ICU營(yíng)養(yǎng)支持指南概要

1、1.41.53.44.75危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）2006 年 5 月工作小組成員（按姓氏筆劃）萬(wàn)獻(xiàn)堯 李元忠 湯耀卿 劉大為 安友仲 林洪遠(yuǎn) 許媛賈建國(guó) 于凱江 馬曉春 李維勤 管向東 嚴(yán)靜 曹相原 邱海波目錄危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則 危重病人能量補(bǔ)充原則 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（ PN ） 應(yīng)用指征； 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則； 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑和選擇原則。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ EN ） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 腸內(nèi)

2、營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇 不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則sepsis/MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 急性腎功能衰竭（ARF）病人的營(yíng)養(yǎng)支持 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持 急性重癥胰腺炎（SAP）病人的營(yíng)養(yǎng)支持 急慢性呼吸衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持 心功能不全病人的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）5.1 特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用5.1.1 谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用5.1.2 精氨酸在重癥病人的應(yīng)用5.1.3 魚(yú)油在重癥病人的應(yīng)用5.2 重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療5.3 生長(zhǎng)激素在重癥病人的

3、應(yīng)用6 附表 主要營(yíng)養(yǎng)制劑成分與含量表 1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分表 2 氨基酸注射液表 3 脂肪乳劑注射液51. 危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持1.1 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已經(jīng)歷了約半個(gè)世紀(jì) 的歷史。數(shù)十年來(lái)大量強(qiáng)有力的證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng) 不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時(shí) 間和醫(yī)療費(fèi)用的支出；而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。近年來(lái)，雖然醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下 降。其原因包括：社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使

4、得重癥病人生命延長(zhǎng)、病情更加復(fù)雜 遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、 消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖 病人的增多；特別是許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。因此，臨床營(yíng)養(yǎng)支持作 為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持 和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并 使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織 的新陳代謝，而代謝的底物

5、以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理 , 營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程認(rèn) 識(shí)的加深以及對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)底物在不同疾病的不同階 段通過(guò)不同的代謝途徑與給予方式， 對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。 例如不同蛋白質(zhì) （氨 基酸）對(duì)于細(xì)胞生長(zhǎng)與修復(fù)、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細(xì)胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影 響各異；而不同脂質(zhì)的代謝則對(duì)于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及 眾多炎性介質(zhì)和凝血過(guò)程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時(shí)期的代 謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作

6、用之外，還具有清除氧自由基 的功能。因此，現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而 通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要 作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。1.2 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理 作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能 ， 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是 實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重 應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng) 養(yǎng)支持，可

7、減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā) 癥。1.3 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失10%）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。臨床研究表明，延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng) 不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足（un derfeedi ng）和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)， 并直接影響 ICU 病人的預(yù)后。 對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)， 維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力

8、學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝 性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的 代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖 未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是 ICU 病人普遍存在的問(wèn)題。近年來(lái)臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支 持（EN、PN）,應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（w 110150mg/dL）可明 顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住 ICU 時(shí)間、 MODS 發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意見(jiàn)1:重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見(jiàn) 2：重癥

9、病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。 （ B 級(jí)）推薦意見(jiàn) 3:重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。 （ E 級(jí)）(1) Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.(2) Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically

10、 ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):12-23. Epub 2004 Dec 9.(3) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients

11、in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004, 32:350-7.(4) Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest, 2004,125:1446-57.(5) Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers, F

12、, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2001,345:1359-13671.4 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN,通過(guò)外 周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN，通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑） 兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由 PN 為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變 為通過(guò)鼻胃 /鼻空腸導(dǎo)管或胃 /腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 （ EN） 。這

13、種轉(zhuǎn)換是基于我們對(duì) 營(yíng)養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識(shí)。設(shè)計(jì)較好的 RCT 及有外科病人的薈萃分析結(jié)果顯示， PN 與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受 EN 病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受 PN 者為低。有關(guān)營(yíng)養(yǎng) 支持時(shí)機(jī)的臨床研究顯示，早期 EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等。但并 非所有重癥病人均能獲得同樣效果。 特別是在比較 EN 與 PN 對(duì)預(yù)后改善、 降低住院時(shí)間與機(jī) 械通氣時(shí)間等方面，尚缺乏有力的證據(jù)。這可能與多種因素有關(guān)，如所患疾病的情況、營(yíng)養(yǎng) 供給量及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等。 有關(guān)外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明， 80% 的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外1

14、0%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余 的 10胃腸道不能使用， 是選擇 TPN 的絕對(duì)適應(yīng)癥。 應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的 發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU ）顯示接受僅有50%左右接受EN的重癥病人可 達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（ 25 kcal/kg?day）。對(duì)于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營(yíng)養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯 示，合并有營(yíng)養(yǎng)不良，而又不能通過(guò)胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)的重癥病人，如不給予有效的PN治療，死亡危險(xiǎn)將增加 3 倍?？傊?，經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與 腸外營(yíng)養(yǎng)相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生

15、及費(fèi)用方面較全腸外營(yíng)養(yǎng)更 具有優(yōu)勢(shì)。推薦意見(jiàn) 4：只要胃腸道解剖與功能允許， 并能安全使用， 應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 （B 級(jí)） 推薦意見(jiàn) 5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)（ PN， PNEN）。（C級(jí)）(6) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis.Am J Clin Nutr , 2001,74:534-42.(7) Gramlich L, Kichian K, Pinilla

16、J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(8) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in m

17、echanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN , 2003,27:355-73.(9) Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived inflammatory responses. Am J Surg, 2003,185:16-21.(10) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit

18、 Care Med, 2001,29:2264-70.(11) Booth CM, Heyland DK, Paterson WG: Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30:1429-1435, 2002(12) Woodcock N, MacFie J. Optimal nutrition support (and the demise of the enteral versus parenter

19、al controversy). Nutrition, 2002,18:523-4.(13) Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison?. Am J Clin Nutr, 2001,74:160-3.(14) Griffiths RD. Nutrition support in critically ill septic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003,6:203-10.(15) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et a

20、l. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr, 2002,21:59-65.(16) 黎介壽。腸衰竭概念，營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004,11:65 671.5 危重病人能量補(bǔ)充原則合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥病人有效的營(yíng)養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測(cè)定的臨 床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗(REE/MEE )第一周為25 kcal/kg?day,第二周 可增加至40 kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/k

21、g?day，某些病人第二周可高達(dá) 55 kcal/kg ?day。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要(BMR )的1.251.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀 態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體，其能量需求亦是不同的。 應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day,被認(rèn)為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的 在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意 的是，對(duì) ICU 病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng) 養(yǎng)底物的代謝、利

22、用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供 給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體 重計(jì)算所需能量。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案) 由于重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響 EN 的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足 (underfeeding),并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來(lái)多中心研究證明，根據(jù)營(yíng)養(yǎng) 治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占的

23、比例以及保 證 EN 的有效實(shí)施。推薦意見(jiàn)6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則( 20 - 25 kcal/kg?day)；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30-35 kcal/kg?!ay)。( C級(jí))(17) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit 。 Postgrad Med J 2005;81:629 -636. doi: 10.1136(18) Krishman JA, Parce PB, Marinex A, et al.

24、 Calorie intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297-305.(19) Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med, 19

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26、aloric Intake isAssociated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004,32:350-7.(23) Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, cluster-randomized clinical trail of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (AC

27、CEPT). CMAJ.2004;170:197-2042 腸外營(yíng)養(yǎng)支持( PN )2 1 應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Totalparenteral nutrition, TPN)的途徑。主要指1)胃腸道功能障礙的重癥病人；2)由于手術(shù)或解 剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3)存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸痿等。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時(shí)有效地給予PN,將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持(入ICU或創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi))與延遲的EN相比，前者感 染性并發(fā)癥明顯降低。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療

28、的重要組成部分。 近年來(lái)， 隨著腸外營(yíng)養(yǎng)了解的深入，特別是對(duì) “過(guò)度喂養(yǎng)”危害的認(rèn)識(shí)，使 PN 實(shí)施的安全有效性大大 提高，成為任何原因?qū)е挛改c道不能使用的 ICU 病人發(fā)的營(yíng)養(yǎng)支持方式。胃腸道僅能接受部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)(Partial pare nteral n utriti on, PPN)相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦 病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開(kāi)始經(jīng)口 攝食。存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存 在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性

29、腦病；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮 質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。推薦意見(jiàn)1 : 一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。(D級(jí))6危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）(1) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65(2) Chiolero RL and Kudsk K. Current concepts in nutrition de

30、livery in critical ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159(3) F Simpsom and GS Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23(

31、4) Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic reviewClinical Investigations Criti Care med. 2001,29:2264-22702 2 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡 萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神 經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量 100g。其他乳果糖、山梨醇、木

32、糖醇等亦 可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò) 大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4 ）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙 和利用受限。 胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。 PN 時(shí)大量的 補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)。過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding）,增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對(duì) 合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對(duì)于 CO2 產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖 : 脂肪比 例。總之，葡萄糖

33、的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體 內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。推薦意見(jiàn)2:葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060%,應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。 （ C 級(jí)）(5) Wolfe RR & Martini WZ Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. World Journal of Surgery 2000; 24,

34、 639 -647.(6) Klein CJ, Stanek GS & Wiles CE Overfeeding macro nutrients to critically ill adults: metabolic complications. Journal of the American Dietetic Association 1998; 98, 795 -806.(7) Talper SS, Romberger DJ, Bunce sr, et al. Nutritionally associated increased CO 2 production: Excess total c

35、alories vs. high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992;102:551-555(8) Ishibashi N, Plank LD, Sando K & Hill GL Optimal protein requirements during the first 2 weeks after theonset of critical illness. Critical Care Medicine 1998; 26, 1529-1535.【脂肪乳劑】脂肪乳劑是 PN 支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源， 提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生

36、素， 參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（o6PUFA，必需脂肪酸）和a亞麻酸（CO-3FA）提供能量分別占總能量的1 2%和0.5%時(shí)，即可滿足人體的 需要。長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT ）是目前臨床上常選擇的靜脈 脂肪乳劑類(lèi)型（co-6PUFA）0其濃度有：10%，20%，30%。LCT提供必需脂肪酸（EFA）， 由于 MCT 不依賴(lài)肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40%50%, 11.5g/kgd,高齡及合并脂肪代謝障礙的病

37、人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同 時(shí)使用,才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外,脂肪乳劑單位時(shí)間輸注量對(duì)其生理作用亦產(chǎn)生影響, 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2 a TXA2） 水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求, 美國(guó) CDC 推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液 （ total nutrients admixture, TNA ）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)。推薦意見(jiàn)3:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%50%;攝入量可達(dá)11.5g/kg.d,應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B

38、 級(jí)）(9) Suchner U, Katz D ， Furst P et al. Impact of sepsis, lung injury, and the role of lipid infusion on circulating prostacyclin and TxA2. Inten care med 2002 Feb; 28(2):122-129(10) Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, et al. Cardiopulmunary effect of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 20

39、03;124:285-291(11) Morbid Mortal Wkly Rep. 2002;51RR-10:1-28(12) Gordon S Sacks. Enhancing the response to parenteral nutrition in critical care. NCP.2004;19:226-234【氨基酸 / 蛋白質(zhì)】:一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需 氨基酸（EAA ）及非必需氨基酸（NEAA ）。EAA與NEAA的比例為1: 11: 3。鑒于疾病的 特點(diǎn)，氨基酸的需要（量與種類(lèi)）也有差異。臨床常用劑型有:為一般營(yíng)養(yǎng)

40、目的應(yīng)用的配方 為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基 酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示:盡管給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、 持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。在前 10天， 2/3丟失的蛋白來(lái)自于骨骼肌，以后則更多的來(lái)自于內(nèi)臟 蛋白。瘦體組織（無(wú)脂組織群lean body mass, LBM ）的丟失速度從每天0.5%至V 1.0%。不同 組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應(yīng)是不同的，并在疾病時(shí)發(fā)生變化。穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補(bǔ)充 是營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略。 ICU 病人人體測(cè)量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng) 達(dá)到1.

41、2 - 1.5g/kg?day。高齡及腎功能異常者可參照血清 BUN及BCr變化。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支 持時(shí)的熱氮比可降至 150100kcal:1gN。臨床研究表明， BCAA 強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和 防治肝性腦病。有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強(qiáng)化支鏈氨基酸（36% BCAA ）的復(fù)方氨基酸液的 TPN 支持，在節(jié)氮和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢(shì)。推薦意見(jiàn)4:重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday;熱氮比 100- 150kcal:1gN。（B 級(jí)）(13) Plank LD, C

42、onnolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patientsduri ng the first 23 days after the onset of perito nitis. Ann Surg 1998;228:146-58.(14) Griffiths RD, Bon gers T Nutritio n support for patie nts in the in te nsive care unit。Postgrad Med J 2005;81:629 -636

43、. doi: 10.11368危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)(15) Hoffer LJ. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr, 2003,78:906-11.(16) Bistrian BR, Babineau T. Optimal protein intake in critical illness?. Crit Care Med,1998,26:1476-7.(17) Ishibashi N, Plank LD, Sando K, et al. Optimal protein requirem

44、ents during the first 2 weeks after the onset of critical illn ess. Crit Care Med 1998;26:1529-35(18) 顧軍，李寧，吳國(guó)豪等。支鏈氨基酸對(duì)創(chuàng)傷后代謝的影響的研究腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 11(2)：9396【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】 營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確 定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。 CRRT 時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。每日 常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)?！疚I(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充(維生素與微量元素) 】重

45、癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可添加VitC、VitE和3胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。只有少數(shù)幾個(gè)有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤 術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU (400mg) /日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù) 9天硒的補(bǔ)充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，(3/21 vs. 9/21, p=0.035),死亡率亦有下降趨勢(shì)。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對(duì)照組， 脂質(zhì)過(guò)氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加 ARDS 病人抗氧化物的補(bǔ)充量，以滿足恢復(fù)其機(jī)體 抗氧化能力的需要。一項(xiàng)涉及595例創(chuàng)傷病人的RC

46、T研究顯示：補(bǔ)充維生素E、C,使肺部并 發(fā)癥有下降趨勢(shì)(Cl=0.81,0.61.1), MOD發(fā)生率降低(26/595例，4%, CI=0.190.96)。但目前對(duì)于微營(yíng)養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無(wú)更明確的報(bào) 道。推薦意見(jiàn) 5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及 ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素( C 級(jí))及硒的補(bǔ)充量。 (B 級(jí))(19) Novelli GP, Adembri C, Gandini E, et al. Vitamin E protects human skeletal muscle from damage duri

47、ng surgical ischemia-reperfusion. Am J Surg. 1997;173:206-209(20) Nethens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, et al. RCT of antioxidant supplementation in critical ill surgical patients. Ann Surg. 2002; 236:814-8222 3 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如提供完整充分營(yíng)養(yǎng)供 給， ICU 病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)

48、養(yǎng)支持的 病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous cathete，PICC)途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥 均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機(jī)械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股 靜脈高。 PICC 并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染( catheter related blood infection, CRBI ) 的發(fā)生。對(duì)于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離腸外營(yíng)養(yǎng)的 ICU 病人，可選則此途徑給予 PN 支持。薈萃分析表

49、明， 與多腔導(dǎo)管相比， 單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)， CRBI 和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生 率明顯降低。 2 項(xiàng) II 級(jí)研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是 CRBI 最大的 感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無(wú)菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾 污時(shí)應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時(shí)，建議使用普通紗布。9危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）11推薦意見(jiàn) 6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（ B 級(jí)）(21) David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central V

50、enous Catheterization N Engl J Med 2003;348:1123-33.(22) 3Trottier SJ, Veremakis C, O Brien J, Auer AI. Femoral deep vein throamssbocsiiasted with central venouscatheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995;23:52-9.(23) JACQUES MERRER, BERNARD DE JONGHE, FRANCK G

51、OLLIOT, et al. Complications of Femoral andSubclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J.A.M.A., 286:700 -07, 2001(24) Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors,

52、 and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998;114:207-13.(25) M P Chlebicki, E K Teo. Review of Peripherally Inserted Central Catheters in the Singapore Acute-Care Hospital. Singapore Med J 2003 V ol 44(10):531-535(26) Viale P, Politi E, Sisti M, Confalonieri M, Alberici F. Impact of ce

53、ntral venous catheters (CVC) management on infectious risk. J Hosp Infect. 1998;40(Suppl A):8.1.8.(27) Cameron Dezfulian, MD; James Lavelle, MD; Brahmajee K. et al. Rates of infection for single-lumen versus multilume n cen tral ve nous catheters: A meta-a nalysis. Crit Care Med 2003; 31:2385 -2390(

54、28) Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127:257-66.(29) Maki DG, Mermel L. Meta-analysis of transparent vs. gauze dressings for

55、central venous catheter use. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(Suppl 2):51.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持( EN )3. 1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在(或部分存在) ，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人， 應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安 全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。(1) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compar

56、ed with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001,74:534-42.(2) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-

57、8.(3) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003,27:355-73.多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較， 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率， 改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)尚有研究表明，通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空 腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等） ，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重

58、癥病人在條件允許情況下，應(yīng) 盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。推薦意見(jiàn)1 :重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）(4) Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Pomche F, Bleichner G . Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001 29(10): 1955-61.(5) Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G , Schaiff R, Fraser