醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案.

1、XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作 實施方案 醫(yī)院管理得核心就是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)得醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良 好得社會效益與經(jīng)濟效益。為了加強與完善我院得各項工作得管理，提高 醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理評價指南及上級 主管部門相關(guān)得管理文件要求，特制定本方案。 一、指導思想 （一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療與部分院外 醫(yī)療活動得全程質(zhì)量控制得管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管 理部門得日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措 施得落實。 （二）以規(guī)章制度與醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員得醫(yī)療行為. （三）強化18項醫(yī)療核心制度得落實，改善醫(yī)

2、療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、 確保醫(yī)療安全。 （四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預措施。 （五）為提高我院得兩個效益（經(jīng)濟效益與社會效益），全院須改善服 務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、 控制成本、增收節(jié)支. 二、控制指標 1、病床使用率$85% 2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)220次/年 3、平均住院天數(shù)W 10天 4、入院病人三日確診率290% 5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天 6、入出院診斷符合率295% 7、手術(shù)前后診斷符合率295% 8、臨床主要診斷、病理診斷符合率$6 0% 9、急危重癥搶救成功率285% 1 0、疑難病癥好轉(zhuǎn)率290%。 11、無菌手術(shù)切口甲

3、級愈合率297 % 1 2、甲級病案率290% （無丙級病案） 17、無發(fā)生定性為完全或主要責任得一、二級醫(yī)療事故 18、三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率W0、1%。 19、醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入得3%o; 20、重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故報告率100% 21、院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘 22、單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹闷骄M用 23、單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平 24、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100% 25、法定傳染病報告率100% 門（急）診 1、處方合格率$95% 2、門診病歷書寫合格率290% 3、門診與出院診斷符合率29 0 % 4、掛號、

4、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間W10分鐘 5、急救物品完好率100% 6、器械、儀器完好率90% 護理 1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、 心肺復蘇等護理技術(shù)操作合格率290%；基礎(chǔ)護理合格率290% 2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率290% 3、病人對護理工作與服務(wù)態(tài)度滿意度90% 4、健康教育覆蓋率達到10 0%；陪護率W5% 5、護理表格書寫合格率$95% 6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到1 00% 7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100% 8、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外） 9、年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)W0、 5 10、 年護理事故發(fā)生次數(shù)

5、為零 1 1、新護士上崗前培訓率1 0 0% 12、護士、護師規(guī)范化培訓率70% 13、主管護師以上繼教覆蓋率2 8 0% 14、技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次參與率2 9 5 % 1 5、護理人員理論考試每年一次，參與率$95% 16、病房床位與病房護士比例1:0、4 醫(yī)院感染 1、醫(yī)院感染率W10% 2、醫(yī)院感染漏報率W 1 0% 3、無菌手術(shù)切口感染率W0、5% 4、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到1 0 0 % 5、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100% 醫(yī) 技 總得質(zhì)量目標： 1、醫(yī)技科室檢查報告準確率295% 2、檢查報告誤診率W3% 3、報告及時性295% 4、大型設(shè)備檢查

6、項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時 間W 2 4小時 5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出 具結(jié)果時間，急診W3 0分鐘；平診W2小時 6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 7、放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時 8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率295% 9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間2 5 0小時/周 放射科： 1、X光攝片甲片率290% 2、廢片率W 0、5% 3、X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）$9 5% 4、陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率270% 檢驗科： 1、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VI SW80） 2、臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV

7、值，在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)定標 3、血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2） 4、細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率$80% 5、尿沉渣鏡檢率達1 0 0%,沉渣分析儀復檢率達60% 6、報告單審核率達100% 藥劑科： 1、處方復核率290% 2、調(diào)配處方差錯率W 1 /I 0 000 3、中藥處方飲片誤差W5% 4、無假冒偽劣及霉爛變質(zhì)得藥品 5、藥品供應(yīng)滿足率295% 6、藥品收入占總收入比例W40% 7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W50% 8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例W40% 9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏帽壤齏 1 5% 三、具體要求及措施 （一）健全管理體系

8、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 委員會由院領(lǐng)導與相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主 任，醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管 理職能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔指 導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋, 落實整改。 質(zhì)控科作為專門得質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量 實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責 (1) 負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作. (2) 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓 會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。 (3)

9、負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指 導科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。 (4) 對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴謹、科學得醫(yī)療質(zhì)量評價方法. (5) 根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決得主要問題。 (6) 認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導提供決策依據(jù). (7) 負責醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知識得培訓工作. 質(zhì)控科工作職責 (1) 負責醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導職能部門質(zhì)量 管理工作。 (2) 負責制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技 科室、職能部門得質(zhì)量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 責任體系。 (3) 建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，

10、負責指標數(shù)據(jù)得收集與分析, 收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。 (4) 負責醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。 (5) 對醫(yī)院質(zhì)量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質(zhì) 量信息。 (6 )職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合. (7) 負責組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī) 院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)得問題，促進醫(yī) 院質(zhì)量管理得持續(xù)改進。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科主任就是科室醫(yī)療質(zhì)量得第一責任者.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 由科主任或副主任、護士長與其她相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一 名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理得協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

11、 科室質(zhì)控小組職責如下： (1) 建立健全科室各項規(guī)章制度與崗位職責，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展 趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任 落實到人，與績效工資掛鉤。 (2) 對本科室醫(yī)療核心制度得執(zhí)行落實情況進行檢查。 (3) 對各種醫(yī)療文書得書寫情況按規(guī)范進行檢查(病歷、處方、申請 單、報告單、護理等)。 (4) 對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。 (5) 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)得各 類整改通知單內(nèi)容進行整改. (6) 每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷 書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自 查整改，并詳

12、細記錄。 (7) 參加醫(yī)療質(zhì)控會議，庾映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài), 總結(jié)歸納，并對需改進得內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任 督促落實. (8) 定期向醫(yī)院質(zhì)控部門庾饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程得醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報. (9) 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員得個人行為具有較大得獨立性，其個人 素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào) 對18項醫(yī)療核心制度得落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制得正確實施。為此，對 各級醫(yī)務(wù)人員得要求分述如下： 門診醫(yī)師 (1) 嚴

13、格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制. (2) 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 (3) n診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 (4 )合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 (5) 具體用藥在病歷中有記載。 (6) 藥物用法、用量、療程與配伍合理。 (7) 處方書寫合格。 (8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\;b、 請上級醫(yī)師診視；c、收住院。 (9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、 患 者拒絕住院需履行簽字手續(xù). (10) 按?？剖罩尾∪?。 (11) 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 病房住院醫(yī)師 (1) 病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理. (2

14、) 急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 (3) 按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小 時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。 (4) 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項. (5 ) 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎 功能、血電解質(zhì)、胸片與其它所需得?？茩z查。 (6 )按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 (7) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 (8) 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、 轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話與簽字、出院小結(jié)與死亡討論等 一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細得記錄）. （9）對所管病人得病情變

15、化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病 例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （1 1）病人出院時須經(jīng)科主任批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項。 病房主治醫(yī)師 （1）及時對下級醫(yī)師開出得醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師得操作進行必 要得指導. （2）新入院得普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史與查 體得補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要得鑒別診斷； 治療原則;診治中得注意事項。 （3）新入院得急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報 病情。 （4 ）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫得病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名

16、。 （5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種得病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或 科間會診。 （6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院 內(nèi)會診。 （7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素與專科用藥。 （8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識， 按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密得手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記 錄，24小時完成手術(shù)記錄。 （9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負責治愈患者出院得審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 病房主任（副主任）醫(yī)師 (1) 組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療與操作常規(guī)。 (2) 指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)

17、師執(zhí)行各項制度與 診療常規(guī)。 (3) 對新入院普通病人要求7 2小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1一2次. (4) 查房內(nèi)容除對病史與查體得補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及 其診斷依據(jù);鑒別診斷;治療原則；有關(guān)方面得新進展.未確診病人 應(yīng)有:鑒別診斷；明確得診斷思路與方法；擬定相應(yīng)得治療措施。 危重病人應(yīng)有：當前得主要問題;解決主要問題得方法. (5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診, 必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。 (6)指導與監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素與?？朴盟帯?(7 )組織術(shù)前與重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師

18、做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作.重大手術(shù)與重要治療要親自參加。 (8) 審批未愈患者出院，并指導病人出院后得繼續(xù)治療。 (9) 審簽主治醫(yī)師審查得轉(zhuǎn)科、出院病歷。 (二) 、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理就是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院得管理制 度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信 息方面得管理，就是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本得一環(huán)。 1、制度建設(shè)：建立健全(1)工作制度、崗位職責；(2)診療規(guī)范、 操作技術(shù)常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標準。 2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員， 做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員得

19、積極性。 3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診部、藥 劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線, 堅持下送下收。 4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù).未檢查完或門診病人 未瞧完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導醫(yī)，提供查 詢，保持清潔安靜得舒適環(huán)境等。 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 環(huán)節(jié)質(zhì)量就是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一因此，必須按要求抓好： 1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己得崗位職責，就是環(huán)節(jié)質(zhì) 量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職 教育. 2、科室質(zhì)量管理就是環(huán)節(jié)管理得中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn) 及糾正醫(yī)療過程中得質(zhì)量問題.科主任、護士長就是科室質(zhì)量管理負責 人，要狠抓落實。 3、抓好環(huán)節(jié)中得重點環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)。 抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收 治等制度得貫徹落實. 抓好查對工作。 做好危重病人、圍手術(shù)期病人與特殊病人得管理。 抓好臨床輸血管理，確保用血安全. 抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品 等情況隨時抽查. 抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書 寫，經(jīng)