ESC急性肺栓塞診治指南

1、2014esc急性肺栓塞診治指南急性肺栓塞診治指南 u基本概念 u易患因素 u診斷策略 u溶栓指征 u如何抗凝 u抗凝多長時(shí)間 u腔靜脈濾器植入指征 u慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 （cteph） 2014esc指南 european heart j , 2014 基本概念基本概念 u 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,pe):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系 統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓 塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 u 肺血栓栓塞癥肺

2、血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, pte):是指來源是指來源 于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨 床和病理生理綜合征。床和病理生理綜合征。 u 肺動(dòng)脈血栓形成肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ) 上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈， 并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。 基本概念基本概念

3、u深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,dvt): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞 等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 u靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,vte): pte 和和dvt是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為vte. 基本概念基本概念 u肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,pi): 是指肺栓塞發(fā)生后是指肺栓塞發(fā)生后 引起肺組織出血或壞死。引起肺組織出血或壞死。 u肺栓塞后發(fā)生肺梗死

4、者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。 u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重 血液供應(yīng)：血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管 之間交通、肺泡氧彌散之間交通、肺泡氧彌散。 u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞 一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。 靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素 強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（or10） 下肢骨折；下肢骨折； 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭

5、、個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院；心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院； 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；月內(nèi)發(fā)生心肌梗死； 既往既往vte；脊髓損傷；脊髓損傷 弱易患因素（弱易患因素（or2） 臥床休息大于臥床休息大于3天；天； 糖尿??；高血壓；糖尿病；高血壓； 長時(shí)間坐位；年齡增長；長時(shí)間坐位；年齡增長； 腹腔鏡手術(shù)；肥胖；腹腔鏡手術(shù)；肥胖； 妊娠；靜脈曲張妊娠；靜脈曲張 中等易患因素（中等易患因素（or 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病 輸血；輸血； 中心靜脈置管；化療；中心靜脈置管；化療； 充血性心力衰竭或

6、呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促紅細(xì)胞生成素劑；促紅細(xì)胞生成素劑； 激素替代治療；感染；激素替代治療；感染； 炎癥性腸道疾病；癌癥；炎癥性腸道疾?。话┌Y； 口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后； 淺靜脈血栓；血栓形成傾向淺靜脈血栓；血栓形成傾向 rv擴(kuò)張擴(kuò)張 rv室壁張力室壁張力 神經(jīng)因子激活神經(jīng)因子激活 心肌炎癥心肌炎癥 rv氧耗量氧耗量 rv心肌缺血心肌缺血 心源性休克心源性休克 右心室后負(fù)荷右心室后負(fù)荷 壓力增高壓力增高 rvrv收縮性收縮性 rv rv輸出量輸出量 lvlv前負(fù)荷前負(fù)荷 低低co co 體體 循環(huán)血壓循環(huán)血壓 rv rv冠狀動(dòng)冠狀動(dòng) 脈灌注脈灌

7、注 rv02 rv02供應(yīng)供應(yīng) 死亡死亡 病理生理病理生理 肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 pe 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于 深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于pe癥 狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510pe表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有 休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例 是被治療的 0.55的被治療過的pe患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞 性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀pe或dvt患者有50在三 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 確診確診 排除排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12%

8、8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11% 體征 確診 排除 呼吸加快 70 68% 心動(dòng)過速 26 23% dvt體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9% 三聯(lián)征的發(fā)生率不足20% 肺栓塞診斷方法肺栓塞診斷方法 d-d二聚體 心電圖、胸片 靜脈加壓超聲 (cus) 肺通氣/灌注核素掃描 (v/q scan) ct掃描: sdct 和mdct 肺動(dòng)脈造影（或ctpa） 心臟超聲 一、心電圖一、心電圖 竇性心動(dòng)過速 43% t波倒置 40% st段的壓低 33% low voltage 16% 右電軸 12% s1、q3、t3征 11% st段抬高 11%

9、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 11% 心率 束支阻滯 i avl：s波 iii：q t v1 avr：st v1v5：t波倒置 亞急性期ecg變 入院入院 24h 3天天 二、全胸片二、全胸片 膈肌抬高 41% 肺野局部浸潤影 40% 胸腔積液 28% 肺動(dòng)脈段膨隆 23% 盤狀肺不張 20% 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 15% 多在發(fā)病后1236小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)x線改變 三、血?dú)夥治鋈⒀獨(dú)夥治?肺通氣/血流比例失調(diào) pa02 正常：80-100mmhg pac02 正常：35-45mmhg p(a-a)02=150-1.25(pac02-pa02) 正常：5-15mmhg 肺血管堵塞15%以下血?dú)?/p>

10、可以是正常 四、四、d-dimer d-二聚體二聚體(d-dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化是纖維蛋白單體經(jīng)活化 因子因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生 的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的 纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶過程標(biāo)記物。來源于 纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。 何種情況下會(huì)升高？ 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維 溶解活動(dòng)，就會(huì)升高。手手 術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等 急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高敏感性高,但特但特 異性不強(qiáng)異性不

11、強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗 死。死。如如d-dimer低于低于500 ng / ml ,可排除可排除 急性肺栓塞診斷急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影不必作肺動(dòng)脈造影 進(jìn)一步篩查進(jìn)一步篩查 超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查 螺旋ct 肺動(dòng)脈造影（paa） 核素肺通氣/灌注掃描 五、超聲心動(dòng)圖五、超聲心動(dòng)圖 直接征象：右心系統(tǒng)栓子 間接征象： 1、肺動(dòng)脈和右心負(fù)荷增重 2、卵圓孔開放 近年來研究證明經(jīng)食管超聲(tee) 檢查對(duì)pe 的診 斷具有重要價(jià)值, 認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%pe 患者中可見到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓 子以及右室負(fù)荷過重的征象。 a.

12、右房右室增大，右室：左室 0.6，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，室間隔 運(yùn)動(dòng)異常 b.右室收縮功能降低 c.右室中段室壁運(yùn)動(dòng)減弱，節(jié) 段性運(yùn)動(dòng)異常 d.與病人的原發(fā)病有關(guān) 六、六、ctpa 對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定 在英國基本上應(yīng)用在英國基本上應(yīng)用ctpa診斷肺栓塞，對(duì)急診斷肺栓塞，對(duì)急 性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并并 在就診在就診24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。 ctpa不僅能證實(shí)肺栓塞不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到而且還能觀察到 受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分 布、與管壁的關(guān)系布、與管壁的關(guān)系

13、,以及右心房、右心室內(nèi)以及右心房、右心室內(nèi) 有無血栓有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、 肺梗死病灶及胸腔積液等。另外肺梗死病灶及胸腔積液等。另外 也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞 引起的充盈缺失。引起的充盈缺失。 七、通氣血流核素掃描七、通氣血流核素掃描 特異性不高特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。v/q對(duì)診斷對(duì)診斷 亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值 八、肺動(dòng)脈造影八、肺動(dòng)脈造影 是診斷肺栓塞的是診斷肺栓塞的“金

14、標(biāo)金標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)” 敏感性敏感性98%,特異性特異性 95%98% 它屬于有創(chuàng)檢查它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格應(yīng)嚴(yán)格 掌握適應(yīng)證。掌握適應(yīng)證。 ctpa可作栓塞的定量可作栓塞的定量 分析分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程結(jié)果與臨床嚴(yán)重程 度相關(guān)性好度相關(guān)性好,診斷肺栓塞診斷肺栓塞 的敏感性和特異性達(dá)的敏感性和特異性達(dá) 95%。 ape診療流程診療流程 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（pesi） 年齡年齡551分分 腫瘤腫瘤1分分 慢性心力衰竭慢性心力衰竭/肺部疾病肺部疾病1分分 脈搏脈搏110次次/分分1分分 收縮壓收縮壓100mmhg1分分 動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度90%1分分 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主

15、要指標(biāo)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a 右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋螺旋ct示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 bnp或或nt-probnp升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白t或或i陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmhg達(dá)達(dá)15分鐘以上，除外新分鐘以上，除外新 出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 ape診療流

16、程診療流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行是否具備立即進(jìn)行ctpa檢查檢查 否否 是是 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷右心負(fù)荷 ctpa 不增加不增加 增加增加 陽性陽性 陰性陰性 具備具備ctpa檢查條件檢查條件 且病情穩(wěn)定且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療按肺栓塞治療 尋找其他尋找其他 病因病因 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略診斷策略1 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

17、可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則） 低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 d二聚體二聚體 ctpa 陰性陰性 陽性陽性 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓有肺栓 塞塞 ctpa 不治療不治療 治療治療 無肺栓塞無肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 進(jìn)一步尋找其他原因進(jìn)一步尋找其他原因 不治療不治療 治療治療 診斷策略診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞診斷流程 pe治療策略治療策略 pe治療治療 一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和

18、抽吸血栓 靜脈濾器 僅用于有溶栓絕對(duì)僅用于有溶栓絕對(duì) 禁忌癥或溶栓失敗禁忌癥或溶栓失敗 的高危的高危pe患者患者 pe治療：一般處理治療：一般處理 重癥監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心 電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢， 避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛 pe治療：呼吸循環(huán)支持治療治療：呼吸循環(huán)支持治療 呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣 管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重 右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中 局部大出血 pe治療：呼吸循環(huán)支持治療治療：呼吸循環(huán)支持治療 循

19、環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如 間羥胺或腎上腺素 ； 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量， 不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。 pe治療：溶栓治療：溶栓 u心源性休克及心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌 證，溶栓治療是一線治療。證，溶栓治療是一線治療。 u高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。 u導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外

20、周靜脈溶栓效果相同。 u對(duì)非高危對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 u對(duì)于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。對(duì)于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。 溶栓治療時(shí)間窗溶栓治療時(shí)間窗 溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2 2周以內(nèi)周以內(nèi) 癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大 溶栓治療開始越早，療效越好溶栓治療開始越早，療效越好 溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物及溶栓方案 鏈激酶：25萬iu靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬iu/h維持1

21、2-24小時(shí) 快速給藥：150萬iu靜點(diǎn)2小時(shí) 尿激酶：4400iu/kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400iu/kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬iu靜點(diǎn)2小時(shí) rt-pa ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg） 經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtpa未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因 此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！ 急性肺栓塞溶栓治療禁忌證急性肺栓塞溶栓治療禁忌證 絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證 u 任何時(shí)間出血性或不明原因任何時(shí)間

22、出血性或不明原因 的腦卒中的腦卒中 u 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 u 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 u 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、 頭部損傷頭部損傷 u 近一月內(nèi)胃腸道出血近一月內(nèi)胃腸道出血 u 已知的活動(dòng)性出血已知的活動(dòng)性出血 相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證 u 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā) 作作 u 口服抗凝藥口服抗凝藥 u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周內(nèi)周內(nèi) u 不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺 u 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 u 難治性高血壓難治性高血壓(收縮壓收縮壓 180 mmhg) u 晚期肝病晚期肝病 u 感染性心內(nèi)膜炎感

23、染性心內(nèi)膜炎 u 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍 pe治療：抗凝治療：抗凝 u初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā) 栓塞事件。 u長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性 及非致死性靜脈血栓栓塞事件。 抗凝治療抗凝治療 u 懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。 u 高危患者溶栓后序貫抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。 u 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。 u 常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物 u 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝

24、素、磺達(dá)肝素和那屈肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素 u 口服抗凝藥：口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，利伐沙班、阿哌沙班，華法林華法林、達(dá)比加群和依度沙班達(dá)比加群和依度沙班 u 阿司匹林和波立維阿司匹林和波立維不推薦不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。應(yīng)用于治療靜脈血栓。 抗凝治療抗凝治療 u普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征 u血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝 素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這 些高?；颊撸?。些高?；颊撸?/p>

25、。 u腎功能不全患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代 謝）。謝）。 u高出血風(fēng)險(xiǎn)患者高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 u對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 u磺達(dá)肝素鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達(dá)肝素鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無需且無需 監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。 增加的抗因子增加的抗因子xa:xa:抗因子抗因子iia iia 比值和比值和 多種作用機(jī)制多種作用機(jī)制1 1 生物利用度高生物利用度高,

26、, 半衰期長而且半衰期長而且 獨(dú)立于劑量的清除率獨(dú)立于劑量的清除率1,2 1,2 可預(yù)計(jì)的藥代動(dòng)力學(xué)可預(yù)計(jì)的藥代動(dòng)力學(xué)1,2 1,2 可能更少免疫原性可能更少免疫原性1,2 1,2 1. hirsh j, et al. chest 1998;114:489s-510s 2. weitz ji. n engl j med 1997;10:688-98 低分子肝素 特性 低分子肝素 優(yōu)勢(shì) 相比普通肝素低分子肝素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)特性決定 了它的臨床和實(shí)際優(yōu)勢(shì) 更好的安全性及減少出血事件更好的安全性及減少出血事件2 2 固定劑量固定劑量1 1 能夠在家庭使用能夠在家庭使用 節(jié)省資源及費(fèi)用節(jié)省資源及

27、費(fèi)用 可預(yù)測(cè)的抗凝效果可預(yù)測(cè)的抗凝效果1 1 無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)2 2 減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用 減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率2 2 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首 劑負(fù)荷量為劑負(fù)荷量為80u/kg80u/kg（一般（一般300030005000u)5000u)，繼，繼 之之7007001 0001 000u/hu/h或或18u/kg/h18u/kg/h維持。用普通肝維持。用普通肝 素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間 （apttaptt）,aptt,a

28、ptt至少要大于對(duì)照值的至少要大于對(duì)照值的1.51.5倍倍 （通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“raschkeraschke”方案方案 aptt aptt 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量 8080iu/kg,iu/kg, 隨后隨后1818iu/(iu/(kg.hkg.h) )維持維持 35 1.2 35 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3iu/(iu/(kg.hkg.h) )繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥 低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案低分子量肝素

29、和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案 藥物藥物劑量劑量間隔時(shí)間間隔時(shí)間 enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次 （克賽）（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次 tinzaparin 175 u/kg 每天一次每天一次 （亭扎肝素）（亭扎肝素） fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次 （磺達(dá)肝素）（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg) 10 mg (體重體重100 kg) dvt抗凝治療 臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 u/kg（1mg/kg）， 每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 抗凝治療抗凝治療 u肝素需與華法林

30、重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到inrinr達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.02.0 3.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。 u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊 使用，使用，對(duì)于年輕（小于對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健歲）患者或者既往健 康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而 對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg， 以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inrinr）調(diào)整劑量）調(diào)整劑量, ,長長 期服用者期服用者inrinr宜維持在宜維持在2.

31、02.03.03.0之間。之間。 u出凝血評(píng)分體系出凝血評(píng)分體系 抗凝治療時(shí)程抗凝治療時(shí)程 u急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3 3 個(gè)月個(gè)月。 u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓患者）發(fā)展成慢性血栓 栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。 u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓 力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形 成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。 抗凝治療時(shí)程抗凝治療時(shí)程 u由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷 和手術(shù)）和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。個(gè)月。 u對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓） 建議抗凝至少建議抗凝至少3個(gè)月，個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲