內(nèi)科學教學課件：原發(fā)性腎小球疾病

1、原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 Primary Glomerular Disease 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血壓高血壓 水腫水腫 腎功能損害腎功能損害 分型分型 l 臨床分型臨床分型 l 病理分型病理分型 臨床分類臨床分類 1、急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2、急進性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎 3、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 4、腎病綜合征腎病綜合征 5、無癥狀性血尿或（和）蛋白尿無癥狀性血尿或（和）蛋白尿 （隱匿性腎小球腎炎）（隱匿性腎小球腎炎） Capillary proliferative glomrulonephritis 光鏡：光鏡：腎小球毛細血管彌漫性增生

2、，腎 小球毛細血管阻塞。 熒光：熒光： IgG及C3沿Cap沉積 腎小囊受新月體填塞，腎小球毛細血 管腔由于受壓而閉塞。早期新月體為 細胞性，后期為纖維性。 Crescentic glomerulonephritis 病理分類病理分類 1、腎小球微小病變（腎小球微小病變（MCD） 2、局灶局灶-節(jié)段性腎小球病變（節(jié)段性腎小球病變（FSGS） 3、彌漫性腎小球疾病彌漫性腎小球疾病 4、未分類腎小球腎炎未分類腎小球腎炎 病理分類病理分類 膜性腎?。ば阅I?。∕D） 增生性腎小球腎炎：增生性腎小球腎炎： 系膜增生性腎小球腎炎（系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 膜增生性腎小球腎炎（膜增生性腎小球腎炎

3、（MPGN） 新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎 硬化性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎 原發(fā)性腎小球疾病分類須原發(fā)性腎小球疾病分類須 特別注意問題特別注意問題 臨床分類與病理分類沒有對等關(guān)系臨床分類與病理分類沒有對等關(guān)系: l 一種臨床表現(xiàn)可有多種病理類型一種臨床表現(xiàn)可有多種病理類型 l 一種病理類型可有多種臨床表現(xiàn)一種病理類型可有多種臨床表現(xiàn) 但相對而言：但相對而言： l急性腎炎病理屬毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎急性腎炎病理屬毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 l 急進性腎小球腎炎表現(xiàn)為新月體腎炎急進性腎小球腎炎表現(xiàn)為新月體腎炎 【發(fā)病機制發(fā)病機制】 （一）（一）免疫反應(yīng)：免疫反應(yīng)： 體液反應(yīng)：循環(huán)免疫

4、復合物沉積體液反應(yīng)：循環(huán)免疫復合物沉積 原位免疫復合物形成原位免疫復合物形成 自身抗體自身抗體 細胞免疫細胞免疫 （二）（二）炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 炎癥細胞炎癥細胞 炎癥介質(zhì) 腎腎 病病 綜綜 合合 征征 Primary nephrotic syndorm (PNS) 診斷標準診斷標準 1、大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d） 2、低蛋白血癥低蛋白血癥(3.0g/dl) 3、 高度水腫高度水腫 4、高脂血癥（高脂血癥（CH及及TG） 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) 1、大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d） 腎小球濾過屏障受損，而致大量蛋白漏出腎小球濾過屏障受損，而致大量蛋白漏出 2、低蛋白血癥低蛋白

5、血癥(3.0g/dl) 由于大量白蛋白從尿中丟失而致低（白）由于大量白蛋白從尿中丟失而致低（白） 蛋白血癥蛋白血癥 3、高度水腫高度水腫 由于低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓過低，由于低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓過低， 水漏入組織間隙，此外水鈉潴留也導致水腫水漏入組織間隙，此外水鈉潴留也導致水腫 4、高脂血癥（高脂血癥（CH及及TG） 由于低蛋白血癥而導致肝合成增加由于低蛋白血癥而導致肝合成增加 另外脂質(zhì)降解減少也是原因之一另外脂質(zhì)降解減少也是原因之一 二、病理二、病理 常見類型：常見類型： 微小病變型腎病微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎（系膜增生性腎小球腎炎（IgA、非、非IgA） 膜增生性

6、腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病膜性腎病 局灶局灶-節(jié)段性腎小球硬化癥節(jié)段性腎小球硬化癥 正常腎小球正常腎小球 Minimal change disease, MCD 微小病變型腎病微小病變型腎病 光鏡：光鏡： 腎小球正常 腎小管可有空泡變 性及管型 免疫熒光：免疫熒光： 無免疫復合物沉積 Mesangial ploliferative glomerulonephritis (MsPGN)系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 光鏡：光鏡： 小球系膜區(qū)彌漫 性增生，Cap腔 受壓而部分閉塞 免疫熒光：免疫熒光： 系膜區(qū)IgA、C3沉積 系膜區(qū)IgG、C3沉積 Mesangiocapil

7、lary glomerulonephritis (MCGN)膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎 光鏡：光鏡： 系膜細胞明顯增生 系膜細胞及細胞外基 質(zhì)向毛細細胞血管壁 插入而形成雙軌 熒光：熒光： I型：IgG及C3線狀沉積 II型： IgG及C3塊狀沉積 III型：無沉積 Membranous disease (MD) 膜性腎病 光鏡：光鏡： Cap基底膜彌漫增 厚 熒光：熒光： 基底膜IgG及C3沉積 Focal segmental glomerulosclosis (FSGS)局灶節(jié)段性腎小球硬化癥 光鏡：腎小球節(jié)段性硬化，僅累及腎臟的一些 部位 熒光：硬化處IgM及C3沉積 三、并發(fā)

8、癥三、并發(fā)癥 1、感染感染 最常見最常見,可致可致NS復發(fā)，激素無效等復發(fā)，激素無效等 2、血栓栓塞血栓栓塞 最易發(fā)生于膜性腎病最易發(fā)生于膜性腎病 由于低血容量，高脂血癥，低蛋白血癥由于低血容量，高脂血癥，低蛋白血癥 及抗凝物質(zhì)丟失及抗凝物質(zhì)丟失 3、急性腎衰急性腎衰 特發(fā)特發(fā)ARF好發(fā)于好發(fā)于50歲以上的微小病變患者歲以上的微小病變患者 4、代謝紊亂：蛋白、脂肪及微量元素等代謝紊亂：蛋白、脂肪及微量元素等 四、診斷和鑒別診斷四、診斷和鑒別診斷 過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎淀粉樣變腎淀粉樣變

9、骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病 五、治療五、治療 1、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 2、利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用 3、非特異降蛋白治療：非特異降蛋白治療： ACEI或或ARB小劑量應(yīng)用小劑量應(yīng)用 中藥北芪等中藥北芪等 4、免疫抑制劑免疫抑制劑 標準激素方案標準激素方案 prednisone 1mg/kg.d 連用連用8-12周后逐漸周后逐漸 減量（每減量（每2周遞減周遞減1/10），至），至15-20mg之后之后 維持）維持） 原則原則:起始足量，緩慢減量，長期維持起始足量，緩慢減量，長期維持 副作用：副作用： Cushing 面容、滿月臉、水牛背、痤瘡 紫紋 帶狀皰疹 激素其它副作用：激素其它副作用： 感

10、染感染 消化道出血消化道出血 類固醇性糖尿病類固醇性糖尿病 骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死 細胞毒藥物：一般作為二線藥物細胞毒藥物：一般作為二線藥物 CTX 鹽酸氮芥鹽酸氮芥 環(huán)孢素環(huán)孢素A 二線或三線藥物，昂貴，副作用大二線或三線藥物，昂貴，副作用大 目前免疫抑制劑的用法要依病理類型進行個目前免疫抑制劑的用法要依病理類型進行個 體化體化 5、 抗凝劑的應(yīng)用抗凝劑的應(yīng)用 除微小病變外，一般主張應(yīng)用抗凝藥除微小病變外，一般主張應(yīng)用抗凝藥 抗血小板藥：潘生丁，抵得立克，抗血小板藥：潘生丁，抵得立克， 阿斯匹林等阿斯匹林等 普通肝素和低分子肝素普通肝素和低分子肝素 尿激酶：只用于有血栓形成

11、的患者尿激酶：只用于有血栓形成的患者 6、并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 感染：抗感染感染：抗感染 血栓及栓塞并發(fā)癥：抗凝、抗血小板、溶血栓及栓塞并發(fā)癥：抗凝、抗血小板、溶 栓栓 急性腎衰竭急性腎衰竭 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：飲食、黃芪、洛蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：飲食、黃芪、洛 伐他汀、非諾貝特伐他汀、非諾貝特 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 Chronic glomerulonephritis (CGN) 一、病理一、病理 除微小病變不表現(xiàn)為除微小病變不表現(xiàn)為CGN外，其余外，其余 病理類型基本與病理類型基本與NS同，但腎小球、腎小同，但腎小球、腎小 管以及腎間質(zhì)的病變比管以及腎間質(zhì)的病變比NS重，不少

12、診斷重，不少診斷 時已表現(xiàn)為硬化性腎小球腎炎時已表現(xiàn)為硬化性腎小球腎炎 Sclerosis glomerulonephritis 腎小球彌漫 性硬化，未硬 化腎小球可代 償性增生 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 表表 現(xiàn)為慢性腎炎綜合征：現(xiàn)為慢性腎炎綜合征： 1、水腫：一般較輕而隱匿水腫：一般較輕而隱匿 2、蛋白尿（可伴有血尿）蛋白尿（可伴有血尿） 3、高血壓（常有）高血壓（常有） 4、貧血：常表現(xiàn)為進行性面色蒼白貧血：常表現(xiàn)為進行性面色蒼白 5、腎功能不全（程度不一）：表現(xiàn)為氮質(zhì)血腎功能不全（程度不一）：表現(xiàn)為氮質(zhì)血 癥及代謝性酸中毒等癥及代謝性酸中毒等 三、診斷三、診斷 起病緩慢，有慢性腎炎綜合

13、征的表現(xiàn)起病緩慢，有慢性腎炎綜合征的表現(xiàn) 排除高血壓病，狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球排除高血壓病，狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球 疾病可診斷疾病可診斷 腎活檢有利于明確診斷和明確腎損害程度腎活檢有利于明確診斷和明確腎損害程度 四、治療四、治療 本病無特效治療措施本病無特效治療措施 延緩腎功能損害是治療的目標和關(guān)鍵所在延緩腎功能損害是治療的目標和關(guān)鍵所在 強調(diào)綜合治療強調(diào)綜合治療 1、控制系統(tǒng)高血壓及腎小球內(nèi)高血壓控制系統(tǒng)高血壓及腎小球內(nèi)高血壓 首選首選ACEI及及ARB降壓，但應(yīng)注意降壓，但應(yīng)注意Scr和和 高血高血K+ 其次其次CCB，受體阻滯劑也可應(yīng)用受體阻滯劑也可應(yīng)用 2、控制蛋白質(zhì)的攝入控制蛋白質(zhì)的

14、攝入 主張優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白量依腎功主張優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白量依腎功 能能 而而 定定 3、抗凝和抗血小板黏附抗凝和抗血小板黏附 潘生丁 50mg tid 阿斯匹林 75mg qd 肝素 4、糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物 5、避免加重腎損害的因素避免加重腎損害的因素 感染、勞累、妊娠及腎毒藥物的應(yīng)用 6、糾正貧血糾正貧血 EPO 2000-4000u q3d 輔以鐵劑及葉酸輔以鐵劑及葉酸 7、中藥治療：溫腎健脾、滋陰養(yǎng)血、活血化中藥治療：溫腎健脾、滋陰養(yǎng)血、活血化 瘀、利水泄?jié)狃?、利水泄?jié)?無癥狀性血尿或（和）蛋白尿無癥狀性血尿或（和）蛋白尿 （隱匿性腎小球腎炎）（隱匿性腎小

15、球腎炎） letent glomerulonephritis (LGN) 一、病理一、病理 以以IgA腎病為主腎病為主 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 免疫熒光免疫熒光IgA在系膜區(qū)團塊狀沉積在系膜區(qū)團塊狀沉積 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1、 反復或持續(xù)性血尿伴或不伴蛋白尿反復或持續(xù)性血尿伴或不伴蛋白尿 2、 單純輕中度蛋白尿（單純輕中度蛋白尿（1g/24h） 無水腫、高血壓及腎功能損害無水腫、高血壓及腎功能損害 三、三、 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 須與以下疾病鑒別：須與以下疾病鑒別： 急性腎炎鑒別急性腎炎鑒別 薄基底膜腎病薄基底膜腎病 紫癜性腎炎紫癜性腎炎 輕型狼瘡性腎炎（輕型

16、狼瘡性腎炎（II型）型） 其它原因引起的非腎小球性血尿其它原因引起的非腎小球性血尿 四、治療四、治療 原則原則:保護腎臟及其功能，無特效治療保護腎臟及其功能，無特效治療 1、小劑量的小劑量的ACEI或和或和ARB控制腎小球高控制腎小球高 濾過濾過 2、抗凝劑應(yīng)用、抗凝劑應(yīng)用 3、定期隨訪、定期隨訪 4、避免勞累及感冒、避免勞累及感冒 IgA腎病 IgA nephropathy (IgAN) 一一 、病理、病理 病理種多樣，病變程度變化多輕重不一病理種多樣，病變程度變化多輕重不一 腎小球輕微病變腎小球輕微病變 局灶增生性腎小球病炎局灶增生性腎小球病炎 毛細血管內(nèi)增生性腎小球性腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球性腎炎 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎 局灶節(jié)段性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球腎炎 增生硬化性腎小球腎炎增生硬化性腎小球腎炎 免疫熒光免疫熒光IgA為主在系膜區(qū)顆粒狀或團塊狀沉積為主在系膜區(qū)顆粒狀或團塊狀沉積 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 無癥狀性血尿或無癥狀性