新生兒低血糖癥

1、company logo 新生兒低血糖癥新生兒低血糖癥 與低血糖腦損傷與低血糖腦損傷 company logo 19591959年年cornblahtcornblaht首次報道首次報道8 8例癥狀例癥狀 性新生兒低血糖引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以性新生兒低血糖引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以 來，低血糖對新生兒的危害引起人們高來，低血糖對新生兒的危害引起人們高 度重視。度重視。 新生兒低血糖如未能及時發(fā)現(xiàn)和妥善新生兒低血糖如未能及時發(fā)現(xiàn)和妥善 處理，尤其是嚴重的或持續(xù)、反復出現(xiàn)處理，尤其是嚴重的或持續(xù)、反復出現(xiàn) 的低血糖，有可能導致永久性腦損傷。的低血糖，有可能導致永久性腦損傷。 company logo 葡萄糖

2、是人體能量代謝尤其是腦能量代謝葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝 的主要物質(zhì)的主要物質(zhì) 血糖濃度過低可導致腦病并有可能產(chǎn)生永久血糖濃度過低可導致腦病并有可能產(chǎn)生永久 性的神經(jīng)功能損害性的神經(jīng)功能損害 因此維持正常血糖濃度對于新生兒的生長發(fā)因此維持正常血糖濃度對于新生兒的生長發(fā) 育非常重要。育非常重要。 company logo 新生兒低血糖的定義新生兒低血糖的定義 v目前多采用血糖低于目前多采用血糖低于2.2mmol/l2.2mmol/l（40mg/dl40mg/dl） 作為低血糖的界限值。作為低血糖的界限值。 v多數(shù)學者認為，對于足月兒在生后多數(shù)學者認為，對于足月兒在生后24h24h內(nèi)血內(nèi)

3、血 糖低于糖低于1.66mmol/l1.66mmol/l（30mg/dl30mg/dl），在生后），在生后 24h24h后血糖低于后血糖低于2.5mmol/l2.5mmol/l（45 mg/dl45 mg/dl）為）為 異常，并有導致神經(jīng)功能損害的危險。異常，并有導致神經(jīng)功能損害的危險。 company logo 新生兒低血糖的定義新生兒低血糖的定義 v 由于沒有證據(jù)表明早產(chǎn)兒較足月兒需要由于沒有證據(jù)表明早產(chǎn)兒較足月兒需要 的葡萄糖更少，有更強的糖原分解及糖原的葡萄糖更少，有更強的糖原分解及糖原 異生的能力，異生的能力， v維持早產(chǎn)兒和足月兒同樣的血糖水平是合維持早產(chǎn)兒和足月兒同樣的血糖水平是

4、合 理的理的。 company logo 新生兒低血糖的定義新生兒低血糖的定義 v為避免導致神經(jīng)功能損害，早產(chǎn)兒血糖應為避免導致神經(jīng)功能損害，早產(chǎn)兒血糖應 維持在維持在2.5mmol/l2.5mmol/l（45 mg/dl45 mg/dl）以上。）以上。 v此外，早產(chǎn)兒腦所占體重的比例大于足月此外，早產(chǎn)兒腦所占體重的比例大于足月 兒，腦又是消耗葡萄糖的主要器官，早產(chǎn)兒，腦又是消耗葡萄糖的主要器官，早產(chǎn) 兒需要的葡萄糖為兒需要的葡萄糖為5-6mg/kg.min5-6mg/kg.min而足月兒而足月兒 為為3-5mg/kg.min3-5mg/kg.min company logo 新生兒低血糖發(fā)生

5、率新生兒低血糖發(fā)生率 v國內(nèi)正常新生兒低血糖發(fā)生率為國內(nèi)正常新生兒低血糖發(fā)生率為13%14%13%14%。 v施璇華報道新生兒低血糖發(fā)生率施璇華報道新生兒低血糖發(fā)生率 11.2% 11.2% （24/20524/205），）， 有癥狀有癥狀4 4例（例（16.7%16.7%），無癥），無癥 狀狀2020例（例（83.3%)83.3%)。 v李鋼洲報道正常新生兒低血糖發(fā)生率李鋼洲報道正常新生兒低血糖發(fā)生率14%14% （27/19527/195），有危險因素者），有危險因素者33.3%33.3% （65/19565/195）。）。 company logo 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 糖原和脂

6、肪貯存量不足：糖原和脂肪貯存量不足： v早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯早產(chǎn)兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯 存量少，代謝需要能量相對高，易發(fā)生低存量少，代謝需要能量相對高，易發(fā)生低 血糖。血糖。 v糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導致糖原貯糖原異生的限速酶發(fā)育延遲，導致糖原貯 備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。備減少糖原異生障礙，發(fā)生低血糖。 company logo 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 葡萄糖利用增加：葡萄糖利用增加： v窒息、窒息、rdsrds、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生、寒冷損害、感染敗血癥易發(fā)生 低血糖，攝入少無氧酵解糖原異生加快，低血糖，攝入少無氧酵解糖原異生加快， 發(fā)生低血

7、糖。發(fā)生低血糖。 company logo 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 糖的攝入不足：糖的攝入不足： v慢性腹瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸慢性腹瀉、吸收不良綜合征，可促使小腸 吸收不良，吸收不良， v空腹不超過空腹不超過24h24h即可出現(xiàn)低血糖發(fā)作。即可出現(xiàn)低血糖發(fā)作。 vnecnec長期禁食導致糖的攝入不足長期禁食導致糖的攝入不足 company logo 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 血胰島素水平增高：血胰島素水平增高： v糖尿病母親的新生兒，暫時性高胰島素血糖尿病母親的新生兒，暫時性高胰島素血 癥癥 v嚴重溶血病紅細胞破壞，紅細胞內(nèi)谷胱甘嚴重溶血病紅細胞破壞，紅細胞內(nèi)谷胱甘 肽對抗

8、胰島素作用，胰島細胞代償增生肽對抗胰島素作用，胰島細胞代償增生 v孕母用藥：如氯磺丙脲可使胰島素水平增孕母用藥：如氯磺丙脲可使胰島素水平增 高高 v胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥、胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥、 beckwithbeckwith綜合征（體重大、舌大等）導致持綜合征（體重大、舌大等）導致持 續(xù)的高胰島素血癥續(xù)的高胰島素血癥 company logo 糖尿病母親兒糖尿病母親兒 暫時性高胰島素血癥暫時性高胰島素血癥 孕母糖耐量降低孕母糖耐量降低 3、高胰島素血癥、高胰島素血癥 嚴重溶血病嚴重溶血病 胰島細胞瘤胰島細胞瘤 持續(xù)性高胰島素血癥持續(xù)性高胰島素血癥 胰島細胞增生癥等胰島細胞增生

9、癥等 company logo 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素缺乏或其對應拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素缺乏或其對應 的內(nèi)分泌腺功能低下：的內(nèi)分泌腺功能低下： v生長激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生生長激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生 障礙障礙 v腎上腺皮質(zhì)功能低下，當血糖減低時腎上腎上腺皮質(zhì)功能低下，當血糖減低時腎上 腺素分泌不增加，糖原分解下降腺素分泌不增加，糖原分解下降 v胰高血糖素缺乏致低血糖。胰高血糖素缺乏致低血糖。 company logo 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 遺傳代謝障礙：遺傳代謝障礙： v半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖半乳糖血癥：酶缺乏，半乳糖-1-1-磷酸

10、不能磷酸不能 利用，葡萄糖相應減低利用，葡萄糖相應減低 v糖原累積?。禾窃纸鉁p少糖原累積?。禾窃纸鉁p少 v果糖不耐受：糖原異生原料減少果糖不耐受：糖原異生原料減少 v先天性甲狀腺功能低下：糖原異生減少，先天性甲狀腺功能低下：糖原異生減少， 胰島素清除率減低胰島素清除率減低 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦損傷發(fā)病機理 新生兒腦組織能量代謝特點新生兒腦組織能量代謝特點 能源途徑能源途徑 v依賴外源性依賴外源性g.sg.s（血液）（血液） v內(nèi)源性內(nèi)源性g.sg.s極微極微 v利用糖的底物能力很低利用糖的底物能力很低 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦

11、損傷發(fā)病機理 腦組織需糖量大腦組織需糖量大 v腦組織對腦組織對g.sg.s需要相當外圍組織需要相當外圍組織2020倍。倍。 v血中血中 g.s 90% g.s 90% 為腦供能為腦供能 v新生兒腦組織新生兒腦組織g.sg.s消耗為成人消耗為成人6 6倍倍 v新生兒需要量：新生兒需要量：4 45mg/min.100g5mg/min.100g腦組織維腦組織維 持生理功能持生理功能 v合成代謝強，生長發(fā)育快，需合成代謝強，生長發(fā)育快，需g.sg.s參與。參與。 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦損傷發(fā)病機理 病理生理病理生理 能量衰竭（能量衰竭（“饑餓饑餓”） v 低血糖低血糖細

12、胞膜去極化細胞膜去極化 v 鈉泵失靈鈉泵失靈 nana+ +內(nèi)流內(nèi)流細胞內(nèi)水腫細胞內(nèi)水腫 v 鈣泵失靈鈣泵失靈 ca 2+ca 2+內(nèi)流內(nèi)流變性、壞死、凋變性、壞死、凋 亡亡 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦損傷發(fā)病機理 腦細胞自身消耗腦細胞自身消耗 低滲性腦水腫低滲性腦水腫 分解供能分解供能 細胞損毀細胞損毀 皮質(zhì)萎縮皮質(zhì)萎縮+脫髓鞘脫髓鞘皮質(zhì)萎縮、腦室擴大皮質(zhì)萎縮、腦室擴大 智能運動發(fā)育障礙智能運動發(fā)育障礙 繼發(fā)性癲癇繼發(fā)性癲癇 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦損傷發(fā)病機理 低血糖低血糖蛋白、脂肪分解蛋白、脂肪分解 神經(jīng)樹突損害神經(jīng)樹突損害 影響

13、遠期神經(jīng)發(fā)育影響遠期神經(jīng)發(fā)育 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦損傷發(fā)病機理 v受累順序受累順序 皮層機能活動皮層機能活動皮層下中樞皮層下中樞下丘腦下丘腦 植物神經(jīng)中樞植物神經(jīng)中樞基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)延腦生命中延腦生命中 樞，枕部及基底神經(jīng)節(jié)最為嚴重。樞，枕部及基底神經(jīng)節(jié)最為嚴重。 company logo 低血糖腦損傷發(fā)病機理低血糖腦損傷發(fā)病機理 誘發(fā)腦損傷相關(guān)因素誘發(fā)腦損傷相關(guān)因素 v 血糖水平（血糖水平（1mmol/l1mmol/l） v 持續(xù)時間（持續(xù)時間（30min30min） v 癥狀輕重癥狀輕重 有神經(jīng)癥狀有神經(jīng)癥狀 v 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 缺氧、感染缺氧、感染

14、 company logo 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： v低血糖可引起腦損傷，稱為低血糖腦病，低血糖可引起腦損傷，稱為低血糖腦病， 臨床上可有顱內(nèi)高壓，腦水腫表現(xiàn)，臨床上可有顱內(nèi)高壓，腦水腫表現(xiàn)， v亦可伴有聽覺和視覺誘發(fā)電位異常，亦可伴有聽覺和視覺誘發(fā)電位異常， v嚴重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損嚴重、持續(xù)的低血糖可引起不可逆的腦損 傷。傷。 company logo 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： v低血糖對腦組織的損傷，取決于低血糖的低血糖對腦組織的損傷，取決于低血糖的 嚴重程度及持續(xù)的時間嚴重程度及持續(xù)的時間 v癥狀性低血糖預后較差癥狀性低血糖預后較差 v無癥狀性低血糖持續(xù)長也會導致腦損傷。無癥狀

15、性低血糖持續(xù)長也會導致腦損傷。 v低血糖腦病為大腦皮質(zhì)廣泛神經(jīng)細胞退行低血糖腦病為大腦皮質(zhì)廣泛神經(jīng)細胞退行 性壞死，膠質(zhì)細胞增生，以枕部及基底節(jié)性壞死，膠質(zhì)細胞增生，以枕部及基底節(jié) 最嚴重，有時可累及聽覺和視覺中樞。最嚴重，有時可累及聽覺和視覺中樞。 company logo 臨床分型臨床分型 早期過渡型：早期過渡型： v多發(fā)生在窒息、嚴重溶血病、糖尿病母親多發(fā)生在窒息、嚴重溶血病、糖尿病母親 的新生兒，延遲開奶者，的新生兒，延遲開奶者，80%80%僅低血糖而無僅低血糖而無 癥狀癥狀 v有癥狀者多發(fā)生在生后有癥狀者多發(fā)生在生后6-12h6-12h內(nèi)，低血糖持內(nèi)，低血糖持 續(xù)的時間不長，補充少量

16、葡萄糖即可糾正，續(xù)的時間不長，補充少量葡萄糖即可糾正， 血糖常在血糖常在12h12h正常。正常。 company logo 臨床分型臨床分型 繼發(fā)型：繼發(fā)型： v由某些原發(fā)病如窒息、由某些原發(fā)病如窒息、rdsrds、寒冷損害、感、寒冷損害、感 染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，染敗血癥，低鈣血癥，低鎂血癥，cnscns缺陷，缺陷， 先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起先心病，突然中斷靜滴葡萄糖引起 v低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān)低血糖癥狀和原發(fā)病癥狀不易區(qū)別，不監(jiān) 測血糖則漏診。測血糖則漏診。 company logo 臨床分型臨床分型 典型或暫時性低血糖癥：典型或暫時性低血糖癥： v多發(fā)生在母

17、患高血壓綜合征的新生兒或雙多發(fā)生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙 胎兒，多為小于胎齡兒，胎兒，多為小于胎齡兒，80%80%有低血糖癥狀，有低血糖癥狀， 還可伴低鈣血癥，紅細胞增多癥，還可伴低鈣血癥，紅細胞增多癥，cnscns缺陷，缺陷， 先心病等，需積極治療，可多次出現(xiàn)低血先心病等，需積極治療，可多次出現(xiàn)低血 糖發(fā)作。糖發(fā)作。 company logo 臨床分型臨床分型 嚴重反復發(fā)作型：嚴重反復發(fā)作型： v多發(fā)生在內(nèi)分泌及代謝性疾病，患兒對治多發(fā)生在內(nèi)分泌及代謝性疾病，患兒對治 療反應差療反應差 company logo 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多數(shù)無癥狀多數(shù)無癥狀; ;甚至血糖較低仍無臨床表現(xiàn)。

18、甚至血糖較低仍無臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)可為：臨床表現(xiàn)可為： nsns：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐：震顫、驚跳、眨眼、尖叫、抽搐 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、呼吸暫停等 心血管系統(tǒng)：心動過速、心臟增大、心衰心血管系統(tǒng)：心動過速、心臟增大、心衰 消化系統(tǒng)：拒乳等。消化系統(tǒng)：拒乳等。 代謝問題：低體溫（體溫不升）、出汗。代謝問題：低體溫（體溫不升）、出汗。 company logo 高胰島素高胰島素 血癥性低血糖的診斷標準血癥性低血糖的診斷標準 v血糖濃度血糖濃度2.2mmol/l2.2mmol/l v血糖濃度血糖濃度2.2mmol/l2.2mmol/l時血漿胰島素

19、仍時血漿胰島素仍 12iu/mi,12iu/mi, v血漿胰島素血漿胰島素(iu/mi(iu/mi)/ )/ 血糖血糖(mg/dl)0.3,(mg/dl)0.3, v胰高血糖素試驗陽性胰高血糖素試驗陽性, , v低血糖時血酮體不升高低血糖時血酮體不升高 v靜脈輸住葡萄糖速度通常需靜脈輸住葡萄糖速度通常需10mg/kg/10mg/kg/分以上才分以上才 能維持血糖水平能維持血糖水平2mmol/l2mmol/l v其中以前其中以前3 3條最重要。條最重要。 company logo 治療治療 v處理新生兒低血糖關(guān)鍵是預防：處理新生兒低血糖關(guān)鍵是預防： v盡可能早的喂養(yǎng)，對于吸吮力差者經(jīng)鼻飼盡可能早

20、的喂養(yǎng)，對于吸吮力差者經(jīng)鼻飼 等喂養(yǎng)。當開始喂養(yǎng)后血糖仍低于等喂養(yǎng)。當開始喂養(yǎng)后血糖仍低于40mg/dl40mg/dl， 或患兒有輕度低血糖表現(xiàn)，則開始靜脈輸或患兒有輕度低血糖表現(xiàn)，則開始靜脈輸 液治療（液治療（10%10%葡萄糖葡萄糖6-8mg/kg/min6-8mg/kg/min）; ; company logo 治療治療 v嚴重低血糖時，在嚴重低血糖時，在2-42-4分鐘內(nèi)靜注分鐘內(nèi)靜注25%25%葡萄葡萄 糖糖2ml/kg2ml/kg，并以，并以10%gs6-8mg/kg/min10%gs6-8mg/kg/min維持維持 v低血糖仍持續(xù)未糾正時，可以按低血糖仍持續(xù)未糾正時，可以按8-8

21、- 12mg/kg/min12mg/kg/min輸注。輸注。 v一旦血糖穩(wěn)定在一旦血糖穩(wěn)定在40mg/dl40mg/dl以上，伴隨經(jīng)口喂以上，伴隨經(jīng)口喂 養(yǎng)的增加，漸漸減慢輸液速度和輸液量。養(yǎng)的增加，漸漸減慢輸液速度和輸液量。 company logo 治療治療 v當靜脈輸糖速度在當靜脈輸糖速度在15mg/kg.min15mg/kg.min以上仍無法以上仍無法 保持血糖正常時，可使用以下方法：保持血糖正常時，可使用以下方法： v高血糖素：每日高血糖素：每日0.5-1mg/kg,0.5-1mg/kg,最大每日最大每日 2mg/kg,2mg/kg,可增加肝糖原的釋放可增加肝糖原的釋放, ,僅對有足夠僅對有足夠 糖原貯備的新生兒有效糖原貯備的新生兒有效, ,。 v皮質(zhì)醇：氫化可地松皮質(zhì)醇：氫化可地松5-1