二級甲等醫(yī)院評審所有應該熟悉知曉的知識

1、二級醫(yī)院評審培訓內容 第一章醫(yī)院功能任務（管理） 1.4.2.1【C】 8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 P9 143.2 （）【B】符合“C并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關職責與流程。 P10 1.4.4.1【C】 1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各 類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織 考核。P10 【B】符合“C,并 1. 培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。 2. 相關人員掌握主要應急技能和防災技能。P10 【A】符合“氏并 應急預案與流程的員工

2、知曉率達到 95% P10 1.4.4.2【C】 4.員工都應知曉停電時的對策程序。P10 1.6.4.1【C】 3.相關人員熟悉實施方案的相關內容。P15 第二章醫(yī)院服務（管理） 2.1.2.1【C】 3.相關人員熟悉實施方案的相關內容。P17 2.1.2.1【C】 5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。P17 2.1.3.1【C】 2.有績效考評和分配政策明示，相關醫(yī)務人員知曉。P17 2.2.3.2【B】符合“ C并 2. 工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流 程。P20 231.1【C】2主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。P21 2.3.1.2【C】 7.主管

3、的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。 P21 2.3.1.3【C】 1.急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作， 考核達到 “急診醫(yī)師、護士技術和技能要求 ”，有考核記錄。 P21 2若設急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經ICU專業(yè)培訓，技能考核合格。 3. 有年度的培訓計劃并組織落實。P21 2.3.2.1 【C】 1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。 P22 2.3.2.2【C】 4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 P23 2.3.3.1【C】 3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。 P23 2.332【B】符合“并2相關醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。P23

4、 2.342 ()【CJ 3急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。 P24 2.3.4.3【C】 3.相關科室與人員均能知曉與遵循。 P24 2.3.5.2【C】 2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制 度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。 4. 經培訓后，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確 使用急診科內的各種搶救設備。 P25 2.3.6.1【C】 3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責。 【B】符合“C，并 3. 對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、 再完善的程序。 P26 241.1【B】符

5、合“ C并 1. 有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關 人員進行再培訓。 P27 2.4.2.1 【C】 3.相關人員均知曉，并能履職。 P27 2.4.3.1【C】 2.相關人員知曉其制度與流程。 P28 2.4.4.1【C】 4.相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。 P28 2.5.1.1【C】 4.相關人員熟悉并遵循上述制度。 P29 2.6.1.1【C】 3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。 P30 2.6.2.1 【C】 2.相關人員熟悉并遵循上述要求。 P30 2.6.4.1【C】 3.醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不 同宗教患者

6、的不同習慣。 P31 265.1【B】符合“ C并 相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。 相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。 P31 相關 醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。 P31 2.7.1.2【C】 3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。 P32 2.741【C】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。對員工進行 糾紛防范及處理的專門培訓， 有完整相關資料（每年至少一次）。 P33 【B】符合“C并 開展典型案例教育。 【A】符合“氏并 有培訓效果評價。 2.8.1.1【C】 1.有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。P34 2.8.6.1【C】 2.開展相關的培訓與教育。 P35 第三章患者安全

7、（護理） 3.121 （）【CJ 3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。P36 3.2.3.1【C】 4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。 P38 3.421 （）【CJ 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。P42 3.5.1.1【C】3.相關員工知曉管理要求，并遵循。P43（藥學） 3.5.1.2【C】3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。P43 （藥學） 3.6.1.1【CJ 1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。 2. 醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、 血藥濃度監(jiān)測等）有 “危急值 ”項目表。 3. 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。P45 3

8、.7.1.1【CJ 6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。 P46 3.7.2.1【BJ 1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率 90% P46 3.8.2.1【CJ 2.護士掌握操作規(guī)范。 P47 3.9.1.1 （）【CJ 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 【BJ符合“C”并 4. 醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率 95% P48 第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 4.1.1.1【C】5院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。 421.2【B】符合“ C并 1. 相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。 4.2.2.2 【C】 2.有醫(yī)院及科

9、室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制 度。 4.2.2.3【C】 2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗 位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。 4.2.3.1【C】 2.有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、 要求、重點和培訓計劃。 【B】符合“C并 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加三基”培訓覆蓋率 95% 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加三基”培訓覆蓋率 95%【A】符合 “ B”并 【A】符合“B”并 在崗人員參加 三基”考核合格率95%在崗人員參加 三基”考核合格率 95% 基”考核合格率 95% 4.2.4.2 【C】 3.組織“患者安全目標 ”相關制度

10、的員工培訓與考核。員工對患 者安全目標的知曉率 90% 4.2.4.3【C】 1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型 案例的分析。 2. 有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科 室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 70%。 3. 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并 實施。 3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計 劃并實施。 3. 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并 實施。 【B】符合“C并 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 85%。 【A】符合“氏并 1.

11、 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于 95%。 2. 對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。 4.2.5.1【 C】 1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教 育。 425.2【C】各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能 培訓。 各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓 4.2.6.1 【 C】 1.根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。 4.2.6.1【C】 1.根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。 2. 開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。 2.開展院科兩級的質 量與安全教育和培訓，有記錄。 2. 開展院科兩

12、級的質量與安全教育和培訓，有記錄。 【B】符合“C并 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。 【A】符合“氏并 培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運 用PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。 433.1【B】符合“ C并 1. 管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。 4.3.4.1【B】符合“ C并 2. 相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的 管理要求。 4.3.5.1 ()【B】符合“C并 2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 4.4.2.1【C】 4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程在崗人員參

13、 加“三 4.5.1.1【C】 3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。 4.5.2.1【C】 3.對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育。 4.5.6.1【C】 4.進行質量與安全管理培訓與教育。 4.5.6.3【C】 3.病歷書寫為臨床醫(yī)師 “三基”訓練主要內容之一。 2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率 100%。 4.564【B】符合“ C并 相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。相 關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 4.5.7.3【C】 3.新生兒

14、室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。 4 . 6 . 1 . 1 【 C】 ( 3 )手術醫(yī)師知曉率 100%。 4.6.1.2【C】 2.手術醫(yī)師知曉率 100%。 4.621【C】4對相關崗位人員進行培訓。 4.6.3.1【C】 4.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。 4.6.4.1 【C】 3.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。 4. 相關人員知曉上述制度與流程。 4.6.4.2【C】 2.對相關人員進行教育與培 訓。 訓。 3. 相關人員知曉上述制度和流程。3.相關人員知曉上述制度和流程。 4.6.5.1【C】 3.對相關人員進行培訓。 4. 相關人員知曉并執(zhí)行上述制度

15、與規(guī)范4.相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與 規(guī)范。 上述制度與規(guī)范。 4.6.6.1 【C】 3.相關人員知曉上述規(guī)定。 4.6.6.2 【C】 3.相關人員知曉上述制度及流程。 4.6.7.1【C】 2.相關人員知曉上述制度與流程。 4.6.7.2【C】 1.醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。 4.6.8.1【C】 6.進行質量與安全管理培訓與教育。 468.3 ()【CJ 4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。 4.7.1.1【C】 4.麻醉醫(yī)師知曉率 100%。 4.7.1.2【C】 2.麻醉醫(yī)師均能知曉 4.7.1.3【C】 1.麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。 2. 每一位麻醉醫(yī)

16、師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指 南，及時更新心肺復蘇流程。 蘇流程。4.7.1.4【C】2有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要 求。 人員知曉本崗位的履職要求。 4.7.4.2 【C】 2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。 4.7.5.1【B】符合“ C并 1 .對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 4.7.6.1【C】 2.對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考 核。 4.7.7.1【C】 5.相關人員知曉術中用血的制度與流程。 4.7.8.2【C】 2.相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、 診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴 4.

17、7.1.4【C】 2.有明確的崗位職責，相關 4. 相關人員知曉并執(zhí)行 3.相關人員知曉上述制度和流程。 4.6.4.2【C】 2.對 相關人員進行教育與培格遵循。 【B】符合“C并 2.對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。 【A】符合“氏并 培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。 培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。培訓覆蓋 率高，培訓效果明顯。 4.8.1.2【C】 3.醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具 備獨立工作能力。 4. 醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。 5. 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。 5. 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評

18、價對緊急事件處理的反應性。 5. 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。 4.821 ()【CJ 6工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。 4.8.3.1【C】 2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后 方可獨立上崗。 3. 護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。 【A】符合“氏 3護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。【A】符合“ B”并 并 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高 狀態(tài)。 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提 高狀態(tài)。 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈

19、持續(xù)提高 狀態(tài)。 4.8.3.3.【CJ 2.醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。 【B】符合“C，并 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能。 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能 熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能。 4.9.1.1【CJ 5.開展相關制度、規(guī)范的培訓。 【B】符合“C，并 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守 相關制度，履行崗位職責。 4.921【C】2對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。 4.9.2.2【C】 2.落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離 崗再培訓。 【A】符合“氏并 根據新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。 4.9

20、.3.1【A】符合“ B”并 1. 相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率 95% 4.9.4.1 【C】 4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織 培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。 4.9.5.1【C】 1.有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。 2. 定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包括： （1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范。 （ 2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。 （3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。 （4） 職業(yè)暴露的預防和處理等。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。 【A】符合“氏并 2.傳染病處置流程知曉率 95% 4.10.2.1【C】 3.

21、相關人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范。（ 4）職 業(yè)暴露的預防和處理等。 4.10.2.3【C】 2.相關人員知曉本崗位的履職要求。 4.10.3.1【C】 5.相關人員知曉本崗位的履職要求。 4.10.4.1【C】 3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 4.11.2.2 【C】 3.對相關人員有上述內容培訓與考核。 4. 相關人員均熟知上述內容，并能遵循。4.相關人員均熟知上述內容，并 能遵循。 上述內容，并能遵循。 4.1123【C】5相關人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。 4.11.3.1【C】 5.相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。 4.11.4.1【C】 2 .相關

22、人員知曉效果評定的標準與程序并落實。 4.12.4.1【C】 2.有對相關員工進行疼痛治療的培訓教育。 【B】符合“C并 1. 相關人員熟悉各種并發(fā)癥及風險防范的措施。 2. 相關人員熟悉各類風險的處置流程和崗位職責。 4.14.3.6【C】 9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。 4.14.5.2【C】 3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師 的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。 【B】符合“C并 ( 1 )為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。 4.14.5.7 ()【CJ 3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 【B】符合“C并 1. 醫(yī)院對醫(yī)

23、師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工 作有記錄。 3. 藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。 4.14.8.1【B】符合“ C，并 4.14.8.1【B】符合“ C，并 1. 對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。 4.15.2.1【CJ 4開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職 要求。 4.15.2.3【CJ 5.對相關人員進行培訓。 4.15.2.4【A】符合“ B”并 有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進。 有關 人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進。 有關人員掌握

24、消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進。 4.15.2.5【CJ 2.相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。 【B】符合“C，并 對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。 對實驗室 工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。 對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。 4.15.2.6【CJ 4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。 4.15.2.6【CJ 4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。 4.15.2.9【CJ 5.相關人員對制度和預案的知曉率 95% 4.15.3.2【CJ 1.不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考

25、核，對通過考核的人員予以適當授權。 4.15.6.1【CJ 5.相關人員知曉本崗位的履職要求。 4.15.6.2【CJ 5.對臨床相關人員進行定期培訓。 4.相關人員均熟知 4.16.2.1 【BJ符合“C,并 相關人員知曉并履行本崗位工作職責。 相關人員知曉并履行本崗位工作職 崗位工作職責 4.1661【CJ 7有開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。 8.相關人員知曉本崗位相關制度與流程。 8.相關人員知曉本崗位相關制度 與流程。 崗位相關制度與流程。 4.16.6.3【A】符合“ B”并 標本交接制度與流程相關人員知曉率 9%，并有效執(zhí)行。 標本交接制度與 流程相關人員知曉率95%

26、并有效執(zhí)行。 標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%并有效執(zhí)行。 4.17.1.3【BJ 符合 “ C,并 1. 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救 的能力。 4.17.4.2【AJ 符合 “ B” 2. 有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。4.1742【AJ符合“ B”并 并 1. 有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。 【BJ符合“C,并 2. 有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。 4.17.4.3【CJ 3.各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本 科室和本人職責。 4.18.1.1【CJ 3.有組織全院性輸血相關的法

27、律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記 錄。 【A】符合“氏并 1輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率 95%并嚴格履職。 4.18.1.2【C】 2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。 4.18.2.1【C】 2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受 相關理論和實踐技能的培訓和考核。 4.18.3.1【C】 1.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。 4.18.3.2【C】 1.為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一 次。 4.18.4.3【C】 2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 4.18.5.3【C】（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓

28、。 4.18.5.5 （）【CJ 3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血 不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。 4. 相關人員知曉本崗位的履職要求。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。 職要求。 【B】符合“C并 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能 部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。 4.18.6.1【A】符合“ B”并 相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。相關人員均知曉本崗位職 責，并由專人負責。 相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。 相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。相關人員均知曉本崗位職 責，并由專人負責。 相關人員均知曉

29、本崗位職責，并由專人負責。 4.18.7.1【B】符合“ C并4相關人員知曉本崗位的履8相關人員知曉本相 關人員知曉并履行本醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。 醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī) 定。醫(yī)務人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。 4.19.1.2【C】 3.醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部 門院感特點。 4.19.3.3 【C】 5.相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到 100%。 4.19.4.1【C】 1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。 4.19.5.3【B】符合“ C并 有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知 識培，相關資料可查詢。 4.

30、19.6.1【C】 4 .開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。 4.19.6.3【C】 3.相關手術人員均知曉并執(zhí)行。 4.19.7.1【C】 2.有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培 訓，有培訓考核記錄。 5 .相關人員知曉上述內容并落實。 4.19.7.3【C】 3.相關人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行。 4.20.2.1 【C】 2.有崗位職責，相關人員知曉其履職要求。 4.20.2.2 【C】 3.病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。 4.20.2.3 【C】 1.有設備的操作規(guī)范，使用者經過培訓。 4.21.1.2【C】 2.對醫(yī)用氧艙的工作人員進行相關制度、規(guī)程的培訓，做到

31、自 覺執(zhí)行。 4.2121【CJ 2明確各級各類人員的崗位職責，相關人員均知曉。3對醫(yī)用 氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護理常規(guī)，相關工作人員熟知并嚴格 執(zhí)行。 4.21.2.2【 CJ 2.相關人員知曉安全教育制度與教育內容。 4.21.2.3【B】符合“ C，并 相關人員知曉本崗位的履職要求。 相關人員知曉本崗位的履職要求。 4.21.5.2【 CJ 3.相關人員知曉履職要求。 4.21.6.1 【 CJ 4 .制定質量與安全管理培訓計劃，定期組織培訓，其中包括質 量改進和患者安全知識的培訓，培訓考核合格率 90% 4.22.1.1 【 CJ 6.相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職

32、要求。 4.22.2.1 【 CJ（ 4）所有人員經過崗前培訓。 4.相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。 4.22.3.2【 CJ 3.相關人員知曉本部門、本崗位職責和履職要求。 4.22.3.3【 CJ 2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 4.22.4.1 【 CJ 6.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【BJ符合“C,并 1. 對相關的制度、規(guī)程文件的培訓與教育。 訓，相關資料可查詢 4.22.5.1【 CJ 5.相關人員知曉本部門、本崗位的履職 要求。 門、本崗位的履職要求。 【BJ符合“C,并 1. 對相關人員有培訓與教育的記錄。 4.22.5.2【CJ 6.相關

33、人員知曉本科/室/組的履職要求。 【BJ符合“C”并 1. 對相關人員有培訓與教育的記錄。 4.22.5.3【CJ 3.相關人員知曉本科 /室/組的履職要求。 4.22.5.1【CJ 5.相關 人員知曉本部相關人員知曉本崗位的履職要求。 4.21.2.2【CJ 2.相關人員知曉安全教育制度與教育內容?！綛J符合“ C，并 1. 對相關人員有培訓與教育的記錄。 4.22.6.1【CJ 4.制定質量與安全管理培訓計劃，定期組織培訓，其中包括質 量改進和患者安全知識的培訓。培訓考核合格率 90% 4.23.1.2【CJ 3.工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關 法律、法規(guī)和規(guī)章。 【

34、AJ符合“氏并 1. 病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。 4.23.2.1【BJ 符合“（，并 1. 每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。 4.23.2.5【CJ 2.相關人員知曉崗位職責。 4.23.3.1【BJ 符合“（，并 1. 病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。 4.23.4.1 【CJ 4.有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。 【BJ符合“（，并 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料【A】符合“B”并【A】符合 “ B”并新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率 95%病歷書寫考核合格率 95% 4.23.4.2【 C】 2.有病歷質量監(jiān)控評價

35、標準，相關醫(yī)師均知曉標準內容。 4.23.5.1【B】符合“ C，并 1. 落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。 4.23.5.3【C】 2.對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁 ”各項信息的定 義。 第五章護理管理與質量持續(xù)改進 5.1.1.2【C】 2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。 5.1.3.1【C】 2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。 5.1.4.1【C】 2.相關人員知曉上述內容并履行職責。 5.1.4.2【C】 3.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。 5.1.4.3【C】 2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。 【B】符合“C，并 2. 相關人員均知曉，執(zhí)行到

36、位。 5.1.4.4【B】符合“ 并 1. 相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。 2. 護士知曉修訂后的相關制度。2.護士知曉修訂后的相關制度。 5.1.4.5【C】 2.護士掌握相關護理管理制度。 5.2.1.1【C】 2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。 5.2.1.2. 【C】 2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。 521.3【C】3聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。 5.2.1.5【C】 3.護士均知曉。 522.2【B】符合“ C并 2. 對儲備人員有培訓、考核。 5.3.1.1【C】 2.護士掌握分級護理的內容。 5.3.2.1【C】 2.開展相關培訓和教育。2

37、.護士知曉修訂后的相關制度。 5.3.3.1 ()【CJ 5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%護士 知曉率 100%。 5.3.5.1【C】 2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。 4.護士掌握上述相關的理論與技能。 5.3.5.2 【C】 3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。 5.3.7.1【C】 4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。 5.3.9.1【C】 2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。 5.3.10.1【C】 2.護士知曉主要內容。 5.3.12.1【C】 3 .護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范 。 5.4.2.1【C】 2.有護士主動報告

38、護理安全(不良)事件的教育和培訓。 5.4.3.1【B】符合“ 并 2. 護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或 完善工作流程，并落實培訓。 5.4.5.1 【C】 2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。 5.4.6.1【C】 3.相關崗位護士均知曉。 5.5.1.1【C】 3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。 5.5.1.2【C】2有手術室各級各類人員的相關培訓 6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。 5.5.1.3【C】 8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。 5.5.1.4【C】 8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要

39、求。 5.5.2.1【C】 5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。 5.5.2.2【C】 3.開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。 5.525【B】符合“ C并 對崗位培訓有考核及效果評價。 對崗位培訓有考核及效果評價。對崗位培 訓有考核及效果評價。 新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率 95%病歷書寫考核合格率 95% 5.5.3.1.【C】2.有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培 訓。 5.5.3.1.【C】 2.有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培訓。 3. 護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。 3. 護士知曉制度、

40、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。 3. 護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。 5.5.3.2 【C】 1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術培訓，考核合格。 【B】符合“C并 護士按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。 5.5.3.3【C】 1.有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質量專項考核標 準，有培訓。 2. 有新生兒安全管理制度，有培訓。 5.5.34【C】1.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 3. 護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。 第六章醫(yī)院管理 6.1.2.2【C】 1.有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。 2. 每年至少開展 2 次法

41、律法規(guī)全員培訓。 3. 新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。 【B】2.員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 90% 【A 1.員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 95% 6.1.5.1【C】3.各部門 和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉 率 80%以上。 【B】 1.各部門和員工相關規(guī)章制度和崗位職責知曉率 90%。 6.2.1.2*【B】1.多種渠道和方式公開 三重一大”信息，職工知曉率 80% 6.2.2.1【B】組織架構及職能院內公示并傳達到全院職工。 6.2.2.2【A】管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知 曉率 100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。 6.2.2.3【C】 3.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率 80% 6.2.4.1【C】 1.醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)，管理知識教育與 技能培訓。 2. 相關管理人員接受培訓人數不少于 80%沒人每年不少于 12 個學時。 6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨、愿景和目標及功能與任務管理知曉率 80% 6.3.2.1【B】3科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率 80% 【A】2各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本 科室的計劃任務知曉率 90% 641.1【B】1相關人員對本部