急性胃腸炎病歷模板精選

1、姓名：*性別：男年齡：5歲民族：漢族住址: *婚姻：未婚出生日期：2012.04證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：父母入院日期：2017-4-23病歷完成日期：2017-4-23病史申訴者：患兒豕長代訴可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：嘔吐、腹瀉2天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖 啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼 痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5次。求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科。患者自發(fā)

2、病以來，神志清，精神差，食欲減退， 無口干、口渴。即往史：既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無藥 物食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，曾在外地務(wù)工，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜 好。家族史：父母均健在，否認(rèn)家族中有遺傳性 及傳傳染性疾病史。體格檢查T 36.8C W 25 Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合作。全身皮膚 粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳 孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無 畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻

3、腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼 白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未 觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干 濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率 79次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未 聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未 觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無 畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動

4、波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊 痛。輔助檢查12 9 9血常規(guī)：RBC406X 10 /L WBC:13.5 X 10/L Hb:112.8g/L PLT : 175X 10/L。 初步診斷：急性胃腸炎。2017-04-23 11:20首次病程記錄患者* ，男， 5歲以“嘔吐、腹瀉 2天，加重 1 天”為主訴入院?；颊?2天前進(jìn)食 不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔 吐后癥狀減輕。 漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。 疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕， 為黃色稀水樣便， 無粘液、膿血，無里急后重，每天 4-5 次?；?/p>

5、者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退， 無口干、口渴。入院查體：T 37.8 C W 12 Kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，自 動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分 泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇 動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈 無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸 動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心

6、界無擴(kuò)大，心率79次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸 型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外 生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷： 急性胃腸炎。診斷依據(jù)： 1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2進(jìn)食不潔食物史，嘔吐腹瀉 2 天。3. 為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重， 每天 4-5 次。診療計(jì)劃： 1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查； 2.消炎抗病毒治療； 3. 能量合劑。 4.支持對 癥療法。醫(yī)師：2017-04-24 8 ：00今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所

7、減輕，嘔吐消失，大便3 次，稀水樣便。查體：T 36.5 C。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜 脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。 按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-04-27 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐消失，大便 3 次，糞質(zhì)糊狀。乏 力感依然存在。查體： T:36.4 0C。 神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平 坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū) 無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：201

8、7-04-29 9:00今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉(zhuǎn)。大便 2 次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔。 查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，腸鳴音 正常。今日復(fù)查血常規(guī)： RBC417X 1012/L WBC:7.8 X 109/L Hb:129g/L PLT: 156X 109/L。 余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-05-02 8:30今日查房， 患者自訴腹痛不適消失， 乏力感消失。 大小便無異常。 查體：心肺功能無異常， 生命體征平穩(wěn)，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師：出院記錄姓名： *入院日期： 2017-04-23性別：男出院日期： 2017-05-02年齡： 5 歲住院天數(shù)： 9 天入院情況：患者 * ，男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天”為主訴入院。入院查 體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及 明顯包塊， 肝脾肋緣未及， 腸鳴音活躍。 雙腎區(qū)無叩擊。 輔助檢查： 血常規(guī)： RBC:4.06X1012/L 99WBC:13.5X109/L Hb:112.8g/L PLT ： 175X109/L。入院診斷：急性胃腸炎。診療經(jīng)過