動(dòng)脈血?dú)夥治?

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 (一)判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)， 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃?型。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： 1.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco250mmhg 3吸o2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見 于以下兩種情況 (1)若paco250mmhg，pao260mmhg 可判斷為吸o2條件下型呼吸衰竭 (2)若paco250mmhg ，pao260mmhg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=pao2/fio2300mmhg 提示：

2、呼吸衰竭 舉例:鼻導(dǎo)管吸o2流量2 l/min pao280 mmhg fio20.210.0420.29 氧合指數(shù)=pao2/fio2 =80/0.29300mmhg 提示：呼吸衰竭 (二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作 出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失 衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在 hco3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷 新的混合性酸堿失衡有五型。 1.單純性酸堿失衡 (simple acid base disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿) 2.混合型

3、酸堿失衡 (mixed acid base disorders) (1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 呼酸并代堿 呼堿并代酸 呼堿并代堿 (2)新的混合性酸堿失衡類型 混合性代酸(高ag代酸高cl-性代酸) 代堿并代酸 包括代堿并高ag代酸 代堿并高cl-性代酸 三重酸堿失衡 (triple acid base disorders,tabd) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡 二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo) 1.ph 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即 ph=log 1/h+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因 素共同影響。 正常值： 動(dòng)脈血ph 7.357.45，平均值7.40 靜脈血p

4、h較動(dòng)脈血低0.030.05 ph7.35時(shí)為酸血癥 ph7.45時(shí)為堿血癥 2.pco2 血漿中物理溶解的co2分子所產(chǎn)生 的壓力稱pco2 正常值: 動(dòng)脈血3545mmhg 平均值40 mmhg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmhg pco2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) pco245mmhg時(shí),為呼酸 代堿的呼吸代償 pco235mmhg時(shí),為呼堿 代酸的呼吸代償 3.hco3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,ab） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè) 的血漿hco3-值 正常值:2227 mmoll 平均值:24 mmoll 動(dòng)、靜脈血hco3-大致相等 它是反映酸堿

5、平衡代謝因素的指標(biāo) hco3-22mmol/l,可見于代酸或呼堿代償 hco3-27mmol/l,可見于代堿或呼酸代償 4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,sb) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （pco2 40mmhg、 hb完全飽和、溫度37） 測(cè)得的hco3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmoll 平均值:24 mmoll 正常情況下absb absb見于代堿或呼酸代償 absb見于代酸或呼堿代償 5.陰離子間隙（ag） ag是按ag= na+ - （ hco3- + cl- ）計(jì)算所得。其反映 了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。ag升高的最常見原 因是體內(nèi)存

6、在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、 磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積， 必定要取代hco3-的 ，使hco3-下降，稱之為高ag代酸。 ag可判斷以下六型酸堿失衡。 高ag代酸、代堿并高ag代酸、混合性代酸、呼酸并高 ag代酸、呼堿并高ag代酸、三重酸堿失衡。 正常范圍ac正常值是8-16mmol/l 6.堿剩余(base excess，be) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍3 mmoll 平均為0 be正值時(shí)表示緩沖堿增加 be負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 8.血氧飽和度（so2） 是指血紅蛋白實(shí)際上 所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠

7、結(jié)合的 氧除得的百分率。 動(dòng)脈血氧飽和度以sao2表示 正常范圍為9599。 sao2與pao2間的關(guān)系即是氧離解曲線。 sao2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上 所提供的sao2是依pao2和ph推算所得。 三、酸堿失衡的判斷方法 評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多， pco2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，ph作 為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而 對(duì)于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無(wú)一致意 見。主張用hco3-，或be作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基 本上是一致的。 下面主要介紹一下使用ph、pco2、hco3- 指標(biāo)的判斷方法 1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 目前，臨床

8、上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部 分是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均 是有儀器自動(dòng)打印出來(lái)，一般不會(huì)出現(xiàn)誤 差。 2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律 (1)hco3-、pco2任何一個(gè)變量的原發(fā) 變化均可引起另一個(gè)變量的同向 代償變化，即： 原發(fā)hco3-升高， 必有代償?shù)膒co2升高； 原發(fā)hco3-下降， 必有代償pco2下降 反之亦相同 (2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論： 原發(fā)失衡決定了ph 值是偏堿抑或 偏酸 hco3-和pco2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在 pco2和hco3-明顯異常同時(shí)伴ph 正 常，應(yīng)考慮有混

9、合性酸堿失衡存在 牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿 失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純 性酸堿失衡的ph是由原發(fā)失衡所決定的。如果： ph7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 ph7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒 3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦hco3-和 pco2呈相反方向變化，必定為混合性性 酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情 況。 (1)paco2升高同時(shí)伴hco3-下降， 肯定為呼酸合并代酸 (2)paco2下降同時(shí)伴hco3-升高， 肯定為呼堿并代堿 paco2和hco3-明顯異常同時(shí)伴 ph正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿 失衡的可能。 (

10、4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上 述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為 困難，即它們可以pco2與hco3-同時(shí)升高或者 同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡 的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公 式、ag和潛在hco3-。 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 呼 酸 paco2 hco3 急性hco3=0.1paco21.5 30mmol/l （hco3不能3-4mmol/l） 慢性hco3=0.35paco25.58 45mmol/l 呼 堿 paco2 hco3 急性hco3= 0.2paco22

11、.5 18mmol/l 慢性hco3= 0.49paco2 1.72 12-15mmol/l 代 酸 hco3 paco2 paco2=1.5hco3+82 10mmhg 代 堿 hco3 paco2 paco2=0.9hco35 55mmhg 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式 定義：高ag代酸（繼發(fā)性hco3-降低）掩蓋hco3-升 高，潛在hco3-=實(shí)測(cè)hco3-+ag，即無(wú)高ag代酸時(shí) ，體內(nèi)應(yīng)有的hco3-值。 意義： 1）排除并存高ag代酸對(duì)hco3-掩蓋作用，正確反 映高ag代酸時(shí)等量的hco3-下降 2）揭示被高ag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中 代堿的存在 潛在hco3- 4.用

12、單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟： 必須首先通過(guò)動(dòng)脈血ph、pco2、hco3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合 臨床確定原發(fā)失衡； 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式； 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)hco3-或pco2相比作出判斷， 凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在 范圍外判斷為混合性酸堿失衡； 若為并發(fā)高ag代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在 hco3-，將潛在hco3-替代實(shí)測(cè)hco3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì) hco3-相比。 5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷 甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單 作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使 診斷符合

13、病人的情況，必須結(jié)合臨床、 其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀 察。 四、酸堿失衡舉例分析 舉例一： ph 7.28、paco2 75 mmhg、 hco3- 34 mmol/l、k+ 4.5mmol/l na+ 139mmol/l cl- 96mmol/l + paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 20 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸； 但ph 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算， 預(yù)計(jì)hco3- 在19.5-24.5mmol/l，hco3- 20mmol/l在此代償 范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼

14、堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿 公式計(jì)算，預(yù)計(jì)hco3- 在17.38-20.82mmol/l，實(shí)測(cè)的 hco3- 20mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。 處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不須特 殊處理。 值得注意的是：呼堿必伴有代償性hco3-下降，此時(shí)若將 hco3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì)必造成 在原來(lái)呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。 若hco3-下降同時(shí)伴有血k+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不 應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。 + paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 14 mmol/l 24mmo

15、l/l,可能為代酸； 但ph 7.297.40，偏酸性，提示：可能為 代酸。 若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)paco2 在 27-31mmhg， 實(shí)測(cè)的paco2 30 mmhg在此代償 范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。 + 低血cl- 的處理：輕度者可口服nh4cl，補(bǔ)充kcl。 低血na+的處理：對(duì)合并代堿的低na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充 kcl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺k+及缺cl-，又可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子 交換，提高了na+水平，而使k+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、 低血na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充nacl是必需 的。 低血mg2+的治療：需補(bǔ)充mg2+ 。 代謝性堿中毒的治療：crrt。hd，降低透析液中hco3-的濃度； cvvh（cavh）以nacl作為置換液。 腎上腺皮質(zhì)激素使用過(guò)多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ) 充k+以去除代堿的因素 + + + + + + + + + + + + + + paco2