使其明確在識(shí)別患者價(jià)值和信仰及保護(hù)患者權(quán)利方面應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。1員工明白他們在識(shí)別患者及家屬價(jià)值觀和信仰及如何在工作中尊重患者價(jià)值觀和信仰。2員工理解他們在保護(hù)患者及家屬權(quán)利中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院要對(duì)所有員工進(jìn)行患者和家屬權(quán)利的教育，認(rèn)識(shí)到員工可能持有不同于其患者的價(jià)值觀和信仰。該教育包括教育每位員工如何識(shí)別患者的價(jià)值觀和信仰，以及在醫(yī)療工作中如何尊重患者的價(jià)值觀和信仰。5對(duì)所有患者都以他們能理解的方式和語言告知其權(quán)利。1以書面形式告知每位患者的權(quán)利和責(zé)任。2患者的權(quán)利和義務(wù)應(yīng)以書面形式應(yīng)張貼或員工在任何時(shí)候都可以獲取。3當(dāng)書面交流無效或不適用時(shí)，醫(yī)院有流程以患者可理解的方式和語言告知其及家屬的權(quán)利和義務(wù)。無論是門診患者還是住院患者，進(jìn)入醫(yī)院后會(huì)感到困惑和恐懼，使得他們非常難以行使權(quán)利，難以明白他們在醫(yī)療過程中所承擔(dān)的責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)在患者整個(gè)住院期間、門診每次掛號(hào)就診時(shí)，向患者提供有關(guān)患者權(quán)利和義務(wù)的書面信息，使患者獲知自己的權(quán)利,該權(quán)利和義務(wù)的信息可以張貼在醫(yī)院內(nèi)。該權(quán)利和義務(wù)的信息應(yīng)適合于患者的年齡、語言及理解能力。當(dāng)書面交流無效或不適用時(shí)，應(yīng)通過患者可理解的方式和語言來告知患者及其豕屬他們的權(quán)利和義務(wù)。知情同意(PFR6—PFR11)

6患者根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的流程獲得知情同意，并由經(jīng)過培訓(xùn)的員工以患者能理解的方式和語言來實(shí)施。1醫(yī)院的制度和程序中明確規(guī)定知情同意的流程。2由受過培訓(xùn)的指定的專業(yè)人員實(shí)施這些制度和程序。3根據(jù)制度和程序，給予患者知情同意。患者參與治療決策的主要途徑之一是獲得知情同意。為了取得知情同意，醫(yī)院必須告知患者相關(guān)的治療計(jì)劃。知情同意可以在治療的不同階段實(shí)施，如：在患者來院時(shí)、在某些高風(fēng)險(xiǎn)的操作或治療前。醫(yī)院的制度和程序必須清楚地規(guī)定知情同意的流程，且這些制度和程序必須結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)告知患者和家屬哪些檢查、操作和治療需要知情同意，他們是如何給予知情同意的（如口頭的、在知情同意書上簽字或通過其它方法）患者及家屬了解除患者外，還有誰可給予知情同意。指定的受過專業(yè)培訓(xùn)的人員告知患者知情同意的內(nèi)容，取得患者的知情同意，并做好記錄。6.1患者和家屬能獲得充分的有關(guān)疾病、擬定治療和醫(yī)務(wù)人員的信息，以便做出治療決定。l告知患者病情和擬定治療相關(guān)的解釋中a-h的內(nèi)容。2患者知道負(fù)責(zé)其治療的醫(yī)生或其他治療人員。3當(dāng)患者需要更多有關(guān)負(fù)責(zé)他或她的醫(yī)療服務(wù)人員信息時(shí)，醫(yī)院要有一個(gè)應(yīng)對(duì)流程。員工需要向患者、家屬（必要時(shí)）清楚地解釋任何擬定的治療或操作包括如下信息：a）患者病情；b）擬定的治療；c）提供治療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員姓名；d）該治療方案的潛在利弊；e）可供選擇的治療方案；f）治療成功的可能性；g）康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題；h）不治療的可能后果。員工同樣要告知患者主要負(fù)責(zé)其醫(yī)療的醫(yī)生或治療人員，或授權(quán)實(shí)施操作或治療人員的姓名。患者經(jīng)常會(huì)咨詢其主要醫(yī)療服務(wù)人員在醫(yī)院的工作經(jīng)歷、工作時(shí)間等等。當(dāng)患者需要更多負(fù)責(zé)他或她的醫(yī)療服務(wù)人員信息時(shí)，醫(yī)院要查應(yīng)對(duì)流程。6.2在現(xiàn)行法律和文化框架l當(dāng)其他人員可以準(zhǔn)許給予知情同意時(shí)，醫(yī)院應(yīng)知情同意有時(shí)需要患者以外的其他人員（或除某些人）參與患者的

內(nèi)，當(dāng)其他人員可以準(zhǔn)許給予知情同意時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立相關(guān)流程。有相關(guān)流程規(guī)定。2該流程尊重法律、文化和習(xí)俗。3當(dāng)患者以外的其他人獲得知情同意時(shí)，必須在病歷中記錄該代理人。治療決策，尤其是當(dāng)患者有精神或身體方面的障礙而不能做出治療決策，當(dāng)文化或習(xí)俗要求他人做出治療決定，或當(dāng)患者是個(gè)孩子時(shí)。當(dāng)患者無法做出治療決策，應(yīng)確定一位代理決策者。當(dāng)患者以外的其他人員獲得知情同意時(shí)，必須在病歷中記錄該代理人。6.3如果在患者收治入院時(shí)或患者初次來院門診時(shí)給予常規(guī)的知情同意，它應(yīng)該有清楚的范圍和界限。1當(dāng)醫(yī)院使用常規(guī)知情同意時(shí)，告知患者和家屬其范圍。2醫(yī)院規(guī)定使用常規(guī)知情同意時(shí)，如何記錄在患者的病歷中。許多醫(yī)院會(huì)給住院患者或在門診首次就診時(shí)給予常規(guī)的知情同意（而不疋靠暗示性知情方式）。當(dāng)纟口予患者常規(guī)知情同意時(shí)，必須告知其范圍，例如包括哪些檢查和治療。同時(shí)也告訴患者那些需單獨(dú)給予知情同意的檢查和治療。常規(guī)知情同意需注明在治療過程中可能有學(xué)生或進(jìn)修生參與，醫(yī)院規(guī)定常規(guī)知情同意如何記錄在患者的病歷中。6.4手術(shù)、麻醉、使用血液和血制品以及其它咼風(fēng)險(xiǎn)的治療和操作前，應(yīng)獲得患者的知情同意1手術(shù)或侵人性操作前要獲得患者的知情同意。2麻醉（包括中深度鎮(zhèn)靜）前要獲得患者的知情同意。3使用血液及血制品前要獲得患者的知情同意。4其他咼風(fēng)險(xiǎn)治療或操作前要獲得患者的知情同意。5在病歷中記錄為患者和豕屬提供知情信息人員的身份。6知情同意書上有患者簽名或口頭形式的知情同意記錄。當(dāng)醫(yī)療計(jì)劃中包括外科手術(shù)、侵入性操作、麻醉（包括中深度鎮(zhèn)靜）、使用血液及血制品或其他咼風(fēng)險(xiǎn)的治療或操作前，應(yīng)單獨(dú)獲得患者的患者知情同意。該知情同意流程按照PFR6.1的要求提供信息，并在病歷中記錄提供該信息的人員身份。6.4.1醫(yī)院列出需要特定知情同意的治療和操作的類別或目錄。1醫(yī)院列出需給予患者和家屬單獨(dú)知情同意的操作和治療目錄。2該目錄由提供治療和實(shí)施操作的醫(yī)護(hù)人員共同制定。并非所有的治療和操作都需要特定的、單獨(dú)的知情同意。每家醫(yī)院需規(guī)定那些高風(fēng)險(xiǎn)的、易出現(xiàn)問題的及其它必須獲得知情同意的治療和操作。醫(yī)院列出這些治療和操作目錄，并教育員工，以保證獲取知情同意過程在全院實(shí)施的一致性。提供治療或?qū)嵤┎僮鞯尼t(yī)護(hù)人員共同合作制定知情同意目錄。該目錄包括為門診和住院患者提供的治療和操作。臨床研究（PFR7—PFR9）

7醫(yī)院告知患者及家屬怎樣參加與人體有關(guān)的臨床研究、凋查或試驗(yàn)。1選擇合適的患者及家屬，并告知如何參加與其治療需求相關(guān)的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)。2告知患者預(yù)期的好處。3告知患者潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)。4告知可供選擇的其它方案。5告知患者必須遵守的操作程序。6保證患者拒絕或中途退出時(shí)，不會(huì)影響其獲得醫(yī)院的其他服務(wù)。7制度和程序指導(dǎo)信息獲取和決策過程。開展與人體有關(guān)的研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)的醫(yī)院要為患者及家屬提供如何參與這些活動(dòng)的信息，以滿足患者相關(guān)的治療需求。當(dāng)動(dòng)員患者參加時(shí)，應(yīng)為患者提供相關(guān)信息，以便患者做出決策。這些信息包括：?預(yù)期的好處；?潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)；?可供選擇的其它方案；?必須遵守的操作程序。醫(yī)院應(yīng)告知患者可以拒絕或中途退出，不會(huì)影響其獲得醫(yī)院的其它服務(wù)。醫(yī)院有相關(guān)制度和程序以告知患者及家屬以上信息。7.1醫(yī)院告知患者和家屬那些選擇參與臨床研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)的患者是如何受到保護(hù)的。1告知患者和家屬有關(guān)審核臨床研究協(xié)議的醫(yī)院流程。2告知患者和家屬有關(guān)權(quán)衡利弊的醫(yī)院流程。3告知患者和家屬有關(guān)獲得知情同意的醫(yī)院流程。4告知患者和家屬有關(guān)中途退出的醫(yī)院流程。醫(yī)院開展與人體有關(guān)的研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該將患者的健康和康復(fù)作為它的首要責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)提前告訴患者和家屬以下醫(yī)院已建立的流程：?審核臨床研究協(xié)議；?權(quán)衡利弊；?獲得知情同意；?中途退出。應(yīng)將以上信息告知患者及家屬以便其決定是否參加該研究、調(diào)查或試驗(yàn)。8在患者參加臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)前，獲得知情同意.1當(dāng)患者決定參加臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)時(shí)，獲得知情同意。2根據(jù)PFR.6.4中的信息，記錄患者知情同意的決定，并寫上日期。3病歷中記錄提供知情信息和取得知情同意人員的姓名。4在病歷中記錄患者簽字或口頭形式的知情同意、。當(dāng)患者和家屬?zèng)Q定參加臨床研究、調(diào)查或試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)獲得知情同意。在做出參與決定時(shí)所提供的信息可作為知情同意的基礎(chǔ)，在病歷上記錄提供信息和取得知情同意的人員。9醫(yī)院有委員會(huì)或其他機(jī)1醫(yī)院有一個(gè)委員會(huì)或其他機(jī)制來監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院開展與人體有關(guān)的研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)時(shí)，醫(yī)院有一個(gè)

制來監(jiān)督院內(nèi)所有涉及人體研究的項(xiàng)目。的所有臨床研究。委員會(huì)或其他機(jī)制來監(jiān)督院內(nèi)所有涉及人體研究的項(xiàng)目，醫(yī)院對(duì)監(jiān)督活動(dòng)的目的有清晰的說明。監(jiān)督活動(dòng)包括對(duì)所有臨床研究協(xié)議的審核過程，測量對(duì)人體利弊的過程，以及為研究信息提供安全和保密的過程。2345醫(yī)院對(duì)監(jiān)督活動(dòng)的目的有清晰的說明。監(jiān)督包括對(duì)所有臨床研究協(xié)議審核過程。監(jiān)督包括測量對(duì)人體利弊的過程。監(jiān)督包括為研究提供安全和保密的過程。器官捐贈(zèng)(PFR10—PFR11)10醫(yī)院告知患者及豕屬如何選擇捐贈(zèng)器官和其它組織。1醫(yī)院支持患者和家屬做出捐獻(xiàn)器官或其它組織的選擇。2醫(yī)院提供支持這種選擇的信息。醫(yī)院支持患者和家屬捐獻(xiàn)器官和其它組織用于臨床研究或移植的選擇。提供捐獻(xiàn)流程方面的信息并告知醫(yī)院是否為器官捐贈(zèng)的社區(qū)、地方或國家級(jí)接受單位或網(wǎng)絡(luò)。11醫(yī)院提供對(duì)組織、器官摘取和移植的監(jiān)督。l制度和程序規(guī)定摘取和捐贈(zèng)的過程。2制度和程序規(guī)定器官移植的過程。3培訓(xùn)員工這些制度和程序。4醫(yī)務(wù)人員受到器官捐獻(xiàn)和獲得移植方面的問題與關(guān)注點(diǎn)方面的培訓(xùn)。5醫(yī)院從活體捐贈(zèng)者處獲得知情同意。6醫(yī)院與社區(qū)相關(guān)的醫(yī)院和機(jī)構(gòu)合作，尊重和實(shí)施患者做出器官捐獻(xiàn)的選擇。制度必須符合法律法規(guī)并尊重當(dāng)?shù)氐淖诮毯臀幕瘍r(jià)值觀。醫(yī)院培訓(xùn)員工實(shí)施制度和程序以支持患者及家屬的選擇。同時(shí)培訓(xùn)他們關(guān)于器官捐獻(xiàn)、獲得移植等方面的當(dāng)今關(guān)注點(diǎn)及相關(guān)問題，例如有關(guān)器官和組織的保存，黑市上器官的買賣，未經(jīng)同意從處決的犯人或死亡的患者身上摘取的器官。醫(yī)院確保接到的活體捐獻(xiàn)知情同意書是有效的，并且有充足的控制措施患者因有壓力而捐獻(xiàn)。醫(yī)院與所在社區(qū)的其它醫(yī)院或機(jī)構(gòu)合作，負(fù)責(zé)部分或全部器官或組織的獲取、保存、運(yùn)送和移植過程?；颊咴u(píng)估(AOP)概述通過有效的患者評(píng)估流程能明確急診、擇期治療或計(jì)劃治療及病情變化患者即刻及后續(xù)的處置需求?；颊咴u(píng)估是個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，它可以發(fā)生在醫(yī)院的住院部及門診部，科室或診所?；颊咴u(píng)估由下列三個(gè)主要部分組成：?收集有關(guān)患者生理、心理、社會(huì)狀況和健康史四方面的信息和資料；?分析收集的資料和信息，包括實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，明確患者治療需求；?制定治療計(jì)劃，滿足已發(fā)現(xiàn)的患者治療需求?；颊咴u(píng)估必須根據(jù)患者的病情、年齡、健康需求以及他的要求或偏好。各級(jí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同工作，以利于最高效地實(shí)施這些評(píng)估流程。編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)測量要素解釋1醫(yī)院依據(jù)已建立的評(píng)估程序來確定其所服務(wù)的所有患者的醫(yī)療需求.1醫(yī)院有制度和程序明確規(guī)定住院患者評(píng)估時(shí)應(yīng)獲得的信息。2醫(yī)院有制度和程序明確規(guī)定門診患者評(píng)估時(shí)應(yīng)獲得的信息。3醫(yī)院有制度規(guī)定評(píng)估時(shí)應(yīng)記錄的信息。當(dāng)一個(gè)患者來院治療時(shí)(ACC.1),員工需要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估以明確患者就診的原因。該階段醫(yī)院要求獲取的患者信息和獲得這些信息的程序要根據(jù)患者的需求和醫(yī)院提供服務(wù)，如門診和住院服務(wù)來決定。醫(yī)院制度和程序規(guī)定該過程如何運(yùn)作及哪些信息需要收集和記錄。1.1根據(jù)現(xiàn)行適用的法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院規(guī)定評(píng)估的范圍和內(nèi)容。1醫(yī)院制度規(guī)定母個(gè)臨床學(xué)科患者評(píng)估的取少范圍和內(nèi)容，及病史和體格檢查所必須的特殊評(píng)估要素；2只有具有執(zhí)照、證書或法律和法規(guī)許可的合格的員工，才可以執(zhí)行患者評(píng)估。3醫(yī)院制度規(guī)定各住院患者評(píng)估的取少內(nèi)容。4醫(yī)院制度規(guī)定各門診患者評(píng)估的取少內(nèi)容。為了體現(xiàn)患者訐估的致性，醫(yī)院制定制度，規(guī)定醫(yī)生、護(hù)士和其他臨床科室評(píng)估的范圍和內(nèi)容。只有具有執(zhí)照、證書或法律和法規(guī)許可合格的員工，才可以執(zhí)行其學(xué)科范圍內(nèi)的患者評(píng)估。任何一張患者評(píng)估單必須體現(xiàn)該制度的規(guī)定，醫(yī)院規(guī)定住院和門診服務(wù)場所的評(píng)估活動(dòng)。醫(yī)院規(guī)定所有評(píng)估活動(dòng)的共同之處，并規(guī)定一般醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)在允許的范圍內(nèi)評(píng)估內(nèi)容的不同。制度規(guī)定患者評(píng)估可能由多于一位有資格人員完成，且可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成。所有的評(píng)估內(nèi)容必須在患者治療實(shí)施前可及。1.2每一位患者的初始評(píng)估包括對(duì)勝利、精神、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)方面進(jìn)行的評(píng)估，包括體格檢查和健康史。l所有的住院患者和門診患者都要符合醫(yī)院規(guī)定的初次評(píng)估，包括體格檢查和健康史。(參見AOP.1.1，ME3)2每位患者得到適合其需求的初始心理評(píng)估；3每位患者接受適合其需求的初次社會(huì)和經(jīng)濟(jì)患者的初次評(píng)估(門診或住院患者)對(duì)發(fā)現(xiàn)他/她的需求和開始治療過程很重要。初次評(píng)估提供信息以便明確：?了解患者治療需求；?為患者選擇最佳的服務(wù)場所；?得出初步診斷；

評(píng)估；4通過初始評(píng)估的結(jié)果得出初步診斷。?了解患者以前治療措施的效果為了獲得這些信息，初次評(píng)估包括：通過體格檢查和詢問患者健康史來評(píng)價(jià)患者健康狀況。通過心理評(píng)估判斷患者的情感狀態(tài)(例如:患者是否抑郁、恐懼、具有暴力傾向、自我傷害或傷害他人)。收集患者的社會(huì)信息并不是為了劃分患者“等級(jí)”反之，一個(gè)患者的社會(huì)、文化、家庭和經(jīng)濟(jì)狀況可影響他/她對(duì)疾病和治療的反應(yīng)。在評(píng)估這些方面和了解患者對(duì)治療的愿望和偏好方面，家庭成員可以提供很好的幫助。經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估可作為社會(huì)評(píng)估的一部分，或當(dāng)患者和家庭自負(fù)住院期間所有或部分費(fèi)用或出院后繼續(xù)治療費(fèi)用時(shí)，可分開單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估?；颊咴u(píng)估可能由多位有資格的人員共同參與。最重要的是患者評(píng)估資料必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，使那些參與患者服務(wù)的人員能及時(shí)獲得(MCI.7，ME2)這些信息(也見AOP.1.8,ME1，有關(guān)疼痛評(píng)估)1.3通過初始評(píng)估確定患者的醫(yī)療和護(hù)理需求，并記錄在病歷中。l根據(jù)初次評(píng)估、病史記錄、體格檢查及根據(jù)患者已確定的需求所進(jìn)行的其他評(píng)估結(jié)果，確定患者的醫(yī)療需求。2根據(jù)護(hù)理評(píng)估記錄、醫(yī)療評(píng)估及根據(jù)患者已確定的需求所進(jìn)行的其他評(píng)估結(jié)果，確定患者的護(hù)理需求。3患者的醫(yī)療需求記錄在病歷中。4患者的護(hù)理需求記錄在病歷中。5醫(yī)院制度和程序支持在醫(yī)院內(nèi)所有患者服務(wù)區(qū)域?qū)嵤┑囊恢滦??；颊叱醮卧u(píng)估得出的初步結(jié)果有助于明確患者的醫(yī)療、護(hù)理需求，據(jù)此開始實(shí)施治療和護(hù)理。為達(dá)到這個(gè)目的，醫(yī)院規(guī)定初次醫(yī)療、護(hù)理和其他方面評(píng)估的范圍和內(nèi)容(A0P1.1),以及元成評(píng)估的時(shí)間框架(AOP1,4)和記錄要求(A0P1.5)。治療初期，以醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估為主的同時(shí)，也可能需要其他服務(wù)提供者的評(píng)估，包括特殊評(píng)估(AOP1.8)和個(gè)性化評(píng)估(AOP1.7)。這些評(píng)估必須加以整合，來發(fā)現(xiàn)患者目前最緊急的醫(yī)療需求(AOP.4.1)o在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于對(duì)患者顯而易見的需求和狀況的評(píng)估。而且，當(dāng)術(shù)前沒有時(shí)間為急診手術(shù)患者記錄元整的病史和體檢時(shí)，在病歷中必須有一個(gè)包含術(shù)前診斷的簡要病情記錄。1.3.1急診患者的初次評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者的需求和病情決定1急診患者的醫(yī)療評(píng)估與患者的病情和需求相符合。2急診患者的護(hù)理評(píng)估與患者的病情和需求相符合。3如進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，在術(shù)前至少要有包含病史見AOP1.3

的簡要病情記錄。1.4評(píng)估應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成1規(guī)定所有醫(yī)療服務(wù)場所和服務(wù)科室的患者評(píng)估時(shí)間框架。2在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)完成評(píng)估。3在入院時(shí)對(duì)患者在院外完成的評(píng)估信息進(jìn)行回顧和/或?qū)徍?。（AOP.1.4.1對(duì)超過30天的醫(yī)療評(píng)估的更新或?qū)Σ糠轴t(yī)療評(píng)估進(jìn)行重新評(píng)估；也見MCI.6,MEl）為了盡快給予患者正確治療，首次患者評(píng)估必須盡快完成。醫(yī)院規(guī)定各科完成患者評(píng)估的時(shí)間框架，尤其是對(duì)醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。精確的時(shí)問框架取決于許多因素,包括醫(yī)院為患者提供的服務(wù)類型、治療的復(fù)雜程度和持續(xù)時(shí)間及治療過程中的病情動(dòng)態(tài)變化。據(jù)此，醫(yī)院可以對(duì)不冋的部門和服務(wù)規(guī)定不冋的患者評(píng)估時(shí)間框架。當(dāng)患者評(píng)估部分或全部在院外完成時(shí)（例如會(huì)診外科醫(yī)生診所），在入院后，要回顧和/或核實(shí)院外評(píng)估結(jié)果、在院外評(píng)估后與入院時(shí)之間出現(xiàn)的問題、重要發(fā)現(xiàn)、患者的復(fù)雜程度及制訂好的診療計(jì)劃（也見AOP.1.4.1）（例如，通過回顧，核實(shí)外院診斷和已制定訂好的任何操作或治療計(jì)劃、有無手術(shù)所需的X光片、任何的病情變化如血糖控制情況、明確任何需要重新檢查的重要實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目）1.4.1初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或根據(jù)患者的病情或醫(yī)院的制度在更短時(shí)間完成。1初次醫(yī)療評(píng)估應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)患者病情或醫(yī)院制度在更短時(shí)間內(nèi)完成。2初次護(hù)理評(píng)估應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)、根據(jù)患者病情或醫(yī)院制度在更短的時(shí)間內(nèi)完成。3在入院前或門診操作前完成的初次醫(yī)療評(píng)估必須是在30天內(nèi)完成的，否則，需要更新病史、體格檢查須重做。4對(duì)任何小于30天的評(píng)估，自上次評(píng)估以后到入院時(shí)，患者病情發(fā)生的任何明顯變化都必須記錄于病歷中。初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,且參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時(shí)獲得這些評(píng)估信息。根據(jù)病情需要，有些患者的初次評(píng)估必須盡可能快地完成，使患者服務(wù)相關(guān)人員能盡早獲得這些信息。因此，急診患者的初次評(píng)估必須立即完成，而且，醫(yī)院制度也可能規(guī)定某些患者群體的初次評(píng)估必須小于24小時(shí)完成。在醫(yī)生私人診所或其它門診完成的初次評(píng)估至入院的有效期為30天。如果超過30天，必須更新病史并再次進(jìn)行體格檢查。對(duì)于在30內(nèi)完成的院外評(píng)估的入院患者，在病歷中必須記錄自完成評(píng)估之日至患者入院之時(shí)任何的重要病情變化。這種病史更新或重做體格檢查可以由任何有資格的人員完成。（AOP1.4）1.5評(píng)估結(jié)果記錄于病歷中，使參與患者服務(wù)的人員能及時(shí)獲得患者信息。1評(píng)估的結(jié)果記錄于患者病歷中。2參與患者服務(wù)的人員能在需要時(shí)及時(shí)從病歷或其它標(biāo)準(zhǔn)化的位置發(fā)現(xiàn)和找到患者評(píng)估信息。（MCI.7,ME2）3醫(yī)療評(píng)估必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)記錄于l評(píng)估結(jié)果用于患者整個(gè)治療過程，以評(píng)價(jià)患者病情進(jìn)展情況和決定是否需要再次評(píng)估。因此，必須完整準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療、護(hù)理和其他有意義的評(píng)估結(jié)果，以利于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員快速和方便地從病歷或其他規(guī)定記錄中獲取所需信息，并將信息用于患者的治療。特殊情況時(shí)，患者入院后的醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估需小于24小時(shí)完成。這項(xiàng)規(guī)定

病歷中。4護(hù)理評(píng)估必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)記錄于病歷中。不妨礙記錄補(bǔ)充的或更詳細(xì)的評(píng)估信息，只要這些信息與患者的治療有關(guān)，它們可與病歷分開被記錄。1.5.1在患者麻醉或手術(shù)前兀成初次醫(yī)療評(píng)估記錄。1手術(shù)患者在術(shù)前完成醫(yī)療評(píng)估；（參見ASC.7,ME1和2）2手術(shù)患者的醫(yī)療評(píng)估必須在術(shù)前記錄于病歷中?；颊呗樽砬盎蛐g(shù)前醫(yī)療評(píng)估結(jié)果和所有的診斷性檢查結(jié)果必須記錄于病歷中。1.6對(duì)患者的營養(yǎng)和功能康復(fù)需求進(jìn)行篩查，必要時(shí)轉(zhuǎn)診患者，使其得到進(jìn)一步評(píng)估和治療。1由具有資質(zhì)的人員制訂篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否需要進(jìn)一步營養(yǎng)評(píng)估。2師查患者的呂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是初次評(píng)估的一部分。3對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。有資質(zhì)的人員制定康復(fù)師查標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者進(jìn)一步的功能康復(fù)評(píng)估需要。（也可見國際患者安全目標(biāo)6,ME1，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估）4篩查患者是否需要進(jìn)一步功能康復(fù)評(píng)估是初次評(píng)估的一部分。（國際患者安全目標(biāo)6,ME2）5對(duì)需要功能評(píng)估的患者通知康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。）運(yùn)用篩查標(biāo)準(zhǔn)，由初次醫(yī)療和/或護(hù)理評(píng)估收集的信息可能顯示患者在呂養(yǎng)或功能方面需要進(jìn)一步或更深層次的評(píng)估包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)那些有營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)服務(wù)或與病人功能的獨(dú)立能力或達(dá)到其取大的潛能需求的患者可能需要更進(jìn)一步的評(píng)估。判斷患者是否需要營養(yǎng)或康復(fù)服務(wù)需求的最有效辦法是使用篩查標(biāo)準(zhǔn)。例如，初次護(hù)理評(píng)估表格中可能包含篩查標(biāo)準(zhǔn)。在每個(gè)病例中，由有資格的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，以便進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，并且如果患者需要，可為其提供任何治療。例如，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩選標(biāo)準(zhǔn)可能由應(yīng)用篩查標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士、提供推薦的飲食干預(yù)的營養(yǎng)士及能夠?qū)⒒颊郀I養(yǎng)需求與其它需求相整合的高級(jí)營養(yǎng)師來制定。（也見COP.5）1.7對(duì)所有門診患者和住院患者進(jìn)行疼痛篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在疼痛的患者進(jìn)行進(jìn)步訐估。1對(duì)患者進(jìn)行疼痛篩查。（參見C0P.6.MEl）2當(dāng)初次評(píng)估確認(rèn)患者疼痛后，轉(zhuǎn)診患者或給予適齡的更全面的評(píng)估，并評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)如疼痛特點(diǎn)、頻度、部位及持續(xù)時(shí)間。3疼痛評(píng)估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和患者的需要，以一種有利于常規(guī)再評(píng)估和隨訪的方式記錄疼痛評(píng)估。在初次評(píng)估和再次評(píng)估期間，醫(yī)院判斷患者是否存在疼痛。當(dāng)判定疼痛存在時(shí)，患者能在院內(nèi)或通過轉(zhuǎn)診得到治療。根據(jù)醫(yī)院所能提供的服務(wù)場所和服務(wù)，決定疼痛治療的范圍。在醫(yī)院接受疼痛治療時(shí)，必須為疼痛患者提供更為全面的綜合評(píng)估。這種評(píng)估應(yīng)與患者的年齡相適合，并且必須評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)，如疼痛特點(diǎn)、頻度、部位和持續(xù)。疼痛評(píng)估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)及患者的需求，用一種方便常規(guī)再評(píng)估和隨訪的方式進(jìn)行記錄。1.8醫(yī)院為來院治療的某些特殊人群提供個(gè)性化的初始評(píng)估。l醫(yī)院制定盅面標(biāo)準(zhǔn)以明確何時(shí)需要進(jìn)行更多的、一特殊的、深層次特別需求的評(píng)估。2有特殊需求的患者人群評(píng)估流程得到合適調(diào)對(duì)來院治療的某些特定患者群體的初次評(píng)估程序作出調(diào)整。此種調(diào)整是基于每個(gè)患者的特點(diǎn)或特殊的狀況而定。每個(gè)醫(yī)院必須識(shí)別該特殊患者群體，并對(duì)初次評(píng)估程序作某些相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)

整以反映他們的需求。特別為如下患者提供個(gè)性化的評(píng)估：?兒童；?青少年；?年老體弱者；?晚期疾??；?劇痛或慢性疼痛患者；?臨產(chǎn)期婦女；?情緒或精神混亂患者；疑似藥物和/或酒精依賴；?受虐待和被忽視者；?傳染性疾病患者；接受化療或放療的患者；?免疫力低下的患者；對(duì)疑似藥物和/或酒精依賴患者的評(píng)估及受虐待和被忽視患者的評(píng)估依患者群體的文化而定。這些評(píng)估并不是進(jìn)行個(gè)案調(diào)查過程。相反，可根據(jù)這類患者的需求和狀況，采用一種被當(dāng)?shù)匚幕蛹{的和保密的方式進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)當(dāng)?shù)嘏c此類患者和狀況相關(guān)的法律法規(guī)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及家屬的參與來調(diào)整患者評(píng)估的程序.1.9對(duì)于臨終患者及其家屬，根據(jù)其個(gè)體化需求進(jìn)行評(píng)估和再評(píng)估。1根據(jù)臨終患者及其家屬的需求，評(píng)估和再評(píng)估包括定義描述的a至i項(xiàng)。2評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)提供的治療和服務(wù)。（參見A0P.2,ME2）3評(píng)估結(jié)果記錄于患者病歷中。評(píng)估和再評(píng)估需要個(gè)性化以滿足臨終患者及其家屬的需求。評(píng)估和再評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者情況，評(píng)估以下內(nèi)容：a）惡心和呼吸窘迫癥狀；b）減輕或加重生理癥狀因素；c）當(dāng)前癥狀的管理和患者反應(yīng)；d）患者及其家屬的精神取向和參加的宗教組織；e）患者及家屬的精神關(guān)注點(diǎn)或需求，如喪失信心、難受、內(nèi)疚或?qū)捤?；f）患者及家屬的心理狀態(tài)，如家庭關(guān)系、如果在家里照顧反應(yīng)；g）考慮家庭環(huán)境的適應(yīng)性、應(yīng)對(duì)機(jī)制和患者及家屬對(duì)疾病反應(yīng)；h）患者、家屬或其他服務(wù)提供者的支持需求及臨時(shí)換班服務(wù)需求；

i）對(duì)其他環(huán)境或醫(yī)療服務(wù)水平的需求；j）生存者危險(xiǎn)因素，如家庭應(yīng)對(duì)機(jī)制和潛在悲傷反應(yīng)。1.10初始評(píng)估包括確定患者是否需要其他特殊評(píng)估。1當(dāng)判定患者需要其它特殊評(píng)估時(shí)，患者將轉(zhuǎn)診給院內(nèi)或院外機(jī)構(gòu)。2院內(nèi)完成的特殊評(píng)估需記錄于病歷中。通過初次評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)某些患者需要其它的評(píng)估如牙齒、聽覺、語言等。醫(yī)院或所在社區(qū)為有上述需求的患者進(jìn)行評(píng)估。1.11初次評(píng)估包括確定患者是否需要制訂出院計(jì)劃