共同供應契約訂購單

1、共同供應契約訂購單107學年度學生（童）團體保險機關名稱: 統(tǒng)一編號: 機關代碼: 聯(lián)絡人: 電 話: 傳 真:地址：日期： 年 月 日交貨地點：聯(lián)絡人:電話：茲訂購下列保險，請照臺灣銀行採購部共同供應契約惠即辦理。（增購之項目，已由本機關依契約規(guī)定議定價格並完成議價手續(xù)。）此致立約商名稱：訂購機關簽章臺灣銀行採購部案號：LP5-107010廠商名稱/電話 及契約編號項次品名數量（人）單價總價本次訂購數量之 預算金額保險期間致立約商：請即洽訂購機關核對訂購內容、數量及交付地點等，若有不符，應即洽訂購機關更正主辦驗收機關： 驗收地點：填發(fā)日期： 年 月 日發(fā)文字號：字第號臺灣銀行採購 部案號及契

2、約號廠商名稱標的名稱及數量摘要採購金額未額公告金額公告金額以上未達查核金額查核金額以上未達巨額履約期限履約地點完成履約日期開始驗收日期驗收完畢驗收合格日期履約翱總大不計違約金大應計違約金大 數逾期違約金其他違約金契約金額增 減 價 款次別 類別門第1次第2次合計金額簽準日期或核準文號金額簽準日期或核準文號增加金額減少金額驗收扣款（不包括逾期違約金及其他違約金）結算總價（金額中文大寫）驗收意 見承辦單位主管及 人員簽章本機關監(jiān)驗人員 簽章上級機關監(jiān)驗 人員簽章 或授權自辦文號主驗人員 簽章（機關印信）（未達查核金額者免）說明：一、本證明書已含有結算內容者，得免附具結算明細表以資簡化；依實做數量或

3、自行購料僱工辦理者，應附具結算明細表二、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主十單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執(zhí)。三、驗收完畢驗收合格日期指政府採購法第73條所定驗收完畢之日期，亦即參加驗收人員於驗收紀錄會同簽認廠商履約與契約、圖說、 貨樣規(guī)定相符時之日期惟其屬減價收受者指依政府採購法第72條第2項報經上級機關核準查核金額以上或經機關首長或其授權人核準未 達杳核金額之日期。四、逾期違約金及其他違約金以預算外或營業(yè)外收入處理，不必扣抵結算總其他違約金指例如政府採購法施行細則第8條第2項 所定之減價收受懲罰性違約金。五、結算總價之計算方式為契約金額加增加金額減減少

4、金額減驗收扣至主辦機關供給材料及管理費或作業(yè)費等契約以外之 各項支出均不必合併結算。六、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續(xù)頁。七、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。驗收紀錄全部/部分訂購機關名稱：日期： 年 月 日地點:臺灣銀行採購 部案號及契約號廠商名稱標的名稱及數量摘要驗收批次採購金額未達公告金額公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額 巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無逾 期逾期未逾期契約金額契約變更或加 次數減價驗收經過:驗收結果:與契約、圖說、貨樣規(guī)定相符。與契約、圖說、貨樣規(guī)定不符及其情形：改善

5、、拆除、重作、退貨、換貨之期限: 備註:記錄廠商會驗人員（無者免）代表專任工程人員（簽章）（無者免）（簽章）（非屬營造業(yè)者免）（簽章）（簽章）（簽章）協(xié)驗人員（無者免）本機關監(jiān)驗人員上級機關監(jiān)驗人員丄 授權自辦文號或 主驗人員（簽章）（簽章）（未達公告金額而無者免）（簽章）（未達查核金額者免）（簽章）（簽章）本紀錄所定格式僅供參考，使用機關得視實際需要自行調整。共同供應契約訂購單106學年度學生（童）團體保險機關名稱: 統(tǒng)一編號: 機關代碼: 聯(lián)絡人: 電 話: 傳 真:地址：日期： 年 月 日交貨地點：聯(lián)絡人:電話：茲訂購下列保險，請照臺灣銀行採購部共同供應契約惠即辦理。（增購之項目，已由本

6、機關依契約規(guī)定議定價格並完成議價手續(xù)。）此致立約商名稱：訂購機關簽章臺灣銀行採購部案號：LP5-106011廠商名稱/電話 及契約編號項次品名數量（人）單價總價本次訂購數量之 預算金額保險期間致立約商：請即洽訂購機關核對訂購內容、數量及交付地點等，若有不符，應即洽訂購機關更正。結算驗收證明書主辦驗收機關： 驗收地點：填發(fā)日期： 年 月 日發(fā)文字號：字第號臺灣銀行採購部 案號及契約號廠商名稱標的名稱及數量摘要採購金額未達公告金額公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額巨額履約期限履約地點完成履約日期開始驗收日期驗攵完畢驗收合格日期履約逾期總天數不計違約金天數應計違約金天數逾期違約金其他違約

7、金契約金額增 減 價 款次別類別、第1次第2次合計金額簽準日期或核準文號金額簽準日期或核準文號增加金額減少金額驗收扣款（不包括逾期違約金及其他違約金）結算總價（金額中文大寫）驗收意見承辦單位主管及 人員簽章本機關監(jiān)驗人員 簽章上級機關監(jiān)驗 人員簽章 或授權自辦文號主驗人員 簽章（機關印信）（未達查核金額者免）說明：一、本證明書已含有結算內容者，得免附具結算明細表以資簡化；依實做數量或自行購料僱工辦理者，應附具結算明細表二、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主十單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執(zhí)。三、驗收完畢驗收合格日期，指政府採購法第73條所定驗收完畢之日期，

8、亦即參加驗收人員於驗收紀錄會同簽認廠商履約與契約、圖說、 貨樣規(guī)定相符時之日期惟其屬減價收受者指依政府採購法第72條第2項報經上級機關核準查核金額以上或經機關首長或其授權人核準未 達杳核金額之日期。四、逾期違約金及其他違約金以預算外或營業(yè)外收入處理，不必扣抵結算總其他違約金，指例如政府採購法施行細則第8條第2項 所定之減價收受懲罰性違約金。五、結算總價之計算方式為契約金額加增加金額減減少金額減驗收扣至主辦機關供給材料及管理費或作業(yè)費等契約以外之 各項支出均不必合併結算。六、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續(xù)頁。七、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。丿驗收紀錄全部/ 部分訂購機關名稱：日期： 年 月 日地點：臺灣銀行採購部 案號及契約號廠商名稱標的名稱及數量摘要驗收批次採購金額未達公告金額公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額 巨額履約期限完成履約日期年月日履約有無逾期逾期未逾期契約金額契約更a減價數驗收經過:驗收結果:與契約、圖說、貨樣規(guī)定相符。與契約、圖說、貨樣規(guī)定不符及其情形：改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限: 備註:記錄廠商會驗人員（無者免）代表專任工程人員（簽章