慢性病管理實施方案

1、雌瀛蹣心3隈件徐衛(wèi)發(fā)20113號徐家坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2011年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理 實施方案（試行）各村衛(wèi)生室：為認(rèn)真貫徹落實略陽縣疾病預(yù)防控制中心關(guān)于印發(fā)2011年基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神病管理服務(wù)項目工作計劃的通知（略疾控發(fā)201113號）、略陽縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)略陽縣基本公共衛(wèi)生健康教育 管理服務(wù)項目實施方案（試行）等六個實施方案（試行）的通知（略衛(wèi) 發(fā)201087號）等文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。一、工作目標(biāo)通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城 鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和 健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病

2、主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖 尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病 所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1 、高血壓篩查（ 1 ） 、對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。（2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓）140mmhg 和（或）舒張壓）90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查， 非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診

3、， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（ 3 ） 、 建議高危人群每半年至少測量1 次血壓， 并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2 、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 180mmhg和（或）舒張壓）110mmhg ;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視 力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血 壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診

4、情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（bmi）。詢問患者疾病情況和生活方式， 包括心腦血管疾病、 糖尿病、 吸煙、 飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。3 、分類干預(yù)對血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓90mmhg ）、無藥物不 良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪 時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓） 140 mmhg和（或） 舒張壓）90mmhg ,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性， 必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不

5、良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi) 主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式 改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就 診。4 、健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服 務(wù)規(guī)范健康體檢表。（二） 、糖尿病管理1 、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進行有針對

6、性的健康教育， 建議其每年至少測量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2 、隨訪評估對確診的 2 型糖尿病患者， 每年提供 4 次免費空腹血糖檢測， 至少進 行 4 次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖）16.7mmol/l或血糖w 3.9mmol/l ;收縮壓）180mmhg和/或舒張壓）110mmhg ；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100 次/ 分鐘） ；體溫超過39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危

7、險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3 ）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（bmi ） ，檢查足背動脈搏動。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、 運動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。3 、分類干預(yù)對血糖控制滿意 （空腹血糖值 140mmhg 和（或） 舒張壓 90mmhg有必要時建 議轉(zhuǎn)診至上 級醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn) 診情況院若確診高血壓納入高血壓患者 管理若正常，即 收縮壓 140mmhgl 舒 張壓 180mmhg 舒張壓110mm

8、hg 意識改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊、眼痛 心悸胸悶 喘憋不能平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的妊娠 期或哺乳期婦女評估上次隨訪到此次隨 訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各 項輔助檢查結(jié)果測量體重、心率，計算 bmi評估患者生活方式，包 括吸煙、飲酒、運動、 攝鹽情況等評估患者服藥情況根據(jù) 評估 結(jié)果 進行 分類 干預(yù)有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診，綢內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn) 診情況（三）糖尿病患者隨訪流程圖轄區(qū) 內(nèi)35 歲以 上確 診為 2型 糖尿 病的 常住 居民1 .測量血糖、血壓2 .評估是否存在危急情況：血糖 16.7mmol/l 或血糖 110mmhg有意識或行為改變

9、呼氣有爛蘋果樣 丙酮味j心悸、出汗食欲減退、惡 心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮 膚潮紅持續(xù)性心動過速 體溫超過39攝氏視力模糊、眼痛評估上次就診 到此次就診期 間癥狀并存的臨床 癥狀最近一次各 項輔助檢查結(jié) 果測量體重， 計算bmi,檢 查足背動脈搏 動生活方式， 包括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控制 等服藥情況據(jù)估果行類預(yù) 根評結(jié)進分干（四）、重性精神疾病患者隨訪流程圖血壓控制滿意即收縮壓140mmhgf 張壓140mm朝（或） 舒張壓90mmhg；同或有 藥物不良反應(yīng)連續(xù)2次隨訪血壓控制不循 音,國、連續(xù)2次隨訪藥物不良反叵沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥 物

10、，2周時 隨訪建議轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情 況血糖控制滿意（空腹血 糖7.0mmol/l）,無藥 物不良反應(yīng)、無新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加 重。告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時 應(yīng)立即就診進行針對性生活 方式指導(dǎo)每年應(yīng)進行次較 全面健康檢查按期隨 訪告訴所有患者出現(xiàn)哪些異 常時應(yīng)立即就 診進行針對性 生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進行 一次較全面健 康檢查。連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重診，2 周內(nèi)主 動隨訪 轉(zhuǎn)診情 況有上述情況之 一緊急處理后 轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主 動隨訪轉(zhuǎn)診情 況。危險性0級且無其他異常繼續(xù)現(xiàn)治療方案3個月時

11、隨訪檢查有無危 重情況發(fā)生對對對對對 對對對 檢查患者的 精神癥狀陽性癥狀 陰性癥狀自知力檢查患者 軀體疾病 飲食情況 睡眠情況 社會功能狀況相關(guān)實驗室 檢查基本穩(wěn)定危險性 普t2級 或精神 病癥、 自知力 、社會 功能至 少一方 面較差對對對卜對對對對對對對對rt對對 對對rt對對 對對寸對 2周時隨訪繼續(xù)現(xiàn)治療方案3個月時 隨訪對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對對 對對2周時隨訪對對對 對對對 對對對 對對建議轉(zhuǎn) 診2周內(nèi) 隨訪轉(zhuǎn)診 情況指導(dǎo)患 者和家屬 如何配合 治療告訴家 屬出現(xiàn)何 種異常應(yīng) 立即復(fù)診有針對 性的康復(fù) 指導(dǎo)填寫相 應(yīng)健康檔 案不穩(wěn)定對癥治療

12、 建議轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)隨訪危險年又致或精神病癥狀明顯 、自知力缺乏、有急性藥物不良 反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病如有危險體征，須立即轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對 未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑 篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考 中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治弁

13、發(fā)癥中的 特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率二年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高 血壓患者總?cè)藬?shù)x 100%。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)x成年人高 血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省 （區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)x 100%。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)

14、標(biāo)人數(shù)/已管理的高 血壓人數(shù)x 100%。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū) 內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)x 100 %。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進行糖尿病患者健康管 理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)x 100 %。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理 的糖尿病患者人數(shù)x 100%。（七）重性精神疾病患者管理率 =所有登記在冊的確診重性精神疾病 患者數(shù)/ （轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)x患病率）x 100%。（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的 確診重性精神疾病患者數(shù) /所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)x

15、100 %。（九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率 =最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的 患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)x100%。六、附件1、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2、型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表3、重性精神疾病患者個人信息補充表4、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5、公共衛(wèi)生項目資金管理6、村級慢病管理項目考核標(biāo)準(zhǔn)二0一一年三月十二日主題詞：慢病管理實施方案抄報： 縣衛(wèi)牛局徐家坪鎮(zhèn)政府徐家坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2011年3月12日印發(fā)共印發(fā)24份附件：1隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀

16、2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻感出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫/口 / 口/ 口/ 口 / 口/ /口/ 口/ / 口其他：其他：其他：其他：體征血壓(mmhg )體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/心 率其 他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運 動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重輕/中/重 /輕/中/重心理調(diào)整1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好 2一般 3差口1良好 2 一般 3差口

17、遵醫(yī)行為1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好 2一般 3差口1良好 2 一般 3差口輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有 口1無2有 口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥 情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg

18、每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名姓名:高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 編號口口口-口口口口口填表說明每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。檢表。2 體征：體質(zhì)指數(shù) = 體重（ kg ） / 身高的平方（ m 2 ） ，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪 時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血

19、壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“xx支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩” ，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“x

20、x次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者日食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。5 服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方， 但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，

21、何種不良反應(yīng)。7 .此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4種分類結(jié)果中選擇一項在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、 “控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9 .轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10 . 下次隨訪日期

22、：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11 . 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件：#2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號口口口 -口口口口口隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降 / 口/ /口/口/ / 口 / / / 口/ /其他其他其他其他體征血壓(mmhg )體重(kg)/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量/支/支

23、/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食(克/天)/心理調(diào)整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口輔 助 檢 查空腹血糖值mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l其他未查*糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%檢查日期：_日檢查日期：月_日檢查日期：月日檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥

24、口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1控制滿意2不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口1繇犍意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 口用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次

25、 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1 本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2 體征：體質(zhì)指數(shù)= 體重（kg ） / 身高的平方（ m 2 ） ，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同

26、時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“xx支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩” ，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩” 。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計

27、量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。5 服藥依從性： “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方， 但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8,此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在 4種分類結(jié)果中選擇一項

28、在“口”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、 “控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、 “不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況,填寫最嚴(yán)重的一種情況,同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間,并告知患者。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方,并填寫在表格中,寫明用法、用量。10 轉(zhuǎn)診：如果12 .隨訪醫(yī)生簽名：隨轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原 因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類,確定下次隨訪日期,并告知患者。訪完畢,核查無誤后隨

29、訪醫(yī)生簽署其姓名。附件：3重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號口口口口口口口口監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字：口簽字時間年月日初次發(fā)病時間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮ts多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他 / 口/ /既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療口首次抗精神病藥治療時間 年 _月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期 最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化 4加重口患病對家庭社會的影響1

30、輕度滋事 次 2肇事次 3肇禍次4自傷次 5自殺未遂次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除口經(jīng)濟狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳口?？漆t(yī)生的意見（如果有請記錄）填表日期年 月日醫(yī)生簽字填表說明1 對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時變更。2 監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責(zé)的人。3 監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。4 初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。5 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的

31、情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0 ” ，住過院的填寫次數(shù)。7 目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8 患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“ 0 ” ；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法 ，

32、例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法 ，屬于犯罪行為的。9 關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。10 經(jīng)濟狀況：指患者經(jīng)濟狀況。貧困指低保戶。11 ?？漆t(yī)生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無” 。附件：#重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號口口口口口口口口隨訪日期年月日危險性0 （0 級）1 （1 級）2（2 級）3（3 級）4（4 級）5 （5 級）口目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世

33、9無故外走10自語自笑 11孤僻懶散12其他 / 口/ / 口/ 口/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情況1良好2 一般 3較差口飲食情況1良好2 一般 3較差口社會功能情況個人生活料理1良好 2 一般 3較差口家務(wù)勞動1良好 2 一般 3較差口生產(chǎn)勞動及工作1良好 2 一般 3較差9此項不適用口學(xué)習(xí)能力1良好 2 一般 3較差口社會人際交往1良好 2 一般 3較差口患病對家庭社會的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除口住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院口末次出院時間年月日實驗室檢查1無 2有 口

34、服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無 2有 口治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4加重口是否轉(zhuǎn)診1否 2是轉(zhuǎn)診原因： 口轉(zhuǎn)診至機構(gòu)及科室：用藥情況藥物1 :用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2:用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3:用法：每日（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他/本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到口下次隨訪日期年_月_日隨訪醫(yī)生簽名附件： 5填表說明1 . 目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2 . 自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識到自己有病，能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3 .患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“ 0 ”；若發(fā)生過，填寫相 應(yīng)的次數(shù)。4實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5 服