執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試試題第一站：病歷分析貧血

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試試題第一站： 病歷分析貧血1. 簡述生理狀態(tài)下鐵的來源與吸收過程。 生理情況下人體外源性鐵來自食物， 內(nèi)源性鐵主要來自衰老和破壞的紅細(xì)胞， 每天可供給人體再利用鐵21mg.病理狀態(tài)下輸血或鐵劑治療是鐵的重要來源。食物中鐵以三價氧化高鐵為主，必須在酸性環(huán)境中，或有還原劑如維生素 C 存在下還原成二價鐵才便于吸收。 胃內(nèi)鹽酸和還原劑可使鐵穩(wěn)定在溶解狀態(tài)， 并防止再氧 化為三價鐵。 十二指腸和空腸上段腸粘膜是吸收鐵的主要部位， 胃和結(jié)腸吸收甚 少。當(dāng)鐵通過腸腔時以主動轉(zhuǎn)運(yùn)或被動擴(kuò)散的方式進(jìn)入粘膜細(xì)胞內(nèi)， 在粗糙內(nèi)質(zhì) 網(wǎng)和核糖體內(nèi)再氧化成三價鐵， 然后與粘膜細(xì)胞內(nèi)去鐵鐵蛋白結(jié)合成鐵

2、蛋白。 鐵 的吸收量由體內(nèi)貯備鐵情況來調(diào)節(jié)， 當(dāng)體內(nèi)鐵貯備量很豐富， 鐵蛋白處于飽和狀 態(tài)時鐵的吸收就減少， 相反則增多， 嚴(yán)重缺鐵狀態(tài)或紅細(xì)胞的生成加速時血紅素 集團(tuán)可被吸收。由腸粘膜細(xì)胞通過毛細(xì)血管直接進(jìn)入循環(huán)血液中的Fe ，被血漿中鋼藍(lán)蛋白氧化成Fe3+,與血漿中的運(yùn)鐵蛋白結(jié)合，被運(yùn)送到單核-巨噬細(xì)胞系 統(tǒng)或骨髓加以儲存。2. 缺鐵性貧血發(fā)病機(jī)制有哪些？一、攝人不足而需要增加需鐵量增加和鐵供給不足時常發(fā)生缺鐵性貧血，單因食物中含鐵量不足而引起缺鐵性貧血者少見。二、消耗過多吸收不良多種原因引起慢性失血是耗鐵最常見因素，鉤蟲病、消化道潰瘍、腸道癌腫、腸息肉、痔瘡、月經(jīng)過多、反復(fù)鼻蛆，終將造成

3、大量鐵 丟失，慢性失血較急性失血更易發(fā)生缺鐵性貧血。 - 次正常妊娠可失鐵 700mg， 慢性溶血病如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、 人造心臟瓣膜、 瘧疾等均可使紅細(xì)胞破 壞增加而致失鐵。胃及十二指腸切除，因胃酸不足，F(xiàn)e2+易被氧化成Fe3+且十二指腸和空腸是鐵易吸收部位， 由于食物在腸內(nèi)流速快、 滯留時間短影響鐵吸收， 故術(shù)后數(shù)年體內(nèi)貯存鐵耗盡將發(fā)生缺鐵性貧血。 慢性胃腸炎特別是十二指腸和小 腸炎癥，腸蠕動加快使鐵吸收障礙。 缺鐵性貧血患者， 慢性萎縮性胃炎發(fā)生率高 達(dá) 30-34，但其因果關(guān)系尚難定論。嚴(yán)重皮膚病落屑，衰老胃腸粘膜細(xì)胞脫 落均可使游離鐵喪失過多。在缺鐵性貧血的發(fā)病機(jī)制中， 不可

4、忽視含鐵酶類和鐵依賴酶活性降低對人體 代謝的影響， 如缺鐵時細(xì)胞色素氧化酶活性降低， 影響電子傳遞系統(tǒng)， 可引起脂 質(zhì)、蛋白質(zhì)及糖代謝異常， 使紅細(xì)胞異常且易在脾中破壞而加重貧血。 缺鐵性貧 血時其他微量元素的改變?nèi)玢~可幫助鐵吸收，缺鐵者如伴銅缺乏可加重缺鐵。3. 常用貯備鐵檢查方法有哪些？（- ）骨髓細(xì)胞外鐵骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后，觀察骨髓小?；驂K團(tuán)中鐵 （細(xì)胞外鐵） 貯備情況，認(rèn)為是一項(xiàng)診斷缺鐵性貧血的可靠方法， 如果外鐵陽性 可排除缺鐵的診斷。但掌握好染色技術(shù)是診斷可靠性的關(guān)鍵。（二）鐵粒幼細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓涂片可見幼紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)藍(lán)色鐵顆粒 （細(xì)胞內(nèi)鐵）， 進(jìn)行計(jì)數(shù)以判斷其陽性率， 并依據(jù)每

5、個細(xì)胞內(nèi)顆粒多少而進(jìn)行積分。 細(xì)胞內(nèi)貯備 鐵利用率較低，不如細(xì)胞外鐵有診斷意義。（三）血清鐵蛋白（SF）測定是體內(nèi)主要貯備鐵的指標(biāo)，可用放免法、酶聯(lián) 法和直接乳膠凝集法測定。 低于 14微克/ 升，可作為缺鐵依據(jù)， 診斷符合率可達(dá) 95.5 %具有重要診斷價值。但是SF正常值受年齡、性別、營養(yǎng)狀況影響，感染、 炎癥、腫瘤可升高。（四）紅細(xì)胞鐵蛋白紅細(xì)胞內(nèi)含有微量鐵蛋白， 當(dāng)缺鐵時亦可降低， 血清鐵 蛋白除上述影響因素外， 還可受紅細(xì)胞破壞的影響， 測定紅細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白結(jié)果較 為穩(wěn)定。以上診斷指標(biāo)其穩(wěn)定性不同， 必需綜合分析，進(jìn)行比較，方可做出正確診斷。4. 簡述慢性感染性貧血與缺鐵性貧血鑒別要點(diǎn)

6、。慢性炎癥、 感染性貧血可呈現(xiàn)小細(xì)胞正色素或小細(xì)胞低色素改變， 血清鐵降 低，總鐵結(jié)合力正?；蚪档?， 59Fe 測定鐵進(jìn)入紅細(xì)胞速度減慢。屬鐵失利用性 貧血，骨髓紅細(xì)胞系增生， 粒細(xì)胞漿中常出現(xiàn)粗大顆粒和空泡呈現(xiàn)感染中毒性表 現(xiàn)，可以同缺鐵性貧血相鑒別。5. 缺鐵性貧血鐵劑治療無效應(yīng)注意什么？用鐵劑后如無網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)， 血紅蛋白亦不增加可考慮如下因素： 服藥 量不足；吸收不良；損失鐵量大于補(bǔ)鐵量；藥物含鐵量不足；診斷錯誤。6. 注射鐵劑適應(yīng)證有哪些？注射鐵劑應(yīng)慎用，掌握好適應(yīng)證：口服鐵劑有嚴(yán)重消化道反應(yīng)無法耐受； 消化道吸收障礙，如胃十二指腸切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、萎縮性胃炎、慢性腹瀉 等；嚴(yán)重

7、消化道疾病如胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性腸 炎等，服用鐵劑后加重病情；妊娠晚期，急待提高血紅蛋白而分娩，失血量較多，口服無法補(bǔ) 充者。7. 溫抗體型自身免疫性溶包性貧血可繼發(fā)于哪些疾??？ 慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、感染以及藥物（止痛退熱片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降壓藥 等）、妊娠等8. 直接Coombs試驗(yàn)與間接Coomb s試驗(yàn)有何不同？前者是直接檢測在體內(nèi)已被不完全抗體或補(bǔ)體致敏的紅細(xì)胞； 后者則是檢測 血清中的不完全抗體或補(bǔ)體， 即在體外將人血清致敏紅細(xì)胞后， 再與抗人球蛋白 試劑反應(yīng)。（1）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（ DAT）：DAT 是直接檢測洗滌后紅細(xì)胞，以確定 該細(xì)胞是否在體內(nèi)被 IgG 致敏，主要用于自身免疫溶血性貧血， 藥物引發(fā)的溶血， 新生兒和輸血所導(dǎo)致的同種異體免疫反應(yīng)等疾病時血型血清學(xué)檢測。 （2）間接抗