上消化道出血護(hù)理查房

1、上消化道出血上消化道出血 穆月英 基本資料 床號：33床 姓名：王勇 性別：男 年齡：45歲 民族：漢 婚姻：已婚 入院時間： 2013年4月23日 入院診斷：上消化道出血 主訴 解黑便3次，嘔血2次3小時于2013-4-23入 院。 既往史 無 現(xiàn)病史 患者因飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量 自訴不清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，當(dāng) 時未予重視，今日黑便加重，量增多，伴 有血塊，頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，量少，無 血樣物，遂至我院就診?？紤]“急性上消 化道出血”急診胃鏡提示，急性上消化道 大出血，賁門粘膜撕裂可能性大，因出血 量較大，胃鏡下未明確出血灶。 客觀資料 血常規(guī)： 紅細(xì)胞壓積(比積) hct：

2、35.6%，血小板 plt：190*109/l，血紅蛋白 hb：122g/l, 中性粒細(xì)胞neut%:82%,紅細(xì)胞計數(shù) wbc:10.12*109/l, 急診生化：尿素urea：18.09mmol/l，血糖 glu：6.15mmol/l，血乳酸：3.5mmol/l， abo血型：b型rh（+） 治療 予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，告知患者及家屬暫禁 食禁飲，臥床休息。 予泮托拉唑泵人抑酸護(hù)胃，冰凍去甲腎口 服，凝血酶干粉藥口服止血，硫糖鋁口服 混懸液保護(hù)胃黏膜。 臨床表現(xiàn):嘔血與黑便 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血； 慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)； 出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔 血，如出血

3、后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃 酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。 嘔血的顏色是鮮紅色。 黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道 右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回 腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞 臨床表現(xiàn) 臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、 黑朦或暈厥； 皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰 白、濕冷； 按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。 靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。 病人感到疲乏無力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎 靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊 疾病介紹 消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危 及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化 道出血。

4、上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化 道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血 是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸 和直腸。 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的 潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血,占55%74%;食管胃底靜脈 曲張破裂出血,占5% 14%;賁門黏膜撕裂(mallory2weiss) 綜合征,占2% 7%;血管病變,占2%3%;腫瘤,占2% 5%。 導(dǎo)致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道 的憩室炎占20% 55%; 血管發(fā)育異常占3% 40%; 腫瘤 占8% 26%;炎癥占6% 22%; 良性的肛門直腸疾病占 9% 10%。 護(hù)理診斷 體

5、液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液 體攝入量不足有關(guān)。 活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。 清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后 果有關(guān)。 知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服 藥，手術(shù)等知識。 潛在并發(fā)癥：窒息。 護(hù)理措施 （一） 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。立即配血，做 好熟血準(zhǔn)備。 監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。 加強觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失 血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫 暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 準(zhǔn)確記錄每天出

6、入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量， 必要時用心電監(jiān)護(hù)。 提供舒適的體位。 嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。 護(hù)理措施 （二） 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。 協(xié)助病人日常基本生活。 臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。 和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。 （三） 取半臥位或坐位。 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。 保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1820c。 護(hù)理措施 （四） 禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血 停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。 協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，

7、干燥。 知道家屬和病人學(xué)會觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。 密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。 （五） 熱情接待病人進(jìn)入病房。 主動介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。 盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 針對病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。 病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。 介紹同室病友，互相交流，加強溝通。 耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。 護(hù)理措施 （六） 解釋疾病有關(guān)危險因素。 針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。 解釋各項檢查前后的注意事項。 講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項。 指導(dǎo)病人按時服藥。 輔導(dǎo)病人的工作，活動，休息，定期復(fù)查。 （七） 加強觀察生命體征和嘔吐情況。 保持身心兩方面的休息，減少交流時間。 指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易 于吐出，防止窒息。 病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。 健康教育 1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰 瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ， 預(yù)防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險 ） 2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲 暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng) 盡量少用或不