腫瘤學課件：食管癌

1、食 管 癌 內(nèi)容提要 一、食管癌的流行病學及病因?qū)W一、食管癌的流行病學及病因?qū)W 二、解剖及病理二、解剖及病理 三、臨床表現(xiàn)及診斷三、臨床表現(xiàn)及診斷 四、治療現(xiàn)狀及未來四、治療現(xiàn)狀及未來 一、食管癌的流行病學及病因?qū)W一、食管癌的流行病學及病因?qū)W 發(fā)病概況（）發(fā)病概況（） 全球：第6位 全國：第4位 廣東省：第2位（汕頭地區(qū)24.22/10萬， 揭陽 高達 60.04/10萬） 發(fā)病概況（二）發(fā)病概況（二） 我國食管癌的發(fā)病率目前居世界第一位 發(fā)病人數(shù)占發(fā)病總數(shù)的46.6 流行特點 地域：山區(qū)多見 （河南、河北和山西三省交界的太 行山地區(qū) ；廣東潮汕 ） 民族：漢族最多 （少數(shù)民族中，哈薩克、維族

2、和蒙古族） 年齡：中老年多見 性別：男：女 （ 2：1） 病因?qū)W環(huán)境因素 （第一代移民和二三代移民的差異） 酸菜、腌制和發(fā)霉（亞硝胺類化合物和 真菌毒素）？ 魚露？（霉菌） 咀嚼檳榔？ 飲食 習慣？（熱飲；進食快） 癌前病變（食管炎，食管反流）？ 病因?qū)W遺傳因素 （家族聚集現(xiàn)象） Nature Genetics 2010年08月食管癌易感基因 （PLCE1）10號染色體 （C20orf54） 20號染色體 （新鄉(xiāng)醫(yī)學院 王立東教授） 二、解剖及病理二、解剖及病理 解 剖 1食管大體 三個狹窄 環(huán)咽狹窄 主動脈弓狹窄 膈狹窄 2食管分段 頸段（C6-T1) 胸段（T1-T10) 腹段（T11-T

3、12) 解 剖 食管組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層和肌 層，無漿膜層。 解 剖 血液供應節(jié)段性 解 剖 頸段血供主要來自甲狀腺下動脈 解 剖 胸段血供主要為支氣管動脈和主動脈 食管支 解 剖 腹段血供胃左動脈上升支和左右膈下 動脈 解 剖 靜脈回流上部入甲狀腺下靜脈，中部入 奇靜脈和半奇靜脈，下部入胃靜脈和門 靜脈系統(tǒng)相交通 食管淋巴引流 頸部淋巴結(jié)： 1.頸深淋巴結(jié) 2.頸部食管旁 3.鎖骨上淋巴結(jié) 胸部淋巴結(jié)： 1.左（右)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié) 2.氣管旁（前）淋巴結(jié) 3.主動脈窗淋巴結(jié) 4.肺門淋巴結(jié) 5.主支氣管旁淋巴結(jié) 6.隆突下淋巴結(jié) 7. 胸上段食管旁淋巴結(jié) 8.胸中段食管旁淋巴結(jié) 9.

4、胸下段食管旁淋巴結(jié) 10.下肺韌帶淋巴結(jié) 11.后縱膈淋巴結(jié) 12.膈上(下）淋巴結(jié) 腹部淋巴結(jié): 1.食管裂孔旁淋巴結(jié) 2.賁門左（右)淋巴結(jié) 3.胃左動脈旁淋巴結(jié) 4.腹腔動脈旁淋巴結(jié) 5.肝總動脈旁淋巴結(jié). 6.腹主動脈旁淋巴結(jié) 病理 中國鱗癌占90-93，腺癌占5，其他 占3 西方腺癌占60 病 理 擴散和轉(zhuǎn)移：1食管壁內(nèi)擴散（手術(shù)界限） 2直接浸潤?quán)徑鞴?3淋巴道轉(zhuǎn)移 4血行轉(zhuǎn)移：肝、肺等 三、臨床表現(xiàn)及診斷三、臨床表現(xiàn)及診斷 診 斷 路 徑 1臨床表現(xiàn) 2體格檢查 3輔助檢查 臨床表現(xiàn) 40歲以上 吞咽不適或異物感 尤其是進行性吞咽困難 為高危，應進一步檢查 體格檢查 早期無特殊

5、表現(xiàn) 中晚期患者常有不同程度的 消瘦、衰弱、貧血及脫水現(xiàn) 象。 重點還要檢查雙側(cè)鎖上有無 腫大淋巴結(jié) 輔助檢查 傳統(tǒng)方法: X光、B超、內(nèi)鏡 食管超聲內(nèi)鏡(EUS) EUS引導下細針穿刺(EUS-FNA) 螺旋CT, MR PET-CT 胸鏡腔和腹腔鏡 X線檢查 一 粘膜皺襞增粗、迂曲、 中斷 或消失 二 管腔充盈缺損或狹窄- 蟲食鼠咬狀 三 管腔舒張度減低，管 壁僵硬 四 軟組織腫塊影 五 鋇劑通過或排空障礙 六 表淺癌與中晚期癌 （髓質(zhì)型，潰瘍型，腔內(nèi)型等） 食管超聲內(nèi)鏡(EUS) T4 侵犯降主動脈侵犯降主動脈 CT的分期作用 目前應用最廣泛、最常用的 檢查手段。 掃描范圍：頸部、胸部和

6、上腹部。 掃描內(nèi)容：包括原發(fā)灶、淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移、遠處臟器轉(zhuǎn)移。 掃描方式：平掃+增強 CT的分期作用 分期標準： T分期：T1管壁厚度5mm T2管壁厚度510mm T3管壁厚度10mm T4侵及鄰近臟器 診斷準確率：42.9-68.8% N分期：N1淋巴結(jié)最短徑大 于10mm。 診斷準確率：40-76% CT的分期作用 優(yōu)點：安全性高、操作簡便、影像直 觀 對T4診斷準確率高，85-92% 氣管旁和下段食管旁淋巴結(jié)準確 率高 缺點：對T1-2食管腫瘤難以發(fā)現(xiàn) 對食管癌浸潤深度難以準確分辨 難以區(qū)分腫瘤和瘤旁淋巴結(jié) PET-CT PET-CTPET-CT的價值：的價值： 術(shù)后評估病灶術(shù)后評估病灶

7、 殘留、放療殘留、放療 和和/ /或化療的治療效果或化療的治療效果 了解潛在區(qū)域淋巴結(jié)及了解潛在區(qū)域淋巴結(jié)及 遠處轉(zhuǎn)移灶準確分期遠處轉(zhuǎn)移灶準確分期 隨訪腫瘤有無復發(fā)隨訪腫瘤有無復發(fā) 推薦推薦 左鎖上淋巴結(jié)左鎖上淋巴結(jié)B B超引導穿刺病理為鱗癌超引導穿刺病理為鱗癌 食管癌食管癌PET-CT影像影像 PET-CT 左鎖上左鎖上 LN, 體檢未及體檢未及 B超探及：超探及： 穿刺：鱗穿刺：鱗 癌癌 腔鏡檢查分期作用 胸腔鏡 （軟式胸腔鏡） 腹腔鏡 目前最有效的分期方法目前最有效的分期方法 比較的比較的6種分期策略種分期策略 1. CT alone 2. CT+EUS 3. CT+TL 4. CT+E

8、US+TL 5. CT+PET+EUS 6. PET+EUS 決策分析模型決策分析模型 比較的內(nèi)容：比較的內(nèi)容： 1. 費用: 分期檢查方法、治療 2. 分期方法: 敏感性、特異性 3. QOL 4. 生存期 Wallace, et al. Ann Thorac Surg 2002;74: 1026 食管癌分期 T stage (Tumor) Tis T1 T2 T3 T4 食管癌分期 N stage (lymph node) N0N 1 食管癌分期 M stage (metastasis) M1aM1b 食管癌分期 鑒別診斷 問題1 是否吞咽梗阻一定患了食管癌？ 問題2 食管腫瘤是否一定是食

9、管癌？ 四、治療現(xiàn)狀及未來四、治療現(xiàn)狀及未來 食管癌的治療 手術(shù)手術(shù) 化療化療 其他其他 放療放療 不同治療方法在腫瘤學中的地位不同治療方法在腫瘤學中的地位 外科手術(shù)和放射治療外科手術(shù)和放射治療 局部治療局部治療 藥物治療藥物治療 全身全身 效應效應 不同治療方法在腫瘤學中的地位不同治療方法在腫瘤學中的地位 腫瘤的生物治療腫瘤的生物治療: 免疫調(diào)節(jié)劑、細胞因子、過繼性免免疫調(diào)節(jié)劑、細胞因子、過繼性免 疫療法、單克隆抗體和特異性主動免疫疫療法、單克隆抗體和特異性主動免疫 治療為五大支柱。治療為五大支柱。 生物治療的治療效應并不強求對腫生物治療的治療效應并不強求對腫 瘤的完全殺滅，只要宿主與腫瘤之

10、間形瘤的完全殺滅，只要宿主與腫瘤之間形 成了平衡，腫瘤不能繼續(xù)發(fā)展便達到了成了平衡，腫瘤不能繼續(xù)發(fā)展便達到了 效應效應。 單一治療方法療效的比較單一治療方法療效的比較 腫腫 瘤瘤 外外 科科 放放 射射 治治 療療 化化 學學 治治 療療 （5年生存率年生存率%）（）（5年生存率年生存率%） （緩（緩 解解 期期 ） 支氣管腫瘤支氣管腫瘤 22.947.3 5 10 48月月 食管賁門癌食管賁門癌 24 44 4.316.8 79月月 胃胃 癌癌 30 50 輔助性輔助性 36月月 肝肝 癌癌 15 45 輔助性輔助性 12月月 大腸癌大腸癌 40 68 直腸癌直腸癌5-10 輔助性輔助性 乳

11、腺癌乳腺癌 64 81 1037 812月月 宮頸癌宮頸癌期期 68.796.5 68.288.2 輔助性輔助性 鼻咽癌鼻咽癌 無無 42.549.5 輔助性輔助性 腫瘤的多學科綜合治療腫瘤的多學科綜合治療 根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體 部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和 發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學的改變發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學的改變 ，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科 各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費 用取得最好的治療效果，同時最大限度用取得最好的治療

12、效果，同時最大限度 地改善病人的生活質(zhì)量。地改善病人的生活質(zhì)量。 惡性腫瘤多學科綜合治療的基本原則惡性腫瘤多學科綜合治療的基本原則 多學科綜合治療方案的最終判定指標多學科綜合治療方案的最終判定指標 必須是能夠延長病人的無瘤生存期和必須是能夠延長病人的無瘤生存期和 總的生存期總的生存期 必須是有盡量少的近遠期毒副作用，必須是有盡量少的近遠期毒副作用， 必須是能夠提高病人的生存質(zhì)量，必須是能夠提高病人的生存質(zhì)量， 也必須是符合成本效益的原則。也必須是符合成本效益的原則。 分期治療的原則分期治療的原則 UICCUICC的的TNMTNM分類法分類法 T: T: 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 N N：局部淋巴結(jié)：局

13、部淋巴結(jié) M: M: 遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移 外科治療 1940年吳英愷等在我國首次成功地為一 病人切除食管癌并行胸內(nèi)食管胃吻合術(shù)， 奠定了外科治療的基礎 （一）手術(shù)方法 1、代用器官選擇（胃？空腸？結(jié)腸？） 2、淋巴清掃范圍（一野、二野、三野？) 3、左側(cè)開胸VS右側(cè)開胸 4、微創(chuàng)治療？ 5、內(nèi)鏡下粘膜切除 (EMR/ESD) 微創(chuàng)食管切除 Minimally Invasive Esophagectomy(MIE) 內(nèi)鏡下粘膜切除內(nèi)鏡下粘膜切除 (EMR)(EMR) 從病理觀點從病理觀點: 分期取決于癌組織侵及深度和轉(zhuǎn)移情況，分期取決于癌組織侵及深度和轉(zhuǎn)移情況， 1 1、癌細胞只累及上皮層、癌細胞

14、只累及上皮層原位癌（無轉(zhuǎn)移）原位癌（無轉(zhuǎn)移） 2 2、癌細胞累及固有層、癌細胞累及固有層粘膜內(nèi)癌（很少轉(zhuǎn)移）粘膜內(nèi)癌（很少轉(zhuǎn)移） 3 3、癌細胞累及粘膜下層、癌細胞累及粘膜下層粘膜下浸潤癌，轉(zhuǎn)移率為粘膜下浸潤癌，轉(zhuǎn)移率為15-40%15-40% 4 4、癌細胞累及固有肌層、癌細胞累及固有肌層-浸潤癌，轉(zhuǎn)移率很高浸潤癌，轉(zhuǎn)移率很高 早期癌應是粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌（早期癌應是粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌（T1N0M0T1N0M0），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。 分 期 5年生存 率(%) 術(shù)后死 亡率(%) Mar iette 我 院 Mari ette 我 院 8480 5% 1.2 % A4951.2 B2719.7 1713.3 總 的 3 4 50 34.2 外科手術(shù)治療結(jié)果外科手術(shù)治療結(jié)果 p Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalitie