最新冠心病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范資料

1、冠心病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范一、PCI的適應(yīng)證I類：指那些已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；II類: 指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療 ；IIa類： 有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；IIb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚 不能充分證明有用/有效。（一）無癥狀或僅有輕度心絞痛加拿大心血管學(xué)會（CCS分級I級心絞痛*非糖尿病患者、1或2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌， 負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，為公認(rèn)的適應(yīng)證（I 類）。*伴有糖尿病、1或2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌， 負(fù)荷試驗(yàn)顯示所支配

2、區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，大多認(rèn)為可行PCI（n a 類）。*3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，治療成功的把握性 很大，負(fù)荷試驗(yàn)顯示心肌缺血的證據(jù)，可考慮PCI，但其有效性尚待證實(shí)（n b類）。*病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌，沒有心肌缺血的客觀證據(jù)，PCI成功的機(jī)會很小，臨床癥狀可能與心肌缺血無關(guān)，存在導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危 因素，左主干病變，狹窄w 50%屬于相對禁忌證。（二）中、重度心絞痛（CCA分級n “級心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非 ST段 抬咼心肌梗死）中、重度心絞痛患者多有明顯的冠狀動脈狹窄，藥物治療效果欠佳，血 管重建治療可以明顯緩解心絞痛發(fā)作。 如果患者

3、同時(shí)有左心室收縮功能降低， 血 管重建有可能延長壽命。對于不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高心肌梗死，F(xiàn)RISCn和TACTICS-TIMI 18試驗(yàn)的結(jié)果支持早期冠狀動脈造影和血管重建治療，對高危患者尤有價(jià)值。值得注意的是，抗血小板藥物、低分子肝素和他汀類調(diào)脂藥都 有助于改善血管重建治療的效果，不應(yīng)忽視。*病變血管支配中-大區(qū)域的存活心肌，負(fù)荷試驗(yàn)顯示明顯心肌缺血，PCI 成功的把握性很大，危險(xiǎn)性小，為公認(rèn)的適應(yīng)證（I類）。*靜脈橋局限性病變，不適于再次 CAB（者可行PCI （n a類）。*23支血管病變、中或高危病變，同時(shí)伴有左前降支近段病變，且合并 糖尿病或左心室功能不全，雖可考慮 PCI，

4、但有效性尚待證實(shí)（n b類）。*沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進(jìn)行藥物治療，支配較小區(qū)域的 存活心肌，PCI成功的把握性較小，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較高，狹窄W 50%適 合CABG勺嚴(yán)重左主干病變，屬于相對禁忌證。（三）急性心肌梗死（AMI）1 .直接PCI:直接PCI與溶栓治療相比，梗死相關(guān)動脈再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI） 3級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且 出血（尤其腦出血）的危險(xiǎn)性低。最近發(fā)表的SHOCK試驗(yàn)的資料表明，對 AMI并發(fā)心原性休克患者，直接 PCI與藥物治療包括主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和 溶栓治療比較，可明顯降低6個(gè)月病死率。近年來，AMI患者

5、PCI的最新進(jìn)展 是直接支架置入術(shù)。根據(jù)Zwolle、Stent-PAMI和CADILLAC等直接置入支架與直 接PTCA勺隨機(jī)對照研究結(jié)果，常規(guī)置入置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少 靶血管重建方面優(yōu)于直接PTCA因此，支架置入術(shù)可較廣泛用于 AMI患者的機(jī) 械性再灌注治療。*伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，能 在發(fā)病12h內(nèi)施行PCI;或是發(fā)病12h后仍有癥狀者，由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生在具 備一定條件的導(dǎo)管室及時(shí)施行 PCI，為公認(rèn)的適應(yīng)證（I類）。*伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，發(fā) 病在36h內(nèi)發(fā)生心原性休克，年齡75歲，可以在休克發(fā)

6、生18h內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的介 入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成 PCI者，亦為公認(rèn)的適應(yīng)證（I類）。*適合再灌注治療，但有溶栓治療禁忌證的AMI患者，可行PCI治療（n a類）。*在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動脈；已經(jīng)溶栓治療，目前沒有心肌缺血的癥狀；發(fā)病已經(jīng)超過12h,目前沒有心肌缺血的證據(jù)；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。上 述情況均屬于相對禁忌證。2 .溶栓后PCI:溶栓治療成功，梗死相關(guān)動脈再通（TIMI 3級血流）后， 沒有明顯癥狀的患者即刻PCI治療狹窄病變對挽救缺血心肌、預(yù)防再梗死和降低死亡率沒有明顯益處。甚至有試驗(yàn)顯示，溶栓治療成功后即刻球囊擴(kuò)張可使穿刺 部位血管出血、心肌缺血復(fù)發(fā)、急診冠狀動脈旁路

7、手術(shù)和死亡等并發(fā)癥增加。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，支架應(yīng)用已經(jīng)使以上并發(fā)癥明顯減少。溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血，此時(shí)行PCI使閉塞的血管再通稱為補(bǔ)救性PCI。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)救性PCI可降低住院病死 率和心力衰竭發(fā)生率。但是應(yīng)該注意溶栓藥物對PCI的影響，溶栓藥物只能溶解 血栓的纖維蛋白成分，暴露出來的凝血酶不僅可以激活更多的凝血酶原，而且是最強(qiáng)的天然血小板聚集的激活劑，此時(shí)補(bǔ)救世主性PCI的血栓并發(fā)癥可能高于直 接PCI。另外，溶栓藥物、肝素、抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以增加局部或內(nèi)臟 出血的可能性。*溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通或有再 梗死證據(jù)者，為補(bǔ)救

8、性PCI公認(rèn)的適應(yīng)證（I類）。*心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者可行 PCI （H a類）。*溶栓失敗后4872h常規(guī)PCI;溶栓成功后即刻PCI治療狹窄的梗死相 關(guān)動脈（TIMI3級血流），均屬于相對禁忌證。3 .急性期后的PCI:出院前常規(guī)行冠狀動脈造影和 PCI的意義尚有爭論。 DANAMI試驗(yàn)顯示，如果患者運(yùn)動試驗(yàn)有缺血，積極的血管重建治療優(yōu)于藥物保 守治療。再灌注治療AMI的主要機(jī)理被認(rèn)為是挽救瀕臨壞死的缺血心肌。但許多證據(jù)表明，即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后開通梗死相關(guān)動脈也能改善預(yù)后，其機(jī)制不是挽救心肌，而是預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張和膨脹、 左心室重塑和惡性室性心律失常， 這些 都有利于改善AMI患者

9、的生存率。鑒于冠狀動脈造影能提供重要的解剖、功能和 預(yù)后的信息，而且比較安全，AMI患者出院前行冠狀動脈造影，并根據(jù)情況做血 管重建治療是合理的。*有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血，持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，為公認(rèn)的適應(yīng)證（I 類）。*左心室射血分?jǐn)?shù)40席，也可考慮行PCI，但其價(jià) 值尚待證實(shí)（U b類）。*AMI 48h內(nèi)無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者，PCI開通閉塞的梗死相關(guān)動脈 屬于相對禁忌證。二、PCI成功的定義（一）血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前，一致公認(rèn)的成 功定義是殘余狹窄50%且獲得TIMI3級血流（血管造影評價(jià)）。然而隨著包括 冠狀動脈支架在內(nèi)的先進(jìn)的輔

10、助技術(shù)的應(yīng)用，殘余狹窄20沁成為理想血管造影 結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。（二）操作成功PCI達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌 梗死、急診CABG視為操作成功。盡管急診 CABGS死亡是易于確定的終點(diǎn)，但 是對操作相關(guān)的心肌梗死的定義尚存在爭議。常用的定義是新的Q波出現(xiàn)和超過閾值水平的肌酸激酶同工酶（CK-MB升高。然而，不伴Q伴的心肌酶升高的意 義仍然是一個(gè)存在爭議和值得研究的問題。 幾個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)CK-MB比正常上限 升高35倍的非Q波心肌梗死有臨床意義。因此大多數(shù)人認(rèn)為不伴 Q波的CK-MB 明顯升咼也說明有PCI的并發(fā)癥存在。（三）臨床成功PCI近期臨床成功是反

11、映患者達(dá)到血管造影和操作成功后，心肌缺血癥狀和（或）體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功要求長期維持近期臨床成功的效果，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的 主要原因。三、介入治療時(shí)藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理（一）術(shù)前用藥1. 抗血小板藥物：阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，一般 建議劑量是100300mg/d,從術(shù)前23d開始使用。既往未服用阿司匹林的 AMI 患者，在決定進(jìn)行緊急介入治療后應(yīng)立即給予 300mg水溶性阿司匹林制劑口服擬 行支架置入術(shù)的患者，術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷用法為首劑300mg繼之以75

12、mg/d。氯吡格雷的副作用相對比噻氯匹定少。噻氯匹定的常用劑量為250mg每日2次，2周后改為250mg/d。2. 抗心絞痛藥物：包括硝酸酯類、B受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。3. 鎮(zhèn)靜劑：精神緊張患者可在介入治療的前一天晚上口服鎮(zhèn)靜劑，也可在操作開始前肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。4. 慢性腎功能不全患者的術(shù)前準(zhǔn)備：對于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量，一般可于術(shù)前23h開始持續(xù)靜脈點(diǎn)滴生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，術(shù)后持續(xù)點(diǎn)滴10h或直至出現(xiàn)充足尿量。平時(shí)尿量偏少 或合并左心功能不全者可同時(shí)給予適當(dāng)利尿劑。應(yīng)選用非離子型造影劑。對于嚴(yán)重腎功能不全患者，必要時(shí)做好血液透析準(zhǔn)

13、備。（二）術(shù)中用藥1.肝素：術(shù)中使用普通肝素可減少動脈損傷部位及介入治療器械上的血栓形成， 由于患者的體重不同、合用的其他藥物不同以及是否為急性冠狀動脈綜合征等因 素的影響，同樣劑量的肝素在不同患者中產(chǎn)生的抗凝強(qiáng)度不同。最好根據(jù)激活凝固時(shí)間（ACT監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量，使 ACT300s，但ACTS過400s時(shí)出血 并發(fā)癥的發(fā)生率增高。一般可于介入治療開始時(shí)給予固定劑量的肝素（750010000IU）或根據(jù)體重調(diào)整用量（100IU/kg體重）。手術(shù)每延長1h應(yīng)補(bǔ) 加肝素 2000IU，保持 ACT300s。2 血小板糖蛋U b/川a受體拮抗劑：阿司匹林抑制血栓烷 A2的生成，噻氯匹定 和氯吡格

14、雷抑制ADP受體，均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附 蛋白通過U b/川a受體將相鄰的血小板連接起來， 是形成血小板血栓的最后共同 通路，因此，血小板糖蛋白U b/川a受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集，降低介 入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。（三）術(shù)后處理1 術(shù)后用藥：介入治療后的患者應(yīng)長期使用阿司匹林100300mg/d置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷 75mg/d, 412周或噻氯匹定250mg每日2次，共 2周，后改為250mg/d,再用210周。非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞 痛藥物。2 術(shù)后觀察：嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況，注意血容量 是否充足。注意穿刺局部有無出血、血腫，經(jīng)股動脈徑路者應(yīng)注意足背動脈搏動 情況，并警惕腹膜后血腫的發(fā)生。常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較， 有疑似 心絞痛癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)查心電圖變化。監(jiān)測血清心肌損害標(biāo)志物水平。有腎功能 障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測有無造影劑腎病，造影劑用量較大以及72h內(nèi)再次使 用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。（四）術(shù)后隨訪1 介入治療術(shù)后患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)和心 肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。對左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有 猝死病史、合并糖尿病、從事危險(xiǎn)職業(yè)、介入治療效果不理想者，應(yīng)在36個(gè)月時(shí)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。2冠