醫(yī)學子宮肉瘤進展

1、wei 1 子宮肉瘤進展 北京大學人民醫(yī)院 wei 2 概 況 子宮肉瘤（子宮肉瘤（sarcoma of uterussarcoma of uterus） 占占子宮惡性腫瘤子宮惡性腫瘤3%-7%3%-7%。 好發(fā)于絕經前后的婦女好發(fā)于絕經前后的婦女, , 來源于子宮間質，結締組織或平滑肌組織來源于子宮間質，結締組織或平滑肌組織 子宮肉瘤臨床特點是易于出現(xiàn)局部復發(fā)、淋巴侵子宮肉瘤臨床特點是易于出現(xiàn)局部復發(fā)、淋巴侵 犯和血行轉移犯和血行轉移, ,即使是早期病例也不例外即使是早期病例也不例外 對放療及化療均不敏感，治療較困難對放療及化療均不敏感，治療較困難, , 惡性程度很高，惡性程度很高，5 5年

2、生存率僅年生存率僅30%30%左右，左右， 子宮肉瘤可發(fā)生于宮頸或宮體，子宮肉瘤可發(fā)生于宮頸或宮體， 宮體肉瘤較宮頸肉瘤多宮體肉瘤較宮頸肉瘤多5-155-15倍倍。 wei 3 子宮肉瘤子宮肉瘤組織類型組織類型(1988)(1988) 子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma(leiomyosarcoma, , lms) : 25lms) : 25-45%-45% 子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 (endometrial stromal(endometrial stromal sarcoma ess) : sarcoma ess) : 10 10-45%;-45%;分為低

3、度惡性和高度惡性分為低度惡性和高度惡性 惡性中胚葉混合瘤惡性中胚葉混合瘤 (mixed mesodermal(mixed mesodermal sarcoma sarcoma ，mmmt) : mmmt) : 10%-15% 10%-15%； 同源性、異源性同源性、異源性 其它其它( (橫紋肌，橫紋肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤，血管肉瘤，淋巴瘤，纖維肉瘤， 未分類未分類) ) wei 4 醫(yī)院醫(yī)院總例數(shù)總例數(shù)平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 （% %） 間質肉瘤間質肉瘤 （% %） 混合瘤混合瘤 （% %） 北京大學北京大學106106 67 (63.2)67 (63.2)23 (21.7)23 (21

4、.7)16 (15.1)16 (15.1) 協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院6767 29 (43.3 29 (43.3）27 (40.3)27 (40.3)8 (11.9)8 (11.9) 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)科院腫瘤6464 18 (28.1)18 (28.1)10 (15.6)10 (15.6)36 (56.3)36 (56.3) 哈醫(yī)大腫瘤哈醫(yī)大腫瘤8686 50 (58.1)50 (58.1)27 (30.2)27 (30.2)9 (10.4)9 (10.4) 中山腫瘤中山腫瘤6868 32 (47.1)32 (47.1)16 (23.5)16 (23.5)20 (19.4)20 (19.4) 廣東省人民廣

5、東省人民4242 19 (45.2)19 (45.2)8 (19.0)8 (19.0)15 (35.7)15 (35.7) 江西婦女保健院江西婦女保健院 102102 中國部分醫(yī)院子宮肉瘤發(fā)病情況中國部分醫(yī)院子宮肉瘤發(fā)病情況 wei 5 子宮肉瘤組織類型（子宮肉瘤組織類型（whowho，20032003） 子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤 25%-45%25%-45% leiomyosarcoma leiomyosarcoma 子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 10%-15%10%-15% （子宮內膜間質結節(jié)（子宮內膜間質結節(jié)/ /低度惡性子宮內膜間低度惡性子宮內膜間 質肉瘤）質肉瘤） endom

6、etrial stromalendometrial stromal sarcoma sarcoma 未分化子宮內膜肉瘤未分化子宮內膜肉瘤 5%-5%-10%10% （高度惡性子宮內膜間質肉瘤）（高度惡性子宮內膜間質肉瘤） undifferentiated endometrial sarcoma wickerham dl, fisher b, wolmark n, et al. association of tamoxifen and uterine sarcoma. j clin oncol 2002; 20: 275860. wei 6 who 2003 其他六種病理類型 子宮內膜間質肉瘤子

7、宮內膜間質肉瘤 endometrial stromalendometrial stromal sarcoma, sarcoma, 未分化子宮內膜肉瘤未分化子宮內膜肉瘤 undifferentiated endometrial sarcoma,undifferentiated endometrial sarcoma, 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 leiomyosarcomaleiomyosarcoma, , 胚胎性橫紋肌肉瘤胚胎性橫紋肌肉瘤 rhabomyosarcomarhabomyosarcoma, , 血管肉瘤血管肉瘤 mangiosarcomamangiosarcoma, , 脂肪肉瘤脂肪肉瘤

8、 liposarcomaliposarcoma. . (farid moinfar,masood azodi,fattaneh a.tavassoli.uterine sarcomas.pathology 2007;39(1):55-71) wei 7 子宮肉瘤分類子宮肉瘤分類 1988 1988 分類分類who 2003 who 2003 分類分類 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 低度惡性子宮內膜間質肉瘤低度惡性子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 高度惡性子宮內膜間質肉瘤高度惡性子宮內膜間質肉瘤未分化子宮內膜肉瘤未分化子宮內膜肉瘤 癌

9、肉瘤（占癌肉瘤（占40%40%） 其他肉瘤其他肉瘤其他肉瘤其他肉瘤 wei 8 子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤 中度至重度核不典型性；中度至重度核不典型性； 分裂指數(shù)分裂指數(shù)10/10hps,10/10hps, 和和/ /或腫瘤細胞壞死?；蚰[瘤細胞壞死。 當組織學特點不足以將其劃分入當組織學特點不足以將其劃分入 良性或惡性時，可稱為良性或惡性時，可稱為“惡性潛惡性潛 能不明確的平滑肌腫瘤能不明確的平滑肌腫瘤” （smooth muscle tumors of uncertain malignant potential, stump），）， wei 9 子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 ( ess

10、) 大體大體 由子宮內膜由子宮內膜間質細胞間質細胞發(fā)展成為惡性腫瘤發(fā)展成為惡性腫瘤 腫瘤腫瘤成息肉狀成息肉狀或結節(jié)狀自宮內膜突向宮腔，或結節(jié)狀自宮內膜突向宮腔， 蒂寬，質軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染；蒂寬，質軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染； 肌層內腫瘤呈結節(jié)或彌漫性分布；肌層內腫瘤呈結節(jié)或彌漫性分布； 腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、腫瘤切面呈魚肉樣，棕褐至黃色，可有出血、 壞死及囊性變；壞死及囊性變； 肌層和子宮外盆腔血管內有蚯蚓樣瘤栓。肌層和子宮外盆腔血管內有蚯蚓樣瘤栓。 wei 10 子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 ( ess) 鏡下特征鏡下特征 瘤細胞象增殖期子宮內膜間質細

11、胞，瘤細胞象增殖期子宮內膜間質細胞， 核分裂相核分裂相3-5/10hpfs3-5/10hpfs； 腫瘤內血管較多，腫瘤內血管較多， 腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長，腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長， 腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織；腫瘤呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織； 部分腫瘤含子宮內膜樣腺體、小管、細胞巢及條索；部分腫瘤含子宮內膜樣腺體、小管、細胞巢及條索； 雌激素受體（雌激素受體（erer）和孕激素受體（）和孕激素受體（prpr）可陽性，）可陽性， dnadna倍體多為二倍體。倍體多為二倍體。 wei 11 essess的轉移的轉移 低度惡性低度惡性子宮內膜間質肉瘤：子宮內膜間質肉瘤： * * 宮旁血管內瘤

12、栓宮旁血管內瘤栓 * * 肺轉移肺轉移 其次為局部浸潤和淋巴轉移其次為局部浸潤和淋巴轉移。 多見多見 wei 12 未分化子宮內膜肉瘤未分化子宮內膜肉瘤: : undifferentiated endometrial sarcomaundifferentiated endometrial sarcoma 缺少平滑肌或子宮內膜間質分化，缺少平滑肌或子宮內膜間質分化， 有肌層浸潤，有肌層浸潤， 嚴重核多形性，分裂相多和嚴重核多形性，分裂相多和/ /或腫瘤細胞壞或腫瘤細胞壞 死，死， 組織學表現(xiàn)比典型的子宮內膜間質肉瘤更組織學表現(xiàn)比典型的子宮內膜間質肉瘤更 像癌肉瘤的間葉組織成份像癌肉瘤的間葉組織成

13、份 wei 13 未分化子宮內膜肉瘤未分化子宮內膜肉瘤(ue(ues)s) 病理病理特征特征 大體形特：與低度惡性子宮內膜間質肉瘤相似，大體形特：與低度惡性子宮內膜間質肉瘤相似， 但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶 類似子宮內膜癌和子宮中胚葉混合瘤，可有肉類似子宮內膜癌和子宮中胚葉混合瘤，可有肉 眼侵肌。眼侵肌。 鏡下特征：鏡下特征： * *瘤細胞異型性明顯；瘤細胞異型性明顯； * *核分裂相核分裂相10/10hpfs10/10hpfs； * *瘤細胞可排列成上皮樣細胞巢、索和片狀；瘤細胞可排列成上皮樣細胞巢、索和片狀； * *瘤細胞可沿淋巴竇或血

14、竇生長或侵入肌層。瘤細胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。 uesues局部侵襲性強，常有肌層浸潤及破壞性生長。局部侵襲性強，常有肌層浸潤及破壞性生長。 wei 14 子宮惡性中胚葉混合瘤子宮惡性中胚葉混合瘤（ mmmtmmmt ） 子宮苗勒管腺肉瘤-mullerian adenosarcoma 現(xiàn)歸入子宮內膜癌治療方案現(xiàn)歸入子宮內膜癌治療方案 是一種由上皮成分驅動的腫瘤是一種由上皮成分驅動的腫瘤（mccluggage,2002） 是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度是一種低度惡性的混合腫瘤，包括良性管狀上皮和低度 惡性肉瘤，通常為子宮內膜間質類型。惡性肉瘤，通常為子宮內膜間質類型。

15、 間質在腺體周圍形成腺周袖套。間質在腺體周圍形成腺周袖套。 約約25%30%25%30%在在5 5年時發(fā)生陰道或盆腔復發(fā)，年時發(fā)生陰道或盆腔復發(fā)， 復發(fā)通常與肌層浸潤和肉瘤過度生長相關。復發(fā)通常與肌層浸潤和肉瘤過度生長相關。 大約大約15%15%的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅的病人出現(xiàn)肌層浸潤，僅5%5%發(fā)生深肌層浸潤。發(fā)生深肌層浸潤。 8%54%8%54%的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤中出現(xiàn)肉瘤過度生長 肉瘤過度生長肉瘤過度生長: :僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份，僅為高度惡性肉瘤，沒有腺管成份， （一般情況下腺管結構至少占（一般情況下腺管結構至少占25%25%）。 （whowho，20

16、032003） wei 15 子宮惡性中胚葉混合瘤子宮惡性中胚葉混合瘤（ mmmtmmmt ）病理特征病理特征 癌和肉瘤混合存在；癌和肉瘤混合存在； 癌的成分主要有腺癌和鱗癌：癌的成分主要有腺癌和鱗癌： * *腺癌（腺癌（95%95%）：）：子宮內膜腺癌、透明細胞癌、子宮內膜腺癌、透明細胞癌、 漿液性腺癌、粘液性腺癌漿液性腺癌、粘液性腺癌。 * *鱗癌（鱗癌（5%5%）常與腺癌混合。）常與腺癌混合。 肉瘤成分有同源性和異源性：肉瘤成分有同源性和異源性： * *同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；同源性肉瘤：平滑肌肉瘤； * *異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、異源性肉瘤：橫紋肌肉瘤、成骨肉瘤、 軟骨肉瘤、

17、脂肪肉瘤、神經膠質肉瘤；軟骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經膠質肉瘤； 上述各種成分可混合存在。上述各種成分可混合存在。 wei 16 子宮惡性中胚葉混合瘤（子宮惡性中胚葉混合瘤（mmmt）病理）病理 大體大體 腫瘤由內膜長出，腫瘤由內膜長出， 形成形成息肉狀腫物突入宮腔息肉狀腫物突入宮腔， 表面光滑或有糜爛和潰瘍，質軟；表面光滑或有糜爛和潰瘍，質軟； 切面呈魚肉狀，有出血、壞死和囊性變，切面呈魚肉狀，有出血、壞死和囊性變， 有的含有骨和軟骨；有的含有骨和軟骨； 腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層及宮腫瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌層及宮 旁及盆腔血管，有時可見有瘤栓。旁及盆腔血管，有時可見有瘤栓。 we

18、i 17 子宮惡性中胚葉混合瘤子宮惡性中胚葉混合瘤 （惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，惡性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，mmmtmmmt ） 多發(fā)生于絕經后婦女，多發(fā)生于絕經后婦女， 平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡5757歲；歲； 來源于子宮內膜間質組織；來源于子宮內膜間質組織； 能夠分化成粘液樣組織、結締組織、軟骨能夠分化成粘液樣組織、結締組織、軟骨 組織、橫紋肌組織及平滑肌組織；組織、橫紋肌組織及平滑肌組織； 可同時含有可同時含有惡性的上皮成分惡性的上皮成分和和惡性的間質惡性的間質 成分成分，即癌和肉瘤成分。，即癌和肉瘤成分。 wei 18 子宮肉瘤分期子宮肉瘤分期 （figofigo，20092009） 分

19、期分期定義定義 i 腫瘤局限于子宮腫瘤局限于子宮 ia5cm ii 腫瘤擴散到盆腔腫瘤擴散到盆腔 iia侵犯附件侵犯附件 iib侵犯子宮外的盆腔內組織侵犯子宮外的盆腔內組織 iii 腫瘤擴散到腹腔腫瘤擴散到腹腔 iiia一個病灶一個病灶 iiib多個病灶多個病灶 iiic侵犯盆腔和侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結或主動脈旁淋巴結 iv 腫瘤侵犯膀胱和腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠處轉移或直腸或有遠處轉移 iva腫瘤侵犯膀胱和腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或直腸 ivb遠處轉移遠處轉移 wei 19 figo figo 子宮內膜間質肉瘤和腺肉瘤分期子宮內膜間質肉瘤和腺肉瘤分期 （20092009年）年） 腫瘤

20、局限于宮體腫瘤局限于宮體 a腫瘤局限于子宮內膜腫瘤局限于子宮內膜/宮頸內膜，無肌層侵犯宮頸內膜，無肌層侵犯 b i c 肌層浸潤肌層浸潤1/2 肌層浸潤肌層浸潤 1/2 腫瘤侵犯盆腔腫瘤侵犯盆腔 iia附件受累附件受累 iib盆腔其他組織受累盆腔其他組織受累 iii腫瘤侵犯腹腔內器官（不僅僅是腫瘤突出達腹腔）腫瘤侵犯腹腔內器官（不僅僅是腫瘤突出達腹腔） a一個部位被侵犯一個部位被侵犯 b一個部位被侵犯一個部位被侵犯 c盆腔和盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結轉移或腹主動脈旁淋巴結轉移 iva累及膀胱和（或）直腸粘膜累及膀胱和（或）直腸粘膜 b遠處轉移遠處轉移 wei 20 子宮肉瘤分期子宮肉瘤分期（f

21、igo,1988figo,1988年）年） （同（同子宮內膜癌手術病理分期子宮內膜癌手術病理分期figo,1988figo,1988年）年） 期期 腫瘤局限子宮體腫瘤局限子宮體 a a 腫瘤局限于子宮內膜腫瘤局限于子宮內膜 b b 腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度1/21/2肌層肌層 c c 腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度1/21/2肌層肌層 期期 腫瘤侵犯子宮頸腫瘤侵犯子宮頸 a a 僅宮頸內膜腺體受累僅宮頸內膜腺體受累 b b 宮頸間質受累宮頸間質受累 wei 21 子宮肉瘤分期子宮肉瘤分期（figo,1988figo,1988年）年） （同（同子宮內膜癌手術病理分期子宮內膜癌手術病理分期figo,19

22、88figo,1988年）年） 期期 a a 腫瘤腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或）累及漿膜和（或）附件和（或） 腹腔細胞學陽性腹腔細胞學陽性 b b 陰道轉移陰道轉移 c c 盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結轉盆腔淋巴和（或）腹主動脈旁淋巴結轉 移移 期期 a a 腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜 b b 遠處轉移，包括腹膜內轉移和（或）遠處轉移，包括腹膜內轉移和（或） 腹股溝淋巴結轉移腹股溝淋巴結轉移 wei 22 stage i (42.6%)、 stage ii (28.4%)、 stage iii (7.1%)、 stage iv (21.4%)。 國際抗癌協(xié)會

23、（國際抗癌協(xié)會（uicc-ajccsuicc-ajccs）臨床分期標準）臨床分期標準 期期 癌腫局限于宮體癌腫局限于宮體 期期 癌腫已累及宮頸癌腫已累及宮頸 期期 癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及 組織，但仍限于盆腔組織，但仍限于盆腔 期期 癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有 遠處轉移遠處轉移 子宮平滑肌肉瘤臨床分期子宮平滑肌肉瘤臨床分期 uicc-ajccs分期分期 和和 figo分期分期 wei 23 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異早期子宮肉瘤可無特殊癥狀，常見為陰道異 常出血，其次為下腹生長迅

24、速的包塊、腹痛、常出血，其次為下腹生長迅速的包塊、腹痛、 下墜感及陰道排液等下墜感及陰道排液等 肌瘤壓迫直腸、膀胱時出現(xiàn)有關臟器的壓迫肌瘤壓迫直腸、膀胱時出現(xiàn)有關臟器的壓迫 癥狀癥狀 癌腫轉移至腹膜、大網膜時可出現(xiàn)血性腹水癌腫轉移至腹膜、大網膜時可出現(xiàn)血性腹水 晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質表現(xiàn)晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質表現(xiàn) wei 24 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不同的組織學類型，體征不同：不同的組織學類型，體征不同： lmslms主要為子宮增大，比子宮肌瘤軟，可與子主要為子宮增大，比子宮肌瘤軟，可與子 宮肌瘤同時存在，婦科檢查難以鑒別宮肌瘤同時存在，婦科檢查難以鑒別 ess ess 和

25、和 mmmtmmmt可于宮口看到或從宮頸口脫出突可于宮口看到或從宮頸口脫出突 向陰道的息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質向陰道的息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質 脆，觸之易出血脆，觸之易出血 wei 25 子宮肉瘤臨床癥狀子宮肉瘤臨床癥狀 陰道出血陰道出血 71/106 （67.0 %） 下腹包塊下腹包塊 34/106 ( 32.1% ) 陰道陰道 排液排液 29/106 ( 27.4% ) 腹部疼痛腹部疼痛 30/106 ( 28.3% ) 壓迫癥狀壓迫癥狀 27/106 ( 25.5% ) 不適感不適感 30/106 ( 28.3% ) （廖秦平等，（廖秦平等，2001） wei 26 子宮

26、平滑肌肉瘤（子宮平滑肌肉瘤（lms）轉移途徑）轉移途徑 血行播散血行播散 是是主要轉移途徑主要轉移途徑，可轉移到肝臟、肺臟等處，可轉移到肝臟、肺臟等處 直接浸潤直接浸潤 可直接侵及肌層，甚至到達子宮的漿膜層，可直接侵及肌層，甚至到達子宮的漿膜層， 可引起腹腔內播散和腹水?？梢鸶骨粌炔ド⒑透顾?。 淋巴結轉移淋巴結轉移 相對較少，尤其在早期階段更少，相對較少，尤其在早期階段更少， 故對是否行淋巴結切除術尚存有爭議。故對是否行淋巴結切除術尚存有爭議。 wei 27 子宮惡性中胚葉混合瘤（子宮惡性中胚葉混合瘤（mmmtmmmt）轉移轉移 轉移特征類似于子宮內膜漿液性乳頭狀腺癌。轉移特征類似于子宮內膜

27、漿液性乳頭狀腺癌。 經淋巴或直接蔓延經淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔臟器，至盆腔及腹腔臟器， 初次手術時盆腔淋巴結轉移約占初次手術時盆腔淋巴結轉移約占1/31/3， 腹主動脈旁淋巴結轉移約占腹主動脈旁淋巴結轉移約占1/61/6。 部分病例存在盆腹腔臟器轉移，部分病例存在盆腹腔臟器轉移， 常侵犯大網膜、腹膜、腸管表面、直腸常侵犯大網膜、腹膜、腸管表面、直腸 和膀胱，和膀胱， wei 28 診診 斷斷 早期子宮肉瘤術前的診斷比較困難，早期子宮肉瘤術前的診斷比較困難， 因子宮肌瘤生長迅速而可疑子宮肉瘤的因子宮肌瘤生長迅速而可疑子宮肉瘤的 患者中，約有患者中，約有80%80%經受了不必要的子宮經受了不必要

28、的子宮 切除術。切除術。 kawamura, cancer,2002,94:1713-1720 wei 29 診診 斷斷 術前、術中難以確診術前、術中難以確診 臨床特點臨床特點 診斷刮宮診斷刮宮 彩色超聲多普勒檢查彩色超聲多普勒檢查 細針穿刺活檢細針穿刺活檢 實驗室檢測：端粒酶活性檢測實驗室檢測：端粒酶活性檢測 術后病理學免疫組織化學檢查（術后病理學免疫組織化學檢查（er、pr） wei 30 診斷診斷 臨床特點臨床特點 臨床特點：臨床特點： 無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤）無特異性癥狀（大多同子宮肌瘤） 陰道出血、子宮包塊、陰道出血、子宮包塊、 增大迅速、增大迅速、絕經后肌瘤不萎縮絕經后肌瘤不

29、萎縮 wei 31 術前診斷診斷性刮宮術術前診斷診斷性刮宮術 有不正常的陰道出血史有不正常的陰道出血史 50% 術前進行刮宮比例小術前進行刮宮比例小 50% 刮宮診斷準確性與病理類型相關刮宮診斷準確性與病理類型相關 子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤 40，診斷率不高，診斷率不高 子宮內膜間質肉瘤子宮內膜間質肉瘤 80 惡性中胚葉混合瘤惡性中胚葉混合瘤 8090 （廖秦平等，（廖秦平等，2001） wei 32 術前診斷術前診斷 超聲影像學診斷是確診依據(jù)之一超聲影像學診斷是確診依據(jù)之一 非均質中低回聲的非典型囊腫非均質中低回聲的非典型囊腫（唐軍，2000） 周邊部血管形成多于中心部周邊部血管形成多于

30、中心部（唐軍，2000 ） 低阻力血流低阻力血流 （陳昭日，1999） 肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清肉瘤回聲混亂，與周圍邊界不清（任蕓蕓，2000） wei 33 治療治療 手術治療：主要方法手術治療：主要方法 放射治療放射治療 化學治療化學治療 內分泌治療內分泌治療 生物治療生物治療 wei 34 治療方面進展治療方面進展 病理類型不同，其生物學行為、轉移方式病理類型不同，其生物學行為、轉移方式 不同。不同。 不同的病理類型對治療反應不一不同的病理類型對治療反應不一 子宮肉瘤的治療為以手術治療為主子宮肉瘤的治療為以手術治療為主, ,術后根術后根 據(jù)個體情況輔以放療和化療的綜合治療據(jù)個體情況輔

31、以放療和化療的綜合治療 wei 35 手術治療手術治療 手術治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時手手術治療是子宮肉瘤的主要治療方法，同時手 術有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、術有助于了解腫瘤侵犯范圍、病理分期、 類類 型及分化程度，以決定下一步治療方案，型及分化程度，以決定下一步治療方案， 以往傾向于行全子宮以往傾向于行全子宮+ +雙附件切除術雙附件切除術 現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術范圍現(xiàn)根據(jù)不同組織類型決定手術范圍 wei 36 手術治療手術治療 術中留取腹腔沖洗液送細胞病理學檢查，術中留取腹腔沖洗液送細胞病理學檢查， 探查盆腔與腹腔臟器，探查盆腔與腹腔臟器， 探查盆腹腔淋巴結有無腫大。探查

32、盆腹腔淋巴結有無腫大。 術中冰凍切片常不能確診術中冰凍切片常不能確診 須靠石蠟切片明確診斷須靠石蠟切片明確診斷 wei 37 手術治療子宮平滑肌肉瘤手術治療子宮平滑肌肉瘤(lms) 手術范圍：手術范圍： 全子宮及雙側附件切除術全子宮及雙側附件切除術 全子宮、雙側附件切除術、腹膜后淋巴結切除術全子宮、雙側附件切除術、腹膜后淋巴結切除術 若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術及腹膜后淋巴結若宮頸受侵，則行廣泛子宮切除術及腹膜后淋巴結 切除術切除術。 目前存在不同觀點目前存在不同觀點 wei 38 手術治療子宮內膜間質肉瘤手術治療子宮內膜間質肉瘤(ess) 低度惡性子宮內膜間質肉瘤低度惡性子宮內膜間質肉瘤(

33、less)(less)行雙附件切除術；行雙附件切除術； 原因：原因： * * 易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓，易發(fā)生宮旁直接浸潤及宮旁血管瘤栓， * * 部分病例手術時病灶已超出子宮體，部分病例手術時病灶已超出子宮體， * * 手術后易復發(fā)，手術后易復發(fā)， * * 可防止因卵巢雌激素刺激而導致腫瘤復發(fā)?？煞乐挂蚵殉泊萍に卮碳ざ鴮е履[瘤復發(fā)。 * * 即使發(fā)生廣泛轉移，仍應將病灶盡可能切凈，即使發(fā)生廣泛轉移，仍應將病灶盡可能切凈， * * 肺轉移患者行肺葉切除術。肺轉移患者行肺葉切除術。 wei 39 手術治療子宮惡性中胚葉混合瘤手術治療子宮惡性中胚葉混合瘤 （mmmt） 首選手術治療。首選手

34、術治療。 手術方式多主張參照卵巢癌，手術方式多主張參照卵巢癌， 開腹后留腹腔沖洗液，開腹后留腹腔沖洗液， 探查盆腹腔，探查盆腹腔， 行腫瘤細胞減滅術：全子宮行腫瘤細胞減滅術：全子宮/ /次廣泛子宮次廣泛子宮+ +雙雙 附件附件+ +大網膜大網膜+ +盆腹腔病灶盆腹腔病灶+ +盆腔淋巴結盆腔淋巴結+ +腹主腹主 動脈旁淋巴結切除術。動脈旁淋巴結切除術。 伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術中可同時行伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，術中可同時行 腹腔化療或留置腹腔化療管。腹腔化療或留置腹腔化療管。 wei 40 手術爭議焦點之一：手術爭議焦點之一： 子宮肉瘤手術范圍子宮肉瘤手術范圍 能否保留子宮？能否保留子宮？

35、 能否保留卵巢？能否保留卵巢？ 是否有必要常規(guī)切除大網膜和盆是否有必要常規(guī)切除大網膜和盆 腔淋巴結？腔淋巴結？ wei 41 lms lms 手術手術：是否保留子宮是否保留子宮 如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而 來，可以考慮保留子宮。來，可以考慮保留子宮。（levenback，1996） 但尚未見保留子宮且完成生育的報道。但尚未見保留子宮且完成生育的報道。 wei 42 子宮平滑肌肉瘤（子宮平滑肌肉瘤（lms)lms)是否切除卵巢是否切除卵巢 主張切除卵巢主張切除卵巢: : 有助于切凈腫瘤。有助于切凈腫瘤。 可防止因雌激素刺激而導致腫瘤復發(fā)?？煞乐挂虼萍?/p>

36、素刺激而導致腫瘤復發(fā)。 主張保留卵巢主張保留卵巢: : 1. 1.限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。限于臨床期別早、肌瘤惡變的年輕患者。 病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者，病變局限、無血管浸潤、惡性程度不高者， 保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。保留卵巢，并通過放化療保留生育功能。 2.2.絕經前子宮平滑肌肉瘤若無轉移，可以保留卵巢。絕經前子宮平滑肌肉瘤若無轉移，可以保留卵巢。 5959例臨床例臨床i i、期的子宮平滑肌肉瘤患者中，期的子宮平滑肌肉瘤患者中，2 2例例 （3.4%3.4%）鏡下觀察附件有轉移）鏡下觀察附件有轉移 （major ，1993） wei 43 子宮內膜間質肉瘤

37、（子宮內膜間質肉瘤（essess）應切除卵巢）應切除卵巢： 因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素 可以刺激腫瘤的生長，應常規(guī)切除卵巢?？梢源碳つ[瘤的生長，應常規(guī)切除卵巢。 臨床臨床、期：期： 鏡下約鏡下約12%12%有附件轉移、有附件轉移、 約約40%40%的病例宮旁血管受累的病例宮旁血管受累 （major ，1993） wei 44 ess lms: lms: 臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件；臨床期別早、年輕患者可考慮保留附件； essess： 復發(fā)率高復發(fā)率高, ,應常規(guī)切除卵巢應常規(guī)切除卵巢 giuntoligiuntoli rl rl , gynec

38、ol oncol,2002, 全子宮及雙側附件切除術復發(fā)率全子宮及雙側附件切除術復發(fā)率46.2%46.2%； 保留卵巢的患者保留卵巢的患者100.0%100.0%全部復發(fā)全部復發(fā) （berchuck ，1990） wei 45 子宮肉瘤子宮肉瘤是否切除盆腔淋巴結是否切除盆腔淋巴結 有兩種觀點：有兩種觀點： * * 早期子宮平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴結早期子宮平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴結 轉移，應行盆腔淋巴結切除術。轉移，應行盆腔淋巴結切除術。 * * 淋巴結切除術無助于改善預后，淋巴結切除術無助于改善預后， 對長期存活對長期存活 率幫助不大?？梢圆磺?。率幫助不大?？梢圆磺?。 wei 46 子宮肉瘤手術

39、子宮肉瘤手術：是否切除盆腔淋巴結是否切除盆腔淋巴結 淋巴結轉移率：淋巴結轉移率： lms 26.3%lms 26.3%、 ess 30.0%ess 30.0%、 mmmt 34.8%mmmt 34.8%。 i i、期的淋巴結轉移率：期的淋巴結轉移率： lms 3.5%lms 3.5%， mmmt 15.4%mmmt 15.4%20.6%20.6%。 mmmtmmmt應常規(guī)行淋巴結切除術；應常規(guī)行淋巴結切除術； 其他組織學類型的子宮肉瘤則應根據(jù)臨床期別行其他組織學類型的子宮肉瘤則應根據(jù)臨床期別行 淋巴結活檢或切除術。淋巴結活檢或切除術。 wei 47 子宮肉瘤手術子宮肉瘤手術：是否切除大網膜是否

40、切除大網膜 mmmt mmmt 有很高的大網膜轉移率，有很高的大網膜轉移率， 有些作者建議常規(guī)行大網膜切除或活檢術。有些作者建議常規(guī)行大網膜切除或活檢術。 復發(fā)肉瘤的手術問題復發(fā)肉瘤的手術問題 對于對于less less 的復發(fā)患者應再次作較廣泛的手術治的復發(fā)患者應再次作較廣泛的手術治 療，將復發(fā)的轉移病灶盡可能的切除。療，將復發(fā)的轉移病灶盡可能的切除。 wei 48 子宮、雙附件是標準術式，盆腔及輔助 動脈旁淋巴切除適于癌肉瘤， 但不適于平滑肌肉瘤和未分化子宮內膜 間質肉瘤。近來報道低度子宮內膜間質 肉瘤準一增加建議也應行淋巴切除 術后輔助放療有局部改善，除了癌肉瘤， 幾乎沒有證據(jù)支持化療，

41、 wei 49 子宮內膜漿乳癌與透明細胞癌子宮內膜漿乳癌與透明細胞癌 或癌肉瘤的治療或癌肉瘤的治療 手術同卵巢癌分期手術或腫瘤細胞減瘤術；手術同卵巢癌分期手術或腫瘤細胞減瘤術； 術后除術后除aa外，均需綜合治療；外，均需綜合治療； b-b-期（滿意腫瘤細胞減滅術）：化療加放療。期（滿意腫瘤細胞減滅術）：化療加放療。 b-b-期（不滿意滿意腫瘤細胞減滅術）期（不滿意滿意腫瘤細胞減滅術）: : 化療。化療。 wei 50 漿乳癌與透明細胞癌或癌肉瘤的治療漿乳癌與透明細胞癌或癌肉瘤的治療 （nccn） 同卵巢癌手術同卵巢癌手術 漿乳癌漿乳癌 透明細胞癌透明細胞癌 癌肉瘤癌肉瘤 化療化療 放療放療 w

42、ei 51 放射治療放射治療 可分為術前放療及術后放療可分為術前放療及術后放療 術前放療可以減少腫瘤范圍或體積為手術治療術前放療可以減少腫瘤范圍或體積為手術治療 創(chuàng)造條件，還可以降低腫瘤活性，減少手術過創(chuàng)造條件，還可以降低腫瘤活性，減少手術過 程中的種植、轉移程中的種植、轉移 目前一致認為目前一致認為essess對放療最敏感，其次分別為對放療最敏感，其次分別為 子宮子宮mmmtmmmt和和lmslms wei 52 影響預后因素影響預后因素 臨床分期臨床分期 淋巴血管侵襲淋巴血管侵襲 絕經狀態(tài)絕經狀態(tài) 治療方法治療方法 病理類型及分級病理類型及分級 雌、孕激素受體分布雌、孕激素受體分布 wei

43、 53 子宮肉瘤的預后子宮肉瘤的預后(1) 子宮肉瘤子宮肉瘤5 5年生存率為年生存率為20%-38%20%-38%， * * 子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤16%16% * * 低度惡性子宮內膜間質肉瘤低度惡性子宮內膜間質肉瘤100%100%、 * * 高度惡性子宮內膜間質肉瘤高度惡性子宮內膜間質肉瘤25% 25% 、 * * 子宮惡性中胚葉混合瘤子宮惡性中胚葉混合瘤14%14% 復發(fā)率高復發(fā)率高60%60%左右，預后差。左右，預后差。 原發(fā)性原發(fā)性lmslms較繼發(fā)者差較繼發(fā)者差 wei 54 預后因素預后因素（2） 核異形性及核分裂象核異形性及核分裂象( (子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤):)

44、: * * 10 20/10hp3 20/10hp3年復發(fā)率為年復發(fā)率為79.0%79.0%， 核分裂象較少者生存時間較長核分裂象較少者生存時間較長 wei 55 預后因素預后因素（3） 絕經后比絕經前差。絕經后比絕經前差。 絕經前絕經前5 5年存活率為年存活率為66.7%,66.7%,絕經后則為絕經后則為17.6%17.6%。 絕經后患者預后差的原因：絕經后患者預后差的原因： * * 絕經后患者出現(xiàn)陰道出血或排液時才就診，絕經后患者出現(xiàn)陰道出血或排液時才就診， * * 絕經前患者經常行婦科檢查，能早期發(fā)現(xiàn)，絕經前患者經常行婦科檢查，能早期發(fā)現(xiàn)， 及時治療；及時治療； 絕經后患者所患腫瘤多為惡

45、性程度較高的子宮絕經后患者所患腫瘤多為惡性程度較高的子宮 惡性中胚葉混合瘤及高度惡性子宮內膜間質肉惡性中胚葉混合瘤及高度惡性子宮內膜間質肉 瘤，因此，預后較差。瘤，因此，預后較差。 wei 56 預后因素預后因素（4） 雌激素與受體狀態(tài)雌激素與受體狀態(tài) 子宮肉瘤雌、孕激素受體多為陰性，子宮肉瘤雌、孕激素受體多為陰性， 低度惡性低度惡性essess則多為陽性，應用孕激素類藥物則多為陽性，應用孕激素類藥物 治療有效，預后較好；治療有效，預后較好； 受體陰性者則孕激素治療效果差，預后欠佳受體陰性者則孕激素治療效果差，預后欠佳 wei 57 預后因素預后因素（5） 宮旁血管、淋巴管受侵宮旁血管、淋巴管

46、受侵 宮旁血管、淋巴管受侵與預后密切相關，宮旁血管、淋巴管受侵與預后密切相關， 宮旁血管淋巴管受侵，復發(fā)轉移率明顯上升宮旁血管淋巴管受侵，復發(fā)轉移率明顯上升 血管淋巴的侵犯引起轉移（血管淋巴的侵犯引起轉移（17%)17%)， 是影響預后的重要因素是影響預后的重要因素 早期早期 5年生存率年生存率 40-50% 有浸潤時有浸潤時 5年生存率年生存率25-30% rovirosa，2002 wei 58 預后因素預后因素（6） 子宮肌層受侵子宮肌層受侵 子宮肌層是否受侵及受侵程度與預后有關。子宮肌層是否受侵及受侵程度與預后有關。 期期mmmtmmmt淺肌層浸潤的淺肌層浸潤的5 5年存活率為年存活率

47、為58%58%， 浸潤在浸潤在1/21/2肌層者，肌層者，5 5年存活率為年存活率為29%29%。 francis jmfrancis jm ，cancer,1993 其他其他 腫瘤大小、病理分型、腹水癌細胞存在，都可能影響預后。腫瘤大小、病理分型、腹水癌細胞存在，都可能影響預后。 wei 59 wei 60 1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。 1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectious hepatitis）稱為甲型肝炎（hepatitis a, ha）；血清性肝炎（serum hepatitis）稱為乙型肝炎（hepatitis b, hb）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。 我國經濟和科學技術日益發(fā)展，學術文化領域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著三因極一病證方論一書，（45傳染病q566丙肝96