冠脈造影課件

1、2021/3/141 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 2021/3/142 冠狀動脈的放射影像學(xué)冠狀動脈的放射影像學(xué) 冠狀動脈造影結(jié)果判定冠狀動脈造影結(jié)果判定 左心室造影左心室造影 2021/3/143 冠狀動脈的放射影像學(xué)冠狀動脈的放射影像學(xué) 心臟在胸腔中的位置心臟在胸腔中的位置 造影時(shí)的視角體位與心臟的相對關(guān)系造影時(shí)的視角體位與心臟的相對關(guān)系 正常冠狀動脈的大體解剖走行與變異正常冠狀動脈的大體解剖走行與變異 2021/3/144 1 心臟位置及其與放射角度的相對關(guān)系心臟位置及其與放射角度的相對關(guān)系 胸腔橫斷面觀胸腔橫斷面觀,心臟長軸指向左前心臟長軸指向左前,與矢狀與矢狀 面呈面呈45-60度角度

2、角 左前斜左前斜60度和右前斜度和右前斜30度度,是最常用的體是最常用的體 位位 左前斜位左前斜位60度時(shí)度時(shí),視線從心尖穿過視線從心尖穿過 右前斜位右前斜位30度時(shí)度時(shí),所見為心臟側(cè)面所見為心臟側(cè)面,視線垂視線垂 直通過心臟長軸直通過心臟長軸 2021/3/145 左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖 2021/3/146 左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖 2021/3/147 右前斜位逐漸加大右前斜位逐漸加大 左主干明顯縮短左主干明顯縮短 前降支與回旋支逐漸分開前降支與回旋支逐漸分開,右前斜位右前斜位60-75度度 時(shí)時(shí),前降支顯影最長前降支顯影最長 ,間隔支完全分開間隔支完全分開

3、 右前斜位右前斜位60-90度時(shí)度時(shí),回旋支和鈍緣支顯影最佳回旋支和鈍緣支顯影最佳 2021/3/148 左前斜位逐漸加大左前斜位逐漸加大 各血管走行與相應(yīng)的右前斜位影像呈鏡像改變各血管走行與相應(yīng)的右前斜位影像呈鏡像改變 左前斜位左前斜位75-90度時(shí)度時(shí),前降支顯影最長前降支顯影最長 2021/3/149 頭顱位逐漸加大頭顱位逐漸加大 左主干左主干,前降支近段和回旋支近段逐漸伸長前降支近段和回旋支近段逐漸伸長 前降支和左回旋支逐漸分開前降支和左回旋支逐漸分開 左回旋支向視野上方移動左回旋支向視野上方移動,造成與其他血管的造成與其他血管的 重疊重疊 2021/3/1410 尾傾逐漸加大尾傾逐漸

4、加大 左主干長度漸加大左主干長度漸加大 前降支近端移向影像的頂端前降支近端移向影像的頂端,在左前斜在左前斜30度至度至 右前斜右前斜30度時(shí)與回旋支近端分開度時(shí)與回旋支近端分開,右前斜尾傾右前斜尾傾 時(shí)對角支顯影清楚時(shí)對角支顯影清楚 右前斜時(shí)左回旋支與鈍緣支及對角支重疊右前斜時(shí)左回旋支與鈍緣支及對角支重疊,左左 前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn)前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn),加大左或右前斜時(shí)前加大左或右前斜時(shí)前 三叉可顯現(xiàn)三叉可顯現(xiàn) 2021/3/1411 2 右冠狀動脈及其分支右冠狀動脈及其分支 右冠主干走行于右房室溝內(nèi)右冠主干走行于右房室溝內(nèi),在心后十字之前在心后十字之前 分枝為后降支動脈和右房室動脈分枝為后降

5、支動脈和右房室動脈 圓錐動脈圓錐動脈 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈 銳緣支動脈銳緣支動脈 后降支動脈后降支動脈 右房室動脈右房室動脈 2021/3/1412 3 左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支 3.1 左主干左主干 發(fā)自左冠狀竇發(fā)自左冠狀竇,橫行向左走行繞過肺動脈后橫行向左走行繞過肺動脈后,走走 行于左心耳下到達(dá)前室間溝行于左心耳下到達(dá)前室間溝 充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前 斜位或淺左前斜位斜位或淺左前斜位,一般角度不超過一般角度不超過15度度 2021/3/1413 3.2 左前降支及分支左前降支及分支 左主干的延伸左主干的延伸 左前降支近段

6、在右前斜位左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚度暴露最清楚 左前斜位時(shí)左前斜位時(shí),近段縮短近段縮短,而中遠(yuǎn)段暴露較好而中遠(yuǎn)段暴露較好 間隔支動脈間隔支動脈 對角支動脈對角支動脈 2021/3/1414 3.3 左回旋支及其分支左回旋支及其分支 從左主干呈直角發(fā)出從左主干呈直角發(fā)出,走行于左房室溝內(nèi)走行于左房室溝內(nèi),到達(dá)到達(dá) 左室鈍角緣時(shí)開始分支左室鈍角緣時(shí)開始分支 分支變異較大分支變異較大 左前斜位左前斜位60度時(shí)度時(shí),暴露最清楚暴露最清楚 鈍角緣支鈍角緣支 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈 2021/3/1415 4 冠狀動脈分段冠狀動脈分段 右冠狀動脈右冠狀動脈 近段近段 開口到第一個(gè)較大的右

7、室支動脈發(fā)出處開口到第一個(gè)較大的右室支動脈發(fā)出處 或右冠第一個(gè)彎曲部或右冠第一個(gè)彎曲部 中段中段 第一個(gè)較大的右室支動脈發(fā)出處到銳角第一個(gè)較大的右室支動脈發(fā)出處到銳角 緣支動脈發(fā)出處緣支動脈發(fā)出處 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 銳角緣支動脈到后室間溝止銳角緣支動脈到后室間溝止 2021/3/1416 左前降支動脈分段左前降支動脈分段 近段近段 左主干末端到第一間隔支或第一對角支左主干末端到第一間隔支或第一對角支 發(fā)出處發(fā)出處 中段中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分 2021/3/1417 回旋支動脈分段回旋支動脈分段 近段近段 開口部

8、到第一鈍緣支發(fā)出處開口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末 2021/3/1418 5 冠狀動脈分布優(yōu)勢類型冠狀動脈分布優(yōu)勢類型 右冠狀動脈優(yōu)勢型右冠狀動脈優(yōu)勢型 最常見最常見 70% 左冠狀動脈優(yōu)勢型左冠狀動脈優(yōu)勢型 均衡型均衡型 2021/3/1419 冠狀動脈造影結(jié)果判定冠狀動脈造影結(jié)果判定 1.1 冠脈造影正常的概念冠脈造影正常的概念 冠脈造影正常指在多個(gè)必要的或常用的投照角冠脈造影正常指在多個(gè)必要的或常用的投照角 度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干,主要分主要分 支和分叉部位支和分叉部位,顯示左

9、右冠狀動脈及其分支沒顯示左右冠狀動脈及其分支沒 有缺如有缺如,管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì),管壁管壁 光滑柔軟光滑柔軟,無狹窄等無狹窄等,血流血流TIMI III級級 2021/3/1420 1.2 正常的影像差異正常的影像差異 左主干長短不一左主干長短不一,1-3厘米厘米,個(gè)別無左主干個(gè)別無左主干 相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大 主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長 短及管徑也有很大差異短及管徑也有很大差異 上述的主要分支血管數(shù)目也不相同上述的主要分支血管數(shù)目也不相同 胖瘦會影響心臟的位

10、置胖瘦會影響心臟的位置,相同投照角度下血管相同投照角度下血管 走行會有一定差異走行會有一定差異 2021/3/1421 2 冠狀動脈狹窄的判斷方法冠狀動脈狹窄的判斷方法 目測直徑法目測直徑法 通常使用通常使用,有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性 很高很高 計(jì)算機(jī)密度測定法計(jì)算機(jī)密度測定法 相對耗時(shí)相對耗時(shí),治療前為獲得治療前為獲得 準(zhǔn)確的病變情況方使用準(zhǔn)確的病變情況方使用 冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法 是判斷冠狀動脈是判斷冠狀動脈 狹窄程度最準(zhǔn)確的方法狹窄程度最準(zhǔn)確的方法,但技術(shù)條件要求高但技術(shù)條件要求高,耗耗 費(fèi)資金大而不作常規(guī)費(fèi)資金大而不作常規(guī) 2021/3/1422

11、 Proudilit冠狀動脈狹窄程度分級冠狀動脈狹窄程度分級 一級一級,正常正常,無冠狀動脈狹窄無冠狀動脈狹窄 二級二級,輕度狹窄輕度狹窄,狹窄小于狹窄小于30% 三級三級,中度狹窄中度狹窄,狹窄介于狹窄介于30%50%間間 四級四級,重度狹窄重度狹窄,狹窄介于狹窄介于50%90%間間 五級五級,次全閉塞次全閉塞,狹窄程度大于狹窄程度大于90% 六級六級,完全閉塞完全閉塞,管腔完全閉塞管腔完全閉塞,無血流通過無血流通過 2021/3/1423 3 冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征 向心性狹窄向心性狹窄 偏心性狹窄偏心性狹窄 局限性狹窄局限性狹窄 狹窄長度小于狹窄長度小于10毫米毫米

12、 管狀狹窄管狀狹窄 狹窄長度介于狹窄長度介于1020毫米間毫米間 彌漫性狹窄彌漫性狹窄 狹窄長度大于狹窄長度大于20毫米毫米 管腔不規(guī)則管腔不規(guī)則 狹窄程度小于狹窄程度小于25%的彌漫性病變的彌漫性病變 管腔閉塞管腔閉塞 2021/3/1424 4 冠狀動脈狹窄的劃分冠狀動脈狹窄的劃分 按形態(tài)特征分按形態(tài)特征分 如如 向心性狹窄、偏心性狹窄、局限向心性狹窄、偏心性狹窄、局限 性狹窄性狹窄 按狹窄程度分按狹窄程度分 如如 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄 按狹窄所在的部位分按狹窄所在的部位分 如如 近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn) 段狹窄段狹窄 按狹窄所在的血

13、管名稱分按狹窄所在的血管名稱分 如如 左主干狹窄、前降支左主干狹窄、前降支 狹窄、回旋支狹窄、右冠狀動脈狹窄、分支血管狹窄狹窄、回旋支狹窄、右冠狀動脈狹窄、分支血管狹窄 按狹窄所累及的血管支數(shù)分按狹窄所累及的血管支數(shù)分 如如 單支血管狹窄、雙單支血管狹窄、雙 支血管狹窄、三支血管狹窄支血管狹窄、三支血管狹窄 2021/3/1425 幾種較為特殊的狹窄病變幾種較為特殊的狹窄病變 左主干病變左主干病變 右冠狀動脈開口或起始處病變右冠狀動脈開口或起始處病變 分叉處病變分叉處病變 成角病變成角病變 橋血管病變橋血管病變 2021/3/1426 5 冠狀動脈造影其他異常所見冠狀動脈造影其他異常所見 “瘤

14、樣瘤樣”擴(kuò)張擴(kuò)張 潰瘍潰瘍 鈣化鈣化 夾層夾層 血栓血栓 氣栓氣栓 痙攣痙攣 心肌橋壓迫現(xiàn)象心肌橋壓迫現(xiàn)象 側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán) 2021/3/1427 6 冠狀動脈血流冠狀動脈血流 當(dāng)冠狀動脈內(nèi)徑狹窄大于或等于當(dāng)冠狀動脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時(shí)時(shí), 冠狀動脈對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降冠狀動脈對血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降,即冠狀動即冠狀動 脈血流儲備能力降低脈血流儲備能力降低 當(dāng)儲備能力由正常時(shí)的當(dāng)儲備能力由正常時(shí)的45倍下降至倍下降至22.5倍時(shí)倍時(shí), 便會出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀便會出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀 測定冠脈血流速度方法測定冠脈血流速度方法:電磁血流計(jì)法、冠脈電磁血流計(jì)法、冠脈 內(nèi)多普勒導(dǎo)管法內(nèi)多普

15、勒導(dǎo)管法,常用冠狀動脈造影法常用冠狀動脈造影法 2021/3/1428 根據(jù)根據(jù)TIMI建議建議,將冠脈血流速度分為四級將冠脈血流速度分為四級 TIMI 0 級級:無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流 TIMI 級級:造影劑部分通過閉塞部位造影劑部分通過閉塞部位,梗塞區(qū)供梗塞區(qū)供 血冠狀動脈充盈不完全血冠狀動脈充盈不完全 TIMI 級級:部分再灌注或造影劑能完全充盈冠部分再灌注或造影劑能完全充盈冠 狀動脈遠(yuǎn)端狀動脈遠(yuǎn)端,但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較 正常的冠狀動脈慢正常的冠狀動脈慢 TIMI III級級:完全再灌注完全再灌注,造影劑在冠狀動脈內(nèi)能造影劑在

16、冠狀動脈內(nèi)能 迅速充盈和清除迅速充盈和清除 2021/3/1429 左心室造影左心室造影 左心室造影可在冠脈造影前和冠脈造影后進(jìn)行左心室造影可在冠脈造影前和冠脈造影后進(jìn)行, 多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影 2021/3/1430 導(dǎo)管操作導(dǎo)管操作 經(jīng)股動脈插入的豬尾導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入的豬尾導(dǎo)管 經(jīng)橈動脈或肱動脈插入的經(jīng)橈動脈或肱動脈插入的Sones導(dǎo)管導(dǎo)管 造影劑劑量通常為造影劑劑量通常為40ml,左心室顯著擴(kuò)大或二左心室顯著擴(kuò)大或二 閉時(shí)閉時(shí)4550ml,左心室較小時(shí)左心室較小時(shí)3035ml,高壓注高壓注 射器每秒注入射器每秒注入1015ml 注入壓力

17、過高注入壓力過高,可誘發(fā)室早可誘發(fā)室早,并增加壁內(nèi)注射的并增加壁內(nèi)注射的 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 快速大劑量注入造影劑快速大劑量注入造影劑,對血流動力學(xué)的影響對血流動力學(xué)的影響 2021/3/1431 造影劑的選擇造影劑的選擇 1高滲性離子型造影劑高滲性離子型造影劑 有心肌負(fù)性肌力作用有心肌負(fù)性肌力作用 擴(kuò)血管作用持續(xù)時(shí)間短（擴(kuò)血管作用持續(xù)時(shí)間短（60s） 增加左心室舒張末期容積和壓力增加左心室舒張末期容積和壓力 可引起電生理紊亂可引起電生理紊亂 抑制腎功能抑制腎功能 過敏反應(yīng)發(fā)生率過敏反應(yīng)發(fā)生率1/1000 2021/3/1432 2 低滲性非離子型造影劑低滲性非離子型造影劑 無明顯心肌負(fù)性肌力作用無明顯

18、心肌負(fù)性肌力作用 擴(kuò)血管作用好擴(kuò)血管作用好 對左室舒張末期容積和壓力無明顯影響對左室舒張末期容積和壓力無明顯影響 對腎功能無明顯影響對腎功能無明顯影響 很少引起竇性抑制和房室傳導(dǎo)阻滯很少引起竇性抑制和房室傳導(dǎo)阻滯 很少引起過敏反應(yīng)很少引起過敏反應(yīng) 價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴 2021/3/1433 壓力測定及壓力曲線壓力測定及壓力曲線 左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線 正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線 正常左心室收縮壓為正常左心室收縮壓為90140（平均（平均130） mmHg,左心室舒張末壓造影前小于左心室舒張末壓造影前小于12 mmHg, 造影后小于造影后小于15 mmHg。 正常主動脈與左心室的壓力階差小于正常主動脈與左心室的壓力階差小于20 mmHg 2021/3/1434 左心室收縮壓增高常見于左心室收縮壓增