帶狀皰疹的病例書寫（干貨分享）

1、2020年帶狀皰疹的病例書寫（課件） 田東縣作登鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷首頁 住院號01 姓名：陸美麗 性別：女 年齡:58歲 籍貫：廣西 職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚 民族:壯族 工作單位：無住址： 田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯 電話：無入院日期：21年0月9日上午9時0分病史敘述者:患者本人 可靠程度：可靠主訴:胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天?，F(xiàn)病史：自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動性的刺痛,疼痛部位不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑,很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹,簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?出疹處辣疼，癢，

2、在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉(zhuǎn)（具體欠祥)。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。. 既往史：平素健康，偶有感冒發(fā)燒。否認(rèn)有乙肝、肺結(jié)核等傳染病史,無重大手術(shù)外傷史及藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳.無糖尿病及心血管病史，余系統(tǒng)回顧未見異常。月經(jīng)及生育史:十四年前停經(jīng)，以往月經(jīng)量中等，暗紅色，無血塊，白帶不多，無異味,孕3產(chǎn)，無人流史。個人史：自幼生長生活于原籍,無長期外地居住史, 未到過傳染病流行疫區(qū).初小文化,無特殊不良嗜好.否認(rèn)有性病史及冶游史，家族史:父母親已故，死因不詳。否認(rèn)家族成員中有傳染病、遺傳病者。體格檢查記錄姓名:陸美

3、麗 住院號：215T365 P7次/分 R20次/分 BP107mmHg 身高c體重g一般情況:神志清，精神尚好,自動體位，營養(yǎng)稍差,發(fā)育正常，查體合作。皮膚黏膜；祥看?？魄闆r.淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭部及其器官:頭顱大小正常，無畸形，鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔不偏，鼻唇溝對稱，口唇紅潤，伸舌居中，咽部無充血,扁桃體無腫大。頸部;軟，無抵抗及壓痛,頸無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中.胸部： 胸廓:無畸形,兩側(cè)對稱。無雞胸或桶狀胸，肋間無增觀或變窄,胸骨無壓痛。肺臟：呈腹式呼吸,律齊，呼吸運動對稱，觸診語顫兩側(cè)一致,無增強或減弱，

4、未觸及胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，聽診呼吸音清,未聞及干濕性羅音。心臟：心前區(qū)無隆起，未觸及心前震顫及心包摩擦感,心界不大,心率 74次/分，律齊,心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.血管：脈率3 次/分，律齊,無奇脈、水沖脈,未見周圍血管搏動征。腹部：平軟,無胃腸形，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音()，腸鳴音正常。外生殖器、肛門、會陰：未檢。 脊柱四肢:無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如,雙下肢無水腫.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在,病理反射未引出。專科情況：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮,皰液澄清，外周繞以紅暈,各簇水皰群間皮膚正常;

5、皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè),不超過正中線。輔助檢查姓名：陸美麗 住院號:20151三大常規(guī):暫缺2。血液生化：暫缺3。心電圖：暫缺4.B超。X光及其他特殊檢查結(jié)果：暫缺初步診斷: 帶狀皰疹 醫(yī)師簽名：呂進(jìn)突 201年月09日20時00分修正診斷: 醫(yī)師簽名： 年 月日 時 分補充診斷： 病程記錄011-19、0：0M患者陸美麗，女，58歲,田東縣作登鄉(xiāng)登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天于2011年0月09日上午09時0分步行入院。一、 病例特點及入院時情況：1、8歲，女性。、自述3天前無明顯誘因下始出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛在身體右側(cè)為主,呈跳動性的刺痛,疼痛部位

6、不固定，無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等。天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡,患處首先出現(xiàn)潮紅斑,很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹,簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣?癢，在家自服消炎藥、外用抗過敏未見好轉(zhuǎn)（具體欠祥）。遂來我院就診，門診擬“帶狀皰疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。. 3、平素健康,偶有感冒發(fā)燒。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。4、查體：T36. 3次/分 R20次/分 P110/6Hg.神清，精神尚好.頭顱五官端正。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光靈敏。耳廓無畸形,聽力正常。口唇紅潤，咽部無充血。腹式呼吸,律齊,呼吸運動對稱，觸診語顫兩側(cè)一致,無增強或減弱,未觸及

7、胸膜摩擦感,兩肺叩診清音，聽診呼吸音清,未聞及干濕性羅音。心界不大，心率74次/分，律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.全腹無壓痛，無反跳痛,未觸及包塊，肝脾未觸及,墨菲氏征陰性,肝腎區(qū)無叩痛,移動性濁音（)，腸鳴音正常。NS(-).?？魄闆r：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡,皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清,外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè),不超過正中線。. 、輔助檢查：缺二、擬診討論：帶狀皰疹依據(jù)： 58歲，女性，胸痛3天,右胸部出現(xiàn)簇集水泡1天,疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定，無反射疼,尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差

8、等。.2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡，患處首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。出疹處辣疼，癢.查體：皮膚無黃染。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮,皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列,多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線。根據(jù)癥狀體征,即可診斷。需與肋間神經(jīng)疼相鑒別。. 三、初步診斷: 帶狀皰疹四、診療計劃：1、完善乙肝五項,肝功、腎功等輔檢。 、抗病毒為主如阿昔洛韋、病毒唑。 3、預(yù)防感染。 住院醫(yī)師：呂進(jìn)突20110-1、 9AM今日隨阮麗芳科主任查房,患者訴胸痛明顯減輕，但起水泡處仍辣疼，食欲睡眠好轉(zhuǎn)，大小便正常。查體

9、無特殊補充。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、HIV監(jiān)測回報正常。據(jù)病例特點及輔檢,目前診斷：帶狀皰疹.需與肋間神經(jīng)疼相鑒別,肋間神經(jīng)疼無簇集水泡，目前治療主要是給抗病毒藥物阿昔洛韋及利巴韋林,給予維生素1及12,及預(yù)防感染,要求病人堅持治療一周以上。同意原方案治療,遵醫(yī)囑。. 呂進(jìn)突011-0-1、AM今日查房,患者訴偶無胸痛，起泡處稍有辣疼,食欲睡眠尚可,大小便正常.查體:全腹無壓痛，無反跳痛,未觸及包塊，肝脾未觸及。水泡消退、干燥，目前療效佳，繼原方案治療。遵照執(zhí)行。岑忠專201-17、9AM今日查房,患者訴無胸痛、皮疹消退,食欲睡眠尚可，大小便正常.查體：全腹無壓痛，無反跳痛,未觸及包塊,肝脾未觸

10、及。目前療效佳，繼原方案治療?；颊邚娏乙蟪鲈?，予辦理手續(xù)。 出院記錄姓名：陸美麗 性別：女年齡:58歲 入院科室:內(nèi)科 出院科室：內(nèi)科住院日期：201年10月09日 出院日期:011年10月17日 住院9天入院時病情摘要：患者因胸痛3天，右胸部出現(xiàn)簇集水泡天，疼痛在身體右側(cè)為主，呈跳動性的刺痛，疼痛部位不固定,無反射疼，尤以夜間為重。伴有乏力、頭痛頭暈、納差等。2天后右下胸部出現(xiàn)簇集水泡,患處首先出現(xiàn)潮紅斑,很快出現(xiàn)黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合,繼之迅速變?yōu)樗?出疹處辣疼,癢P：T36.， 神清,精神欠佳，咽部無充血。心肺OB，腹平軟,未觸及包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常.N（）。右下胸有一簇狀水泡，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清,外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，不超過正中線. 入院診