醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南

1、醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南第一節(jié)總述第一條 本章所指的醫(yī)療糾紛，是指患方認為醫(yī)方在診療護理過程中存在醫(yī)療過失，并導(dǎo) 致不良后果的發(fā)生，要求醫(yī)方承擔違約賠償責任或侵權(quán)賠償責任而產(chǎn)生的糾紛。說明醫(yī)療糾紛與醫(yī)患糾紛是兩個不同的概念，醫(yī)患糾紛指一切與醫(yī)療行為有關(guān)的民事糾紛， 包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)患之間其他民事糾紛。醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的醫(yī)療行為是指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)地點 （包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)）進行的診療護理服務(wù)活動。如 醫(yī)生晚上下班在醫(yī)院不慎撞到患者，導(dǎo)致該患者骨折，既不屬于醫(yī)療糾紛， 也不屬于醫(yī)患糾紛，是一般的民事糾紛。不具有執(zhí)業(yè)資格的人以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在非執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)其主體不受醫(yī)

2、療衛(wèi)生法律法規(guī)調(diào)整，屬于非法行醫(yī)，與患者發(fā)生糾紛也不屬于醫(yī)療糾紛及醫(yī)患糾紛。醫(yī)患之間其他民事糾紛，亦稱非醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方對診療護理服務(wù)活動即醫(yī)療行為本身沒 有爭議，但發(fā)生與相關(guān)的其他民事糾紛，主要有醫(yī)療欠費糾紛、醫(yī)方侵犯名譽權(quán)、肖像權(quán)的醫(yī)患糾紛、因產(chǎn)品不合格產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛（例如某醫(yī)院使用了具有合格證書且使用前經(jīng)過檢測正常的不合格心臟起博器致人損害就不是醫(yī)療糾紛）等，它們的案由分別屬于債務(wù)糾紛、名譽權(quán)糾紛、肖像權(quán)糾紛和產(chǎn)品質(zhì)量糾紛，適用不同的法律規(guī)定。目前，醫(yī)療糾紛實體法主要依據(jù)是民法通則第六章、合同法和醫(yī)療事故處理條例、最高法院關(guān)于參照 醫(yī)療事故處理條例 審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知等。關(guān)

3、聯(lián)法規(guī):第二條 因醫(yī)方的醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者損害發(fā)生的，醫(yī)方應(yīng)當承擔賠償責任。說明醫(yī)療糾紛主要源于醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因在認識上的不同而產(chǎn)生，它可能發(fā)生于就醫(yī)、醫(yī)療、護理、保健、醫(yī)院管理等各個環(huán)節(jié)，經(jīng)過客觀、科學(xué)的醫(yī)學(xué)鑒定，醫(yī)療糾紛可 能是醫(yī)方之過，也可能是非醫(yī)方之過。據(jù)此，根據(jù)醫(yī)方是否盡專家注意義務(wù)，是否存在醫(yī)療過失，分為醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。醫(yī)療過失糾紛包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯（也稱醫(yī)療事故以外的過失）糾紛，指引起糾紛的原因來自醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過失行為，嚴格 意義上講，這應(yīng)稱作醫(yī)療過錯， 包括醫(yī)療過失和故意，由于故意致人傷害或死亡，屬刑法調(diào)整范圍，其民事賠償依據(jù)一般過錯侵權(quán)責

4、任處理，不適用本指南；非醫(yī)療過失糾紛，主要有醫(yī)療意外、不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸。醫(yī)方未盡其應(yīng)盡的注意義務(wù)，可以認定為存在醫(yī)療過失，如因此導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的，應(yīng)承擔賠償責任。醫(yī)方履行了相應(yīng)的專家注意 義務(wù)，不存在醫(yī)療過失，患者遭受的損失就不能認為是醫(yī)療過失所致， 醫(yī)方不需要承擔賠償 責任。醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員在內(nèi)，其在診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療過失行為，均系履行職務(wù)行為，應(yīng)由當事醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。關(guān)聯(lián)法規(guī):醫(yī)方對患者進行的醫(yī)療活動，是否達到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準，是否盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識及技能，是判斷醫(yī)療過失行為的抽象標準。說明醫(yī)療過失行為是根據(jù)當事醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職

5、稱和崗位責任、其應(yīng)具有相應(yīng)的診療第三條醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認定醫(yī)療過失行為的客觀標準。它分為具體標 準和抽象標準。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過失行為的具體標準。護理行為能力和注意義務(wù)，在具體的醫(yī)療活動中，因主觀上缺乏必要的謹慎而未履行注意義 務(wù)的一種行為狀態(tài)。醫(yī)方在從事診療護理行為時，有法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范明確規(guī) 定的，為醫(yī)方應(yīng)注意義務(wù)的具體內(nèi)容，是判斷醫(yī)療過失的依據(jù)。 具體標準是判斷某一具體醫(yī)療行為是否存在過失的依據(jù)，它在不同類型的醫(yī)療行為上略有不同，分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)，前者包括就診、診療、治療、手術(shù)、注射、抽血輸血、放射

6、線治療、麻醉、調(diào) 劑制藥、護理過程等過程中的注意義務(wù)，審判實踐中可根據(jù)具體案情對照確定；后者包括說明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)等，說明義務(wù)是指醫(yī)方必須就患病狀況、治療方法、治療所伴 隨的危險及治療過程中的療養(yǎng)方法、注意事項等對患者及其近親屬加以說明和指導(dǎo)的義務(wù)， 目的在于得到患者的有效同意或回避已經(jīng)預(yù)見到的不良結(jié)果，但在緊急狀態(tài)或作出說明將對疾病的治療產(chǎn)生不良影響，以及法律加以特別規(guī)定的情況下，醫(yī)方未履行相關(guān)說明義務(wù)不應(yīng)認定為有過失。在所患疾病屬醫(yī)方專業(yè)領(lǐng)域外或病情發(fā)展超出醫(yī)方的治療能力情況下，醫(yī)方還應(yīng)有作出轉(zhuǎn)診指示的說明義務(wù)，以及協(xié)助患者安全、及時轉(zhuǎn)送至有條件醫(yī)院的義務(wù)。在治療過程中，醫(yī)方應(yīng)就

7、患者的疾病癥狀、過往病史、藥物過敏史及家族遺傳史進行充分、適當?shù)脑儐柌⒓右哉鐒e，但若病情危急，不采取措施將危及患者生命的情況下，也可省略問診步驟，這是問診義務(wù)履行中的例外。同時，作為判斷醫(yī)療過失的還有與具體標準對應(yīng)的抽象標準，就是指其確定醫(yī)療行為所應(yīng)具備的一般注意程度的標準，依該標準達不到注意程度的，認定行為存在過失。一般注意程度的標準就是日本松倉教授提出的“醫(yī)療水準”，在美國稱之為醫(yī)護人員職業(yè)行為標準，即醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療之際，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度，均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)具備的標準，它是醫(yī)務(wù)界公知公認的診療標準。在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范的明確規(guī)定的情況下，

8、應(yīng)依據(jù)具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)療水準，即一般醫(yī)療專業(yè)水準， 作為確定醫(yī)療行為人注意義務(wù)的基準，并考慮醫(yī)療行為的專門性、地域性、緊急性等因素，綜合判斷某項具體醫(yī)療行為是否存在過失。第四條 醫(yī)療糾紛中患者一方對因醫(yī)療過失產(chǎn)生損害的，有權(quán)選擇要求他方承擔違約責任 或者侵權(quán)責任。患方經(jīng)選擇確定以其中一個請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟后，不得在訴訟終結(jié)后再以另一請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟，但允許其在舉證期限屆滿前變更請求權(quán)基礎(chǔ)。_說明責任競合是醫(yī)療民事責任的一個重要特點。在醫(yī)療活動中，患方有權(quán)要求醫(yī)方按照醫(yī)療科學(xué)和行業(yè)慣例、規(guī)定的要求，合理、謹慎地對就診人診斷、治療、護理；醫(yī)方有向患方索 取相應(yīng)的醫(yī)療費用的權(quán)利

9、，故醫(yī)患雙方之間存在互為對等給付的義務(wù)，雙方構(gòu)成合同關(guān)系。 醫(yī)方未履行法定或合同約定的義務(wù)，即構(gòu)成違約，應(yīng)當承擔違約責任。在疾病治療過程中， 醫(yī)方負專家之注意義務(wù)， 如違反此注意義務(wù)，并產(chǎn)生損害結(jié)果，對患方負有侵權(quán)責任。 此時,便產(chǎn)生醫(yī)療過失中的違約責任與侵權(quán)責任的競合。但實際上醫(yī)療糾紛中， 違約行為與侵權(quán)行為的指向為同一事物， 即醫(yī)方未履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)， 存在醫(yī)療過失，故醫(yī)療糾紛按一般 侵權(quán)原則處理，但不排除當事人選擇合同之訴。國際上對侵權(quán)責任和違約責任的競合立法主要有三種，禁止競合、允許競合、限制競合。合同法第122條及民事辦案要件總則均采用限制競合的做法，醫(yī)療糾紛中因醫(yī)療過失產(chǎn)生違約

10、責任與侵權(quán)責任競合時，同樣采用限制競合論， 主要原因是由于違約之訴與侵權(quán)之訴在案件管轄、訴訟時效、 舉證責任、責任承擔范圍等方面都有不同，受害人提起何種之訴對 案件的審理結(jié)果會產(chǎn)生重大影響。禁止競合理論承認受害人提起違約之訴，這無疑剝奪了受害人提起侵權(quán)之訴的可能。 允許競合不加限制賦予當事人選擇權(quán)，給予了當事人投機的機會，增加了法院的訟累。 本著平衡當事人利益和減輕法院的訟累，防止受害人就同一事實提起兩次訴訟，限制受害人的雙重請求權(quán)，采用限制競合是較為合理的。關(guān)聯(lián)法規(guī)：第二節(jié)醫(yī)療過失的違約責任第五條 患方以醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同為由，主張醫(yī)方存在醫(yī)療過失，構(gòu)成違約的，應(yīng)當舉證證明：（一）雙方

11、存在有效醫(yī)療合同；（二）醫(yī)方的醫(yī)療行為存在不符合醫(yī)療合同的約定、未履行其應(yīng)盡注意義務(wù)的事實；（三）具體醫(yī)療違約責任承擔方式所要求的事實。說明根據(jù)合同法規(guī)定，考慮醫(yī)療合同的特殊性，醫(yī)療違約請求權(quán)的成立需具備以下要件：二1、 醫(yī)療合同已經(jīng)成立并生效。 患方的掛號行為構(gòu)成要約，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項承諾，這是醫(yī)療合同構(gòu)成的一般情形；在不用掛號的診所， 患方的求診構(gòu)成一項要約，醫(yī)師同意給予診療構(gòu)成一項承諾，醫(yī)療合同就此成立；此外，特別是對于危重病人，醫(yī)療服務(wù)具有“準公共產(chǎn)品”的性質(zhì)，醫(yī)療機構(gòu)負有強制締約的義務(wù)。2、醫(yī)方具有違約行為。醫(yī)方的違約行為不以是否達到期待的結(jié)果，治愈或患方病情好轉(zhuǎn)為標準，而是以是

12、否具有醫(yī)療過失、是否違反其應(yīng)盡注意義務(wù)為標準。醫(yī)方雖負有強制締約的義務(wù)，一般情況下不得拒絕病人， 但出現(xiàn)預(yù)約或已掛號的患者超過其所能承受的醫(yī)療能 力，或出現(xiàn)疑難病癥而受技術(shù)水平限制而無法承受，在履行說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)后，醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)拒絕患方而不構(gòu)成違約。 |3、違約方不具有免責事由。4、違約責任的承擔方式符合合同約定或法律規(guī)定。如患方基于違約請求權(quán)要求醫(yī)方賠償?shù)?，還應(yīng)當證明其受到損害與醫(yī)方的違約行為存在因果關(guān)系。其中患者對其主張的事實應(yīng)負舉證責任，醫(yī)方反駁的應(yīng)就其反駁事實負舉證責任。需要注意的是，雖然也有些人認為違約責任是嚴格責任，守約方不需要就違約方存在過錯等舉證。但這并不意味著患方不需要提

13、供任何證據(jù)。實際上，患方就自己與醫(yī)院存在合同關(guān)系、醫(yī)方診療存在過失造成自己損害等事實，仍然應(yīng)當在起訴階段盡到初步的舉證義務(wù)。 否則，人民法院就無法判斷其是否具備訴的利益、是否為適格當事人等訴訟成立所必須考慮的因素。也就是說，患者在起訴時的舉證標準，起碼要達到能使法官認為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)，可以初步推斷其主張的事實可能成立就可以了。至于其主張最終是否在以后的 訴訟進程中得到支持，雙方當事人會隨著證據(jù)交換等訴訟的深入開展，進一步舉證和反駁, 進一步提供更多的證據(jù)。關(guān)聯(lián)法規(guī)：第六條 醫(yī)方否認患方違約請求權(quán)的，應(yīng)舉證證明根據(jù)醫(yī)療合同約定和法律規(guī)定的特定抗 辯事由，該請求權(quán)已受制、阻礙及消滅的要

14、件事實。說明醫(yī)方的抗辯事由通常有：1、醫(yī)方未形成醫(yī)療合同；2、醫(yī)方的醫(yī)療行為不具有醫(yī)療過失，符合法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)常規(guī)；3、醫(yī)方的醫(yī)療行為具有免責事由。包括：(1) 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;(2) 在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(3) 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的;(4) 無過錯輸血感染造成不良后果的；(5) 因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；(6) 因不可抗力造成不良后果的。第七條患方要求醫(yī)方承擔違約責任中，賠償違約造成的損失以不超過合理預(yù)見的損失范圍為限。條件允許的也可繼續(xù)履行。 =說明根

15、據(jù)合同法第一百零七條，違約責任承擔方式主要有繼續(xù)履行、采取補救措施或 者賠償損失。賠償損失是承擔醫(yī)療合同違約責任最主要的形式。當事人一方違反合同義務(wù)時，應(yīng)當對因此給他方造成的直接損失和可以預(yù)見的間接損失予以賠償，以合理預(yù)見的損失為 限，直接損失是指患方因醫(yī)方的違約行為所造成的財產(chǎn)實際減少，如患者病情惡化而延長治療期限所導(dǎo)致的治療費用的增加；可以預(yù)見的間接損失指可得利益的損失，如患者因治病不能正常工作導(dǎo)致收入的減少。同時由于醫(yī)療行為是一種帶有人身性質(zhì)的行為，醫(yī)師不愿意繼續(xù)為患者醫(yī)療的， 繼續(xù)履行變?yōu)椴豢赡?，但有些條件下醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)愿意委派同樣技能的醫(yī)師繼續(xù)為患者治療 的，繼續(xù)履行也可成為承

16、擔違約責任的一種方式。這里條件允許的是指主客觀條件，其中客觀條件包括治療方式、治療手段、患者本身情況適宜。關(guān)聯(lián)法規(guī)：第三節(jié)醫(yī)療過失的侵權(quán)責任第八條 患方認為醫(yī)方存在醫(yī)療過失，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生，構(gòu)成侵權(quán)的，患方應(yīng)首先舉證證明：(一)患方到醫(yī)方就診的事實；(二)因就診造成損害的事實。說明根據(jù)最高人民法院 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。因此，不少患者及其代理律師認為，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方是無須舉證的。實際上 這也是一種誤解。因為，只要是訴訟，就需要首先具備訴的基本要素。如具有訴的利益、

17、是 適格當事人等等。而患方要求醫(yī)方承擔責任，同樣也要承擔初步的舉證責任。這一點和醫(yī)療違約糾紛一樣。也就是說，患者在起訴時的舉證標準，起碼要達到能使法官認為，依據(jù)他目前提供的這些證據(jù)， 可以初步推斷其主張的事實可能成立就可以了。因此，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患方起碼還要對如下要件事實承擔舉證責任：（1）醫(yī)方對其實施了醫(yī)療行為；自己受到了損害。在具備這兩個起碼證據(jù)的基礎(chǔ)上，基于損害和醫(yī)療行為的存在，推定是醫(yī)療行為造成自己損害 （因果關(guān)系），并進一步推定醫(yī)方診療行為存在過錯（過失）；而人身健康和生命權(quán)本身就是受法律保護不得侵害，侵害即為違法（不法性）。至此，侵權(quán)應(yīng)有的基本要件才算基本具備，也才能推定侵權(quán)行

18、為的成立，并要求醫(yī)方承擔侵權(quán)責任。否則， 就等于允許任何人不需要任何理由和證據(jù)，都可以隨意對醫(yī)方提起訴訟。關(guān)聯(lián)法規(guī)：第九條醫(yī)方否認患方侵權(quán)請求權(quán)成立的，應(yīng)當舉證證明其醫(yī)療行為與損害后果之間不存 在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失。說明當患方對此損害賠償請求權(quán)成立的證明達到了表見真實的程度，醫(yī)方應(yīng)當提供證據(jù)反駁患方的訴訟請求，即醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯，如醫(yī)方提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)方就要承擔敗訴的后果。實行舉證責任倒置的依據(jù)是：患者的醫(yī)學(xué)知識非常有限，并且其在治療過程中也是處于 被動服從的地位；醫(yī)方則通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程，醫(yī)方比患方更有能力提供其醫(yī)療行為實際狀況，從公平和誠信原則出發(fā)，應(yīng)由醫(yī)方承擔相應(yīng)舉證責任；其次，按照舉證責任實質(zhì)分配標準，舉證責任應(yīng)當由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)一方當事人負擔。診療過程中的檢查、 化驗、病程記錄都由醫(yī)方實施或掌握，醫(yī)方是控制證據(jù)源、距離證據(jù)近的一方，由其承擔舉證責任，符合舉證責 任分配的實質(zhì)標準。倚窗遠眺，目光目光盡處必有一座山，那影影綽綽的黛綠色的影，是春天的顏色。周遭流