蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良評價指標(biāo)

1、精品文庫 臨床營養(yǎng)評價 臨床醫(yī)生在對病人進(jìn)行營養(yǎng)治療前必需對病人的營養(yǎng)現(xiàn)狀作出正確判斷，以便合理地進(jìn)行臨床 營養(yǎng)治療。目前應(yīng)用較普遍的臨床營養(yǎng)評價方法有兩種：一種是以測定身體組成為主（body comp sition assessme nt BCA）的臨床營養(yǎng)評價方法； 另一種則是主觀的全面評價方法（subjective global assessme nt SGA）。前者需要測定病人的身高、體重、三頭肌皮褶厚度、血漿蛋白、氮平衡等客觀 資料；后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料。 （一） BCA臨床營養(yǎng)評價方法 1977年Blackburn所研究的BCA營養(yǎng)評價方法在臨床得到應(yīng)用，此后隨

2、著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，更多 的新技術(shù)被用到身體組成的測定中，使BCA法得到不斷完善，如用穩(wěn)定同位素測定身體中的各種元 素，用中子活化分析法測定病人的身體組成等等。但上述新技術(shù)往往需要昂貴的設(shè)備，不適合臨床 醫(yī)生對病人作簡易快速的營養(yǎng)評價，本文作重介紹的BCA營養(yǎng)評價方法主要包括人體測量及生化檢 驗等方面的資料，臨床醫(yī)生需對這些資料進(jìn)行綜合分析才能對病人的營養(yǎng)狀態(tài)作出正確判斷。 1. 人體測量 人體測量是簡便易行的營養(yǎng)評價方法，內(nèi)容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等， 上述指標(biāo)的意義及測定方法在本章第二節(jié)的居民營養(yǎng)狀況評價中已有詳細(xì)闡述，臨床要注意的是： 急性、饑餓性或消耗性疾病或創(chuàng)傷，體

3、重下降達(dá)原來體重的30%時，是一個致死的界限，臨床工作 者不一定能注意到這一點；而當(dāng)慢性體重喪失時，病人可耐受大于30%的體重喪失。 臨床稱量病人體重后可通過計算三個參數(shù)來評定營養(yǎng)狀況：理想體重百分率（%），表示病 1及表2）: 人實際體重偏離總體標(biāo)準(zhǔn)的程度；通常體重百分率（），表示平常體重的改變；近期體重改 變率（），表示短期內(nèi)體重?fù)p失的程度。計算公式與評價標(biāo)準(zhǔn)如下（表 體重變化（）患者平時體重一患者現(xiàn)體重 患者平時體重 實際體重 *100 理想體重百分率（%）= X100 歡迎下載5 理想體重 X100 實際體重 通常體重百分率（） 通常體重 X100 通常體重-實測體重 近期體重改變率（

4、） 通常體重 表1依據(jù)體重對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評定 正常 輕度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良 理想體重百分率（%） 90 8090 6080 95 8595 7585 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 2. 實驗室檢查 （1 ）血漿蛋白 血漿蛋白是反映蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（P rotin energy ma In utritio n PEM ）的敏感指標(biāo)。由于疾病 應(yīng)激、肝臟合成減少、氨基酸供應(yīng)不足、以及體內(nèi)蛋白的虧損等都可影響血漿蛋白的濃度。住院病 人在應(yīng)激情況下，分解代謝亢進(jìn)，如不能進(jìn)食，僅用5%葡萄糖生理鹽水維持，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)血 漿蛋白濃度降低。

5、其中半衰期較長的血漿蛋白（如白蛋白和運(yùn)鐵蛋白）可反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)的虧損， 而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白則更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。此 外，血漿蛋白濃度與其代謝速度、利用、排出和分布情況以及水化程度有關(guān)。因而在評價時，必須 考慮病人的肝臟功能是否正常，通過其胃腸道或腎臟有無大量丟失情況，對測定數(shù)值要作具體分析。 如持續(xù)降低在一周以上，即表示有急性蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏。 白蛋白 在血漿蛋白中含量最多約35 45g / L,對維持血液膠體滲透壓有重要作用。血清白 蛋白和運(yùn)鐵蛋白的減少與病人發(fā)生合并癥、死亡率、創(chuàng)傷愈合及其免疫功能都有密切關(guān)系。正常成 人每天肝內(nèi)合成白蛋白約16

6、g，半衰期為1620天。 運(yùn)鐵蛋白 正常含量為2.04.0 g/ L,主要在肝臟生成，對血紅蛋白的生成和鐵的代謝有重要 作用。孕婦、體內(nèi)缺鐵及長期失血的人血清運(yùn)鐵蛋白濃度增高，而患惡性貧血、慢性感染、肝臟疾 病、腸炎或補(bǔ)鐵過多時，運(yùn)鐵蛋白濃度降低。半衰期為810天。 前白蛋白 正常血清含量為150300mg/ L。由于應(yīng)激、傳染病、手術(shù)創(chuàng)傷、肝硬化及肝炎可 使血清中前白蛋白濃度迅速下降，但患腎臟病時，前白蛋白水平升高。半衰期23天。 視黃醇結(jié)合蛋白 代謝量少，正常含量僅為 2676 mg/L ,半衰期短（1012個小時），是反 映膳食中蛋白質(zhì)營養(yǎng)的最靈敏的指標(biāo)。它主要在腎臟內(nèi)代謝，當(dāng)患腎臟病的

7、可造成血清視黃醇結(jié)合 蛋白升高的假象。 （2）肌酐-身高指數(shù)（creatinine height index CHI ） 在腎功能正常時，肌酐-身高指數(shù)是測定肌蛋白消耗量的一項生化指標(biāo)。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物 （肌酸絕大部分存在于肌肉組織中，每百克肌肉約含肌酸400500mg），其排出量與肌肉總量、體 表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液儲留的影響，比氮平衡、血漿白蛋白等指標(biāo)靈敏。在蛋白 質(zhì)營養(yǎng)不良、消耗性疾病和肌肉消瘦時，肌酐生成量減少，尿中排出量亦隨之降低。正常情況下健 康成人24小時肌酐排出量約為23 mg/kg體重（男）和18 mg/kg體重（女）。 測定方法：準(zhǔn)確地收集病人 24小時尿

8、，分析其肌酐排出量，與相同身高的健康人尿肌酐排出量 對比，以肌酐-身高指數(shù)衡量骨骼肌虧損程度。腎衰時肌酐排出量降低。 被試者24小時尿中肌酐排出量（mg） 肌酐-身高指數(shù)= 相同身高健康人24小時尿中肌酐排出量（mg） 評定標(biāo)準(zhǔn)：病人的肌酐-身高指標(biāo)數(shù)與健康成人對比，90%110 %為營養(yǎng)狀況正常，80%90%為輕度營養(yǎng)不良，60%80%為中度營養(yǎng)不良，低于 60%為重度營養(yǎng)不良。 （3）尿羥脯氨酸指數(shù) 羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物，兒童營養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損者，其尿中羥脯氨酸排出量減少。 因而可用尿羥脯氨酸指數(shù)作為評定兒童蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)。 尿羥脯氨酸（Pmol/ml） Xkg體重 尿羥

9、脯氨酸指數(shù)= 尿肌酐（Pmol/ml ） 評定標(biāo)準(zhǔn)（3個月10歲兒童）：尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常；1.0 2.0為不足；小于1.0為缺 乏。 （4）機(jī)體免疫功能檢測 細(xì)胞免疫功能是近年來臨床上用于評價內(nèi)臟蛋白質(zhì)的一個新的指標(biāo)，可間接評定機(jī)體的營養(yǎng)狀 況。它的測定方法很多，可根據(jù)技術(shù)設(shè)備、評價目的等選用。 淋巴細(xì)胞總數(shù)（又稱淋巴細(xì)胞絕對值） 淋巴細(xì)胞一般占細(xì)胞總數(shù)的 20 40%。病人營養(yǎng)不良、應(yīng)激反應(yīng)使其分解代謝增高、或不能進(jìn) 食僅靠輸注葡萄糖生理鹽水維持，都會使淋巴細(xì)胞的生成減少。 白細(xì)胞計數(shù)X淋巴細(xì)胞所占比例（%） 淋巴細(xì)胞總數(shù)/毫米 3= 評定標(biāo)準(zhǔn)： 正常淋巴細(xì)胞 輕度營養(yǎng)不良 中

10、度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良 100 1.7X109/ L 淋巴細(xì)胞（1.21.7） X109/ L 淋巴細(xì)胞（0.81.2） X109/ L 淋巴細(xì)胞0.8 X109/ L 總淋巴細(xì)胞計數(shù)不是營養(yǎng)狀況的絕對指標(biāo)，在感染和白血病時可以增多；癌癥、代謝性應(yīng)激、 類固醇治療和外科手術(shù)后可減少。 皮膚遲發(fā)型過敏反應(yīng)（ skim delayed hyersensitivity SDH ） 細(xì)胞免疫功能與機(jī)體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。營養(yǎng)虧損時，免疫試驗常呈無反應(yīng)性。細(xì)胞免疫功能 正常的病人，當(dāng)在其前臂內(nèi)側(cè)皮下注射 0.1ml本人接觸過的三種抗原，2448小時后可出現(xiàn)紅色硬結(jié), 呈陽性反應(yīng)。如出現(xiàn)兩個或三個斑塊硬結(jié)

11、直徑大于5mrn為免疫功能正常；其中僅一個結(jié)節(jié)直徑大于 5mm為免疫力弱；三個結(jié)節(jié)直徑都小于5mm則為無免疫力。 DNA 一般常用的皮試抗原（致敏劑）有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、鏈球菌激酶一鏈球菌 酶（SK/SD）、結(jié)核菌素、純化蛋白質(zhì)衍生物（ PPD）等，可任選其中三種作為致敏劑。 本試驗結(jié)果雖與營養(yǎng)不良有關(guān)，但屬非特異性的。因此，在評定結(jié)果時應(yīng)注意一些非營養(yǎng)性原 因?qū)ζつw遲發(fā)型過敏反應(yīng)的影響，如感染、癌癥、肝病、腎功能衰竭、外傷、免疫缺陷疾?。ㄈ鐞?滋?。┗蚪邮苊庖咭种菩运幬镏委煹?。 （5）氮平衡 氮平衡=攝入氮-排出氮。正常情況下，生長發(fā)育期的兒童處在正氮平衡狀態(tài)，老年以后為負(fù)氮 平

12、衡，成年到老年則處在氮平衡階段。因疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)的影響造成大量含氮成分流失而又未得 到足夠的補(bǔ)充，這是負(fù)氮平衡的重要原因。臨床經(jīng)氮平衡測定還可間接地了解在營養(yǎng)支持治療中個 體對外來含氮物質(zhì)的吸收利用率。 臨可用下式計算氮平衡: 因醫(yī)院化驗室一般不進(jìn)行定氮測定， g） -24小時尿素氮（g） +3 g 24小時蛋白質(zhì)攝入量（ 氮平衡= 6.25 上式中，24小時蛋白質(zhì)攝入量(g) /6.25為氮的攝入量，一般以每 100g蛋白質(zhì)含16g氮計算，但 如病人輸入的氨基酸液，則應(yīng)以產(chǎn)品含氮量和輸液總量進(jìn)行計算。24小時尿尿素氮(g) +3g 相當(dāng) 于氮的排出量，公式中3g為日必然丟失氮值，作為常數(shù)計

13、算，包括尿中的尿酸、肌酐及少量氨基酸 以及糞便和皮膚排泄的氮量。 3. 營養(yǎng)不良的診斷及預(yù)后判斷 (1 )營養(yǎng)不良的診斷 上文已對評定營養(yǎng)狀況的參數(shù)進(jìn)行了全面闡述，不難看出，這些參數(shù)是從不同的側(cè)面反映病人 的營養(yǎng)狀況的，均有一定的局限性，臨床實際應(yīng)用時應(yīng)綜合測定，全面考慮。表3給出了營養(yǎng)不良的 綜合評價方法。 表3 綜合營養(yǎng)評定法 參數(shù) 輕度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良 體重 下降 10%20% 下降 20%40% 下降40% 上臂肌圍 80% 60%80% 80% 60%80% 60% 血清白蛋白(g/l ) 3035 2130 21 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(g / l ) 1.501.75

14、1.001.50 80% 60%80% 60% 淋巴細(xì)胞總數(shù) 1.21.7 X109/ L 0.81.2 X109/ L 0.8 X109/ L 遲發(fā)性過敏反應(yīng) 硬結(jié)5 mrn 無反應(yīng) 無反應(yīng) 氮平衡 (g/24h) -5-10* -10-15* * 血清白蛋白(g%) -0.78三頭肌皮褶厚度 (mrn) -0.20X血清運(yùn)鐵蛋白(m g%) -5.8x 皮膚遲發(fā)性過敏反應(yīng) * *任何一種皮試過敏反應(yīng)：硬結(jié)直徑大于5毫米為2;小于5毫米為1 ;無反應(yīng)為0。 評定標(biāo)準(zhǔn)： PNI 50%,高度危險，發(fā)生合并癥和手術(shù)危險性大，死亡可能性增加。 PNl= 40%50 %，手術(shù)中度危險。 PNI 30

15、%40 %，手術(shù)危險性小。 PNI 45，手術(shù)是安全的；PNI為4045，手術(shù)是有危險的；P Nl40,手術(shù)是禁忌的。 住院病人預(yù)后指數(shù)(hospital prognostic index, HPI ) HPl(%)=0.92 ( alb ) -1.00 ( DH) +1.44 ( SEP) +0.98 (DX ) -1.09 ALB為血清白蛋白（g/L）; DH為遲發(fā)型過敏皮膚試驗，有一種或多種陽性反應(yīng)=1、所有均呈 陰性反應(yīng)=2; SEP為敗血癥，有=1、無=2 ; DX為診斷，癌=1，無癌=2。 2 .評價：-2為10%生存機(jī)率；0為50%生存機(jī)率；+ I為75%生存率。 （二） SGA

16、臨床營養(yǎng)評價方法 上述的BCA臨床營養(yǎng)評價方法在應(yīng)用時經(jīng)常遇到生化檢查數(shù)據(jù)受疾病干擾的情況，如肝病、腎 病、感染、創(chuàng)傷等都會影響到白蛋白、前白蛋白與淋巴細(xì)胞總數(shù)的改變；另外，這種對病人現(xiàn)時營 養(yǎng)狀況的評價有時不一定能對病人的轉(zhuǎn)歸作出正確的預(yù)測，比如病人的飲食增加且體重停止降低， 雖然這時病人仍屬消瘦，很多指標(biāo)仍屬營養(yǎng)不良，但從總的情況看病人的營養(yǎng)是向好的方向發(fā)展。 SGA營養(yǎng)評價法正好能彌補(bǔ)這些不足，它能對病人的營養(yǎng)狀況做總的、全面的評估，從而可預(yù)計并 發(fā)癥的可能性與預(yù)后。另外，由于這種方法不需要任何生化檢查數(shù)據(jù)，便于臨床醫(yī)護(hù)人員掌握，故 常被臨床醫(yī)生在生化試驗前用作判斷病人有無營養(yǎng)不良，但要得到完善的臨床判斷，最好能結(jié)合生 化檢驗結(jié)果進(jìn)行。 表4列出了 SGA營養(yǎng)評價方法應(yīng)包