南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保課件

1、南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1 南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2 一、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險概述一、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險概述 1、基本醫(yī)療保險實施對象與范圍 2、賬戶的設(shè)立、用途 二、基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定二、基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定 1、藥品 2、診療服務(wù)項目 3、其他不屬于基本醫(yī)療保險的范圍 三、基本醫(yī)療保險基金支付辦法三、基本醫(yī)療保險基金支付辦法 1、門診統(tǒng)籌就診流程及門診統(tǒng)籌基金支付 2、門診慢性病 3、門診特定項目 4、住院醫(yī)療費用支付 四、四、近近兩兩年政策方面的變化或發(fā)展趨勢年政策方面的變化或發(fā)展趨勢 目錄目錄 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

2、3 本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位包括：本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位包括： 各類內(nèi)資企業(yè) 港澳臺及外商投資企業(yè)（外籍和港澳臺地區(qū)住寧人員除外） 機關(guān)、事業(yè)單位（省市級機關(guān)等公務(wù)員除外） 社會團體 民辦非企業(yè)單位 按自由職業(yè)者身份參加我市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險、且沒有達到法定退休 年齡并未辦理退休手續(xù)的個體經(jīng)營者 從事非全日制、臨時性、彈性工作等靈活就業(yè)人員。 1 1、南京市、南京市城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的對象與范圍基本醫(yī)療保險的對象與范圍 一、基本醫(yī)保概況一、基本醫(yī)保概況 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保4 個人帳戶 統(tǒng)籌基金 大病醫(yī)療 救助基金 單位 個人 比例 8.5%8.5% 2% 35 1 36

3、45 1.4 46退休 1.7 退休（職）5.4 用于支付基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)的、統(tǒng) 籌基金起付標準以上、最高支付限額最高支付限額 （18萬元）萬元）以下的門診醫(yī)療費、住院醫(yī) 療費、門診特定項目及門診慢性病人的 定額醫(yī)療補助等醫(yī)療費用。 用于支付符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī) 療費用以及體檢、門診、住院、購藥 等個人自理及自費的醫(yī)療費用 用于支付參保人員在一個自然年度內(nèi) 因患大病、重癥，醫(yī)療費用超過基本 醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費 用。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額 18萬元以上的醫(yī)療費用，個人自付比 例為5。 每月10元 2 2、賬戶的設(shè)立和用途、賬戶的設(shè)立和用途 利息 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)

4、保5 一般醫(yī)療費用報銷示意圖一般醫(yī)療費用報銷示意圖 起付段統(tǒng)籌段大病救助段 個人自付統(tǒng)籌基金支付 （0-18萬） 個人 5% 大病基金95% 醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍外醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保范圍外 個人自付 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保6 二、基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定二、基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定 1 1、藥品、藥品的規(guī)定的規(guī)定 藥品 甲類目錄藥品 臨床基本藥物 藥效好 價格較低 丙類目錄藥品 除甲類、乙類 目錄藥品外的 其他藥物 藥量：藥量：一次處方量按照急3天天量、慢性病7天天量，最長不超過30天量天量，中 藥煎劑不超過7劑劑量。特殊情況可適當延長，最長不得超過14劑劑量，出院 帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般

5、疾病為7日量，慢性疾 病15日量。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保7 2 2、 診療項目的規(guī)定診療項目的規(guī)定 屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目診療項目，在基本醫(yī)療保險范圍 內(nèi)的費用先由參保人員個人按一定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī) 定支付；在基本醫(yī)療保險范圍外的費用，由個人自付。 屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的特殊醫(yī)用材料，特殊醫(yī)用材料，凡有費用支付上 限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付，限額內(nèi)的費用，先由個人按 一定比例自付，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員使用自付比例50（含）以上的診療項目 和自付比例40（含）以上的特殊醫(yī)用材料，以及自費診療項目、特殊 醫(yī)用材料，必須

6、征得參保人員或其家屬同意（精神病人需征得單位或監(jiān) 護人同意），并在醫(yī)療文書上簽字。急診搶救除外。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保8 2 2、診療項目的規(guī)定、診療項目的規(guī)定 基本醫(yī)療保險不予支付的服務(wù)設(shè)施基本醫(yī)療保險不予支付的服務(wù)設(shè)施 服務(wù)設(shè)施：服務(wù)設(shè)施： 1.服務(wù)項目： 掛號費、院外會診費、病歷工本費等； 出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自 請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)； 2.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施： 就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費； 空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品 保溫箱費，電 爐費，電冰箱費及損壞公物賠償費； 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費； 膳食費、文娛活動費等其他特需生活服務(wù)費用

7、； 產(chǎn)婦衛(wèi)生費、單獨炮制膏丸的加工費； 其他不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保9 3 3、社保基金不予支付的范圍、社?；鸩挥柚Ц兜姆秶?（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當由第三人負擔的； （三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的； （四）在境外就醫(yī)的。 不屬于基本醫(yī)療保險的范圍的費用，以及應(yīng)由工傷、生育保險不屬于基本醫(yī)療保險的范圍的費用，以及應(yīng)由工傷、生育保險 支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的費用，一律由個支付，或由第三方（如交通事故）支付以外的費用，一律由個 人自付。人自付。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保10 1 1、門診統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額、門診統(tǒng)籌基金的起付

8、標準和最高支付限額 在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用， 起付標準以下的費用由參保人員個人帳戶或現(xiàn)金支付；起付標準以上、最高支 付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。具體標準如下： 單位：元 參保人員享受門診統(tǒng)籌待遇的同時，保留其他門診待遇（含門診慢性病、門診特定項目、門 診精神病、門診艾滋病、慢性丙型肝炎門診干擾素治療等）。參保人員如同時享受門診慢 性病待遇，仍需支付門診慢性病起付標準。 三、基本醫(yī)療保險基金支付辦法三、基本醫(yī)療保險基金支付辦法 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保11 1 1、門診統(tǒng)籌就診流程、門診統(tǒng)籌就診流程 參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)

9、生服務(wù)機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu) （二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)）或?qū)？漆t(yī)院進行首診。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責 轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診醫(yī)院名單見下表），急診、搶救不受此限制。 序號序號醫(yī)療名單醫(yī)療名單醫(yī)療等級醫(yī)療等級序號序號醫(yī)療名單醫(yī)療名單醫(yī)療等級醫(yī)療等級 1 1江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院三三9 9 中國人民解放軍第四五中國人民解放軍第四五 四醫(yī)院四醫(yī)院三三 2 2 南京醫(yī)科大學第二附南京醫(yī)科大學第二附 屬醫(yī)院屬醫(yī)院三三1010江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院三三 3 3南京市鼓樓醫(yī)院南京市鼓樓醫(yī)院三三1111江蘇省中醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院三三 4 4南京市第一醫(yī)院南京市第一醫(yī)院三三1212江蘇省

10、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三三 5 5 東南大學附屬中大醫(yī)東南大學附屬中大醫(yī) 院院三三1313江蘇省第二中醫(yī)院江蘇省第二中醫(yī)院三三 6 6南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院三三1414南京市中醫(yī)院南京市中醫(yī)院三三 7 7 中國人民解放軍第八中國人民解放軍第八 一醫(yī)院一醫(yī)院三三1515南京同仁醫(yī)院南京同仁醫(yī)院參照三級參照三級 8 8 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)第二軍醫(yī)大學長征醫(yī) 院南京分院院南京分院三三1616南京明基醫(yī)院南京明基醫(yī)院參照三級參照三級 長期駐外及異地安置人員：長期駐外及異地安置人員：須在本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療 費用，累計超過規(guī)定起付標準、低于最高支

11、付限額的，本人提供門診醫(yī)療費用票據(jù)原件和雙 處方底聯(lián)及各項檢查報告單，由市醫(yī)保中心按零星報銷處理，基金支付比例統(tǒng)一為50%。低 于起付標準的或高于最高支付限額的，由本人承擔，不作零星報銷處理。在非本人定點醫(yī)療 機構(gòu)就醫(yī)的，費用不予以處理。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保12 2 2、門診慢性病、門診慢性病 慢性病病種一覽表慢性病病種一覽表 基本醫(yī)療保險對以上3 3類類4242種種門診慢性病患者的醫(yī)療費用實行限額補助限額補助。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13 2 2、門診慢性病補助標準、門診慢性病補助標準 門慢準入手續(xù)：門慢準入手續(xù)：門慢申請由參保人員向用人單位提出申請，填寫申請表，到 定點醫(yī)療機構(gòu)進行認定，并在醫(yī)

12、務(wù)處審核加蓋公章，由用人單位加蓋公章后 統(tǒng)一報市醫(yī)保中心。醫(yī)保中心審核確認后錄入醫(yī)保信息庫。 門慢認定實行年度審核制度。 門診慢性病人員可增選一家具備門診慢性病定點資格的中醫(yī)院作 為本人慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保14 3 3、門診特定項目、門診特定項目 哪些特殊病種門診可列入統(tǒng)籌基金支付范圍？哪些特殊病種門診可列入統(tǒng)籌基金支付范圍？ 因惡性腫瘤進行的門診放射治療、化學治療； 因重癥尿毒癥進行的門診血液透析治療（含腹透）； 肝、腎移植手術(shù)后進行的門診抗排斥治療、其他器官移植術(shù) 后抗排異治療（基金支付水平參照肝移植術(shù)后抗排異治療執(zhí)行） 門特準入手續(xù)：門特準入手續(xù)： 門特申請由參保人員

13、本人提出申請，填寫門特申請表，經(jīng)三級 定點醫(yī)療機構(gòu)?？浦魅未_診后，醫(yī)務(wù)處審核加蓋公章。參報人員將 申請表、確診病歷報告、檢查報告等交參保企業(yè)經(jīng)辦人，由企業(yè)集 中到市醫(yī)保中心辦理門診特定項目人員專用病歷。 門診特定項目患者的準入認定，實行年度審核制度。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保15 4 4、住院醫(yī)療費用的支付、住院醫(yī)療費用的支付 參保人員每次住院發(fā)生的住院費用，18萬元以內(nèi)的，先由個 人自付起付標準，乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負起付標準，乙類藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負 擔部分擔部分及基本醫(yī)療保險范圍以外的費用范圍以外的費用，其余費用根據(jù)“分段計 算，累加支付”的原則，由統(tǒng)籌基金和

14、個人共同負擔。 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu) 費用段及個人分擔比例費用段及個人分擔比例 起付標準起付標準 起付標準至統(tǒng)籌基金最高支付上限起付標準至統(tǒng)籌基金最高支付上限 在職在職退休退休 一級一級3003003%3%2%2% 二級二級5005005%5%3%3% 三級三級90090010%10%7%7% 參保人員一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標準的參保人員一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次住院按規(guī)定住院起付標準的 5050計算，第三次及以上住院起付標準計算，第三次及以上住院起付標準免除免除。 在一個自然年度內(nèi)，個人支付金額在在一個自然年度內(nèi)，個人支付金額在2 2萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助

15、基金補萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補 助助5555，補助金額最高不超過，補助金額最高不超過6 6萬元萬元/ /人人. .年；年；8080周歲以上退休（職）人員補助周歲以上退休（職）人員補助60%60%， 補助金額最高不超過補助金額最高不超過7 7萬元萬元/ /人人. .年。年。 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保16 案例案例 某退休參保人員今年首次住三級醫(yī)院，總費用 16000元，其中自費藥品、診療項目共計500元， 乙類藥品2000元（均為10自負），CT檢查 1000元，共住院10天，床位費40元/日，依據(jù)醫(yī) 保政策個人負擔多少？ 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保17 理算：理算： 自費藥品、診療項目500元需個

16、人全部負擔； 乙類藥品個人需先付10：200010200元 CT檢查個人需先付20：100020200元 個人需先承擔床位費超標準賠付（4035）1050元 扣除以上費用為：160005002002005015050元 按照費用段個人需分擔：按照費用段個人需分擔： 首次三級醫(yī)院起付線：900元 起付線至18萬元內(nèi)個人分擔（15050900）7990.5元 所以該參保人員本次住院個人負擔為：所以該參保人員本次住院個人負擔為： 50020020050900990.52840.5元 案例案例 南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保18 四、四、近近兩兩年政策方面的變化或發(fā)展趨勢年政策方面的變化或發(fā)展趨勢 一、藥品庫、診療項目庫調(diào)整 包括各地藥品庫中甲乙類藥品數(shù)量的增加、自付比例的降低；診療項目庫中 部分自付診療項目的調(diào)整和自付比例的下降； 二、門診統(tǒng)籌報銷制度的建立、完善 如常州地區(qū)門統(tǒng)制度的建立；南京、無錫地區(qū)門統(tǒng)醫(yī)保報銷比例的上調(diào)、 報銷限額的上調(diào)等； 三、門特報銷范圍的增加、門慢門特報銷比例和限額的上調(diào) 如無錫將血友病納入門特報銷范圍，南京將造血干細胞（異體）移植術(shù) 后治療納入門特報銷范圍； 無錫門慢報銷限額的上調(diào)；南京、無錫門特報銷比