ＸＸ市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法_0

1、X X市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法第一章總則第一條為建立和完善本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，保障參 加基本醫(yī)療保險人員的基本醫(yī)療，促進社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展， 根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定、 社會保險費征繳暫行條例和浙江省人民政府關于印發(fā) 浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革意見的通知 的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。第二條根據(jù)財政、單位和個人的承受能力，逐步建立起適 應社會主義市場經(jīng)濟體系，保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會 基本醫(yī)療保險制度。第三條建立和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原 則：基本醫(yī)療保險水平應當與經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應；屬基本醫(yī)療保險參保范圍的單位和個人都

2、應當參加基本醫(yī) 療保險，并實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員共同承擔，政府適 當補貼；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合；基本醫(yī)療保險費的籌集和支付應當體現(xiàn)權利和義務相對應 的原則，在基本醫(yī)療保險制度改革過程中，政府、參保單位和 參保人員均應承擔相應的管理和經(jīng)濟責任。第四條本辦法適用于XX市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個 人：城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工；按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費的人員;本條第項、第項規(guī)定以外的本統(tǒng)籌地區(qū)符合法定就業(yè)年齡 尚未達到法定退休年齡的非農(nóng)戶籍人員；按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并達到法定退休年齡的

3、人員。符合上述參保條的單位和個人應當在納入?yún)⒈７秶掌?3個月內(nèi)，到基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，未在規(guī)定 時間內(nèi)辦理參保手續(xù)的，視為中斷參保。按原XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定符合參保條而 中斷參保的單位和個人，在本辦法施行后，參保人員中斷參保 年限按實累計計算。第五條XX市區(qū)、蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣分別作為獨立的 統(tǒng)籌地區(qū)，按照屬地管理的原則，實施基本醫(yī)療保險基金的籌 集、使用和管理。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣可根據(jù)本辦法，結合本轄區(qū)經(jīng)濟發(fā) 展水平和經(jīng)濟結構特點，制定本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險辦法，經(jīng) 市人民政府核準后實施。第六條參保單位和參保人員在參加基本醫(yī)療保險的同時， 應當按照有關規(guī)定參加基

4、本養(yǎng)老保險。其中，XX年6月30日 前男年滿4周歲和女年滿3周歲且未退休的靈活就業(yè)人員，可 單獨參加基本醫(yī)療保險，并于本辦法施行之日起6個月內(nèi)辦理 基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。第七條X X市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險 制度運行情況，對基本醫(yī)療保險的繳費比例、起付標準和最高 支付限額及政府補貼比例等作岀適時調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準 后實施。第二章管理機構和職責第八條X X市人民政府勞動保障行政部門主管全市基本醫(yī) 療保險工作。蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣勞動保障行政部門負責本 轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險工作。各級勞動保障行政部門下屬的醫(yī) 保經(jīng)辦機構具體負責基本醫(yī)療保險的日常管理工作。經(jīng)濟、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財

5、政、稅務、工商、物價、審 計、人事、公安等部門應當按照各自職責，配合勞動保障行政 部門做好本辦法的實施工作。在本辦法實施過程中，勞動保障行政部門應當聽取同級工 會的意見，在研究基本醫(yī)療保險的配套政策和措施時吸收同級 工會參加。第九條勞動保障行政部門的主要職責：負責編制并組織實施本轄區(qū)基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃和總 體方案；貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關法律、法規(guī)和規(guī)章，制定或 會同有關部門制定基本醫(yī)療保險的配套政策；對基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并依法對違 規(guī)行為進行處理；會同財政、審計等部門對基本醫(yī)療保險基金的收支、運行 情況進行監(jiān)督管理；會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、物價等部門對定點醫(yī)療機構

6、、 定點藥店的基本醫(yī)療保險服務和管理情況進行檢查和考核；會同工會和經(jīng)濟、工商、稅務、審計、人事、公安等部門 協(xié)調(diào)處理基本醫(yī)療保險工作的相關事宜。第十條醫(yī)保經(jīng)辦機構的主要職責：負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用，具體辦理基 本醫(yī)療保險的參保、繳費、審核和費用結算等方面的工作；負責基本醫(yī)療保險基金預決算草案的編制以及基本醫(yī)療保險基金的財務和內(nèi)部審計工作，對基本醫(yī)療保險基金的運行情 況進行分析，及時向上級部門提供基本醫(yī)療保險基金預警報告;受勞動保障行政部門委托，會同有關部門對定點醫(yī)療機 構、定點藥店的收費標準、藥品價格及基本醫(yī)療保險服務情況 進行監(jiān)督檢查；受勞動保障行政部門委托，對基本醫(yī)療保險實

7、施過程中的 違規(guī)行為進行調(diào)查和處理；承擔基本醫(yī)療保險的有關配套服務工作。第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費由財政部門根據(jù)基本醫(yī) 療保險管理工作的實際需要，在財政預算內(nèi)核撥，不得從基本 醫(yī)療保險基金中提取。第三章基本醫(yī)療保險基金的籌集第十二條基木醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員按以下規(guī) 定繳納，政府適當補貼：企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位，以上月本 單位全部職工工資總額為基數(shù)提取9。%,其中基數(shù)的0。由 參保單位按一定比例劃入職工個人帳戶，9%由參保單位按月向 醫(yī)保經(jīng)辦機構繳納。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳 納，由參保單位按月代扣。職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。納入國家公務員

8、醫(yī)療補助范圍的國家機關、事業(yè)單位和社 會團體，以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)，按月向醫(yī)保 經(jīng)辦機構繳納1 %,其中基數(shù)的6%用于建立住院和規(guī)定病種門 診統(tǒng)籌基金，9%用于建立享受國家公務員醫(yī)療補助的參保人員 門診統(tǒng)籌基金。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳納， 由參保單位按月代扣后向醫(yī)保經(jīng)辦機構代繳。協(xié)繳人員按市人民政府關于部分下崗職工協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費的有關規(guī)定執(zhí)行。靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數(shù)， 由個人按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構繳納7。%,其中基數(shù)的%用于建立 住院統(tǒng)籌基金，20 %用于建立退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌基 金。持有有效期內(nèi)XX市困難家庭救

9、助證和就業(yè)援助證的 靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基 數(shù)繳納。納入退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌的退休人員，每人按上 年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資1 %的標準一次性繳納門診統(tǒng)籌 啟動資金，用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金，破產(chǎn)、歇業(yè)及改 制單位已按規(guī)定提留醫(yī)療費的退休人員不再繳納。屬參保單位 辦理退休的人員，由參保單位或接收管理單位繳納；以個人身 份參保的，由個人繳納，其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)X X市困難家庭救助證的靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職 工年平均工資的60%為基數(shù)繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的 0 o %給予補貼。參保單位職

10、工月平均工資總額低于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月 平均工資6 0%的，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為 基數(shù)繳納；高于上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300%的，以 上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的300 %為基數(shù)繳納。退休人員門診統(tǒng)籌管理的具體辦法由市人民政府另行制定。第十三條參保單位和參保人員應當按月足額繳納除門診統(tǒng) 籌啟動資金外的基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費不得減免， 不計征稅費。第十四條基本醫(yī)療保險費由地方稅務機關負責征收，并納 入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。第十五條參保單位提取、繳納基本醫(yī)療保險費的列支渠道, 依照參保單位的不同類別，按以下規(guī)定執(zhí)行：用

11、于建立住院統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，國家機關在“ 經(jīng)費支出一人員支出一社會保障繳費”科目中列支，事業(yè)單位 在“事業(yè)支出一人員支出一社會保障繳費”科目中列支，企業(yè) 在“應付福利費”科目中列支60%,在“勞動保險費”科目中 列支40%。用于建立公務員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，國家機 關在“經(jīng)費支岀一對個人和家庭的補助支出一醫(yī)療費”科目中 列支，事業(yè)單位在事業(yè)支出一對個人和家庭的補助支出一醫(yī) 療費”科目中列支；用于建立退休人員門診統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費，事業(yè) 單位在“事業(yè)支出一對個人和家庭的補助支出一醫(yī)療費”科目 中列支，企業(yè)在“勞動保險費”科目中列支。第十六條參保單位依法終止時，必須清償欠繳

12、的基本醫(yī)療 保險費。第十七條參保單位發(fā)生基本醫(yī)療保險登記事項變更或參保 單位依法終止的，應當自變更或終止之日起3 0日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng) 辦機構辦理相關手續(xù)。第十八條基本醫(yī)療保險基金當年籌集部分，按照同期銀行 活期儲蓄存款利率計息；上年結轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月整存 整取銀行儲蓄存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的積 累基金，按照不低于3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息。 第四章統(tǒng)籌基金和個人帳戶第十九條公務員門診統(tǒng)籌基金用于建立享受國家公務員醫(yī) 療補助的參保人員個人帳戶和支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應當由公務員門診統(tǒng)籌基金承擔的部分門診醫(yī)療費。第二十條退休人員門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個人帳 戶

13、和支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍應當由退休人員門診統(tǒng)籌 基金承擔的部分門診醫(yī)療費。第二十一條住院統(tǒng)籌基金由參保單位按上月本單位全部職 工工資總額的6%、靈活就業(yè)人員按上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平 均工資的%繳納的基本醫(yī)療保險費及協(xié)繳人員基本醫(yī)療保險繳 費總額的0%等組成。第二十二條住院統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支 范圍應當由住院統(tǒng)籌基金承擔的部分規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療 費。規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、 再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰 竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療。本辦法施行后，市勞動保障行政部門根據(jù)規(guī)定病種的實際 醫(yī)療發(fā)生情況

14、，可對規(guī)定病種種類作出適時調(diào)整，經(jīng)市人民政 府核準后公布執(zhí)行。第二十三條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位, 其在職職工個人帳戶暫由參保單位建立和管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機 構負責業(yè)務指導，待條成熟時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管 理。公務員、協(xié)繳人員和參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的 個人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一建立和管理。靈活就業(yè)人員在退休前不建立個人帳戶，其退休后的個人 帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一建立和管理。第二十四條參保人員的個人帳戶按以下規(guī)定建立和管理：由參保單位建立和管理的在職職工個人帳戶資金由兩部分組成:一部分由本人按其上年月平均工資的2%向本單位按月繳 納，并全部劃入其個人帳戶；

15、另一部分由參保單位根據(jù)在職職 工的不同年齡段，從參保單位按上月本單位全部職工工資總額 的0。提取的基本醫(yī)療保險費中，按比例劃入其個人帳戶， 具體劃入比例由各參保單位結合實際確定。公務員的個人帳戶資金由兩部分組成:一部分由在職職工 按本人上年月平均工資的2%向醫(yī)保經(jīng)辦機構按月繳納，并全 部劃入其個人帳戶；另一部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)公務員的不 同年齡段，退休前按本人上年度工資總額、退休后按本人上年 度基本養(yǎng)老金的一定比例，從公務員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個 人帳戶。具體劃入比例為：1、3周歲以下的劃入0。4%；2、3周歲至4周歲以下的劃入0。7%；3、4周歲至退休前的劃入1%；4、退休后至70周歲以下

16、的劃入。8%；、7 0周歲以上的劃入6。8%。參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶資金，由醫(yī) 保經(jīng)辦機構根據(jù)退休人員的不同年齡段，按本人上年度基本養(yǎng) 老金的一定比例，從退休人員門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人帳戶。 具體劃入比例為：1、退休后至7 0周歲以下的劃入。8%；2、70周歲以上的劃入6。8%o協(xié)繳人員退休前的個人帳戶資金，按其繳納的基本醫(yī)療保 險費總額的0%劃入。個人帳戶資金按月劃入。上年度本統(tǒng)籌地區(qū)由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立和管理個人帳 戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金，由市勞動保障行政部門根據(jù)有關部門提供的數(shù)據(jù)審核確定。第二十五條個人帳戶當年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險 開支范圍的門診醫(yī)療費；

17、個人帳戶歷年資金用于支付符合基本 醫(yī)療保險開支范圍的按規(guī)定應當由個人承擔的部分門診醫(yī)療費、 規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。第二十六條個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉(zhuǎn) 下年使用和依法繼承。第五章基本醫(yī)療保險待遇第二十七條參保人員自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受 基本醫(yī)療保險待遇。參保后，應當連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費至 法定退休年齡，如連續(xù)中斷繳費3個月，即視為中斷參保，自 第四個月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)療費不列入 基木醫(yī)療保險基金支付范圍。因參保人員個人原因中斷參保的，中斷期間的基本醫(yī)療保 險費不予補繳。因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基 本醫(yī)療保險費的，由參保單

18、位按規(guī)定予以補繳，參保人員在中 斷期間發(fā)生的醫(yī)療費，除應當由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療 費由參保單位承擔。第二十八條中斷參保的人員再次參保時，屬本統(tǒng)籌地區(qū)非 農(nóng)戶籍的人員必須在連續(xù)繳費滿6個月后，方可享受基本醫(yī)療 保險待遇，屬本統(tǒng)籌地區(qū)非農(nóng)戶籍以外的人員可以在再次參保 繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。第二十九條參保人員退休時，基本醫(yī)療保險繳費年限不足 20年的，由參保單位或參保人員一次性補繳滿2 0年后，方可 繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十條基本醫(yī)療保險費的補繳基數(shù)和費率按辦理補繳手續(xù)時的標準確定。參保人員在按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費的同時，應補繳重 大疾病醫(yī)療補助統(tǒng)籌費，其中持有有效期內(nèi)X

19、X市困難家庭 救助證的參保人員，免繳其應補繳的重大疾病醫(yī)療補助統(tǒng)籌 費。第三十一條下列情況為基本醫(yī)療保險繳費年限：基本醫(yī)療保險實際繳費年限；經(jīng)勞動保障行政部門認定的視作繳費年限；XX年12月31日前符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡。以上基本醫(yī)療保險繳費年限不重復計算。第三十二條本辦法施行后，參保人員退休時，其累計中斷 繳費時間有下列情形的，按以下規(guī)定適當提高其退休后的醫(yī)療 費個人承擔比例：基本醫(yī)療保險繳費年限為20年，累計中斷繳費時間1年 以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增 加20個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔 的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加30個百分點?；踞t(yī)

20、療保險繳費年限為20年以上至2年，累計中斷繳 費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例 的基礎上增加1個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的，其 個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加2個百分點。基本醫(yī)療保險繳費年限為2年以上至3 0年，累計中斷繳 費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例 的基礎上增加10個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的， 其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加20個百分點?；踞t(yī)療保險繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時間 1年以上3年以下的，其個人承擔的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎上增加個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔 的醫(yī)療費在

21、規(guī)定比例的基礎上增加1個百分點。第三十三條參保人員可在勞動保障行政部門確定的定點醫(yī) 療機構選擇就醫(yī)，也可到定點藥店購藥。已按規(guī)定領取規(guī)定病種專用病歷的參保人員，可在勞動保 障行政部門確定的定點醫(yī)療機構中選擇一家定點醫(yī)療機構實時 結算醫(yī)療費，或選擇兩家定點醫(yī)療機構由個人全額支付醫(yī)療費 后，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后結算。第三十四條退休人員門診統(tǒng)籌實行定點管理。參加退休人 員門診統(tǒng)籌的退休人員在勞動保障行政部門確定的門診約定醫(yī) 療機構中選擇一家作為本人的門診約定醫(yī)療機構，并可根據(jù)本 人意愿按月調(diào)整。退休人員因病情需要轉(zhuǎn)院診治的，由門診約 定醫(yī)療機構提出轉(zhuǎn)診意見，轉(zhuǎn)至相應的定點醫(yī)療機構診治。第三十五條參保

22、人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的 住院醫(yī)療費按以下規(guī)定結算：住院統(tǒng)籌基金的起付標準為:三級及相應醫(yī)療機構800元, 二級及相應醫(yī)療機構600元，其他醫(yī)療機構400元。每次住院 均設住院起付標準。在一個自然年度內(nèi)，第二次住院按規(guī)定住 院起付標準的7 %計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標 準的0%計算，因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治 療的，按首次住院的定點醫(yī)療機構等級計算一次住院起付標準。住院起付標準以下部分的醫(yī)療費由個人承擔。在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的由住院統(tǒng)籌基金和個 人共同承擔的醫(yī)療費，其最高支付限額為8萬元，最高支付限 額按年度累計計算，最高支付限額以上部分醫(yī)療費通

23、過重大疾 病醫(yī)療補助辦法解決。住院起付標準以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費由住院統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，其中個人的承擔比例按以下規(guī)定執(zhí) 行：1、住院起付標準以上至2萬元的，退休前個人承擔2 0%, 退休后個人承擔1%；2、2萬元以上至4萬元的，退休前個人承擔1%,退休后 個人承擔10%；3、4萬元以上至8萬元的，退休前個人承擔10%,退休后 個人承擔；4、建國前參加革命工作的老工人按退休人員的標準減半 承擔。第三十六條在一個自然年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費按一 次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人年度內(nèi)最高支付 限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費。第三十七條在一個自然年度內(nèi)，對參保人員的

24、門診醫(yī)療費 設置一個門診起付標準：退休前為1000元；公務員中的退休人員為700元，其中建國前參加革命工作 的老工人為30元；參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員為400元，其中建國前 參加革命工作的老工人為200元。第三十八條參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的 門診醫(yī)療費先由其個人帳戶當年資金支付，個人帳戶當年資金 不足支付的，由個人承擔門診起付標準，門診起付標準以上部 分的醫(yī)療費按以下規(guī)定結算：屬企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在職職工 的，由參保單位和個人共同承擔，其中個人承擔比例為20%左 右，個人承擔比例超過30%的，須經(jīng)所在單位職工代表大會討論通過，并報上級工會組織備案。屬

25、公務員中的在職職工的，由公務員門診統(tǒng)籌基金和個人 共同承擔，其中個人承擔比例為20%。屬參加退休人員門診統(tǒng)籌和公務員中的退休人員的，分別 由退休人員門診統(tǒng)籌基金、公務員門診統(tǒng)籌基金和個人共同承 擔，其中個人承擔比例為1%,建國前參加革命工作的老工人 個人承擔比例為。第三十九條靈活就業(yè)人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人 承擔。協(xié)繳人員退休前發(fā)生的門診醫(yī)療費先由其個人帳戶資金 支付，個人帳戶資金不足支付的，由個人承擔。前款規(guī)主的兩類人員退休后，未按規(guī)定參加退休人員門診 統(tǒng)籌的，門診醫(yī)療費先由其個人帳戶資金支付，個人帳戶資金 不足支付的，由個人承擔。第四十條參保人員在三級及相應醫(yī)療機構門診、住院的，

26、其個人承擔部分的醫(yī)療費為規(guī)定比例的120%；在二級及相應 醫(yī)療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫(yī)療費為規(guī)定比例 的100%；在其他醫(yī)療機構門診、住院的，其個人承擔部分的 醫(yī)療費為規(guī)定比例的80%。參保人員在定點藥店發(fā)生的購藥費，其個人承擔部分的醫(yī) 療費為規(guī)定比例的100%。第四十一條參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構批準轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療 機構就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費，先由個 人自理總醫(yī)療費的10%,再按本辦法第三十五條至第四十條有 關三級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的規(guī)定辦理。第四十二條常駐外地工作3個月以上的參保人員和異地安 置的退休人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構核準登記后，可在經(jīng)常居住地 附近選擇兩家定

27、點醫(yī)療機構就醫(yī)，其中一家為門診約定醫(yī)療機構。其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費按本辦法第三十五 條至第四十條的有關規(guī)定辦理。第四十三條臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，可選擇 當?shù)匾患叶c醫(yī)療機構就醫(yī)，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的 醫(yī)療費按本辦法第三十五條至第四十條的有關規(guī)定辦理。臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，在本市以外的直轄 市、省會城市、計劃單列市的二級及以上定點醫(yī)療機構就醫(yī) 的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理總 醫(yī)療費的10%,再按本辦法第三十五條至第四十條的有關規(guī)定 辦理。其中，因公岀差的參保人員，其個人自理總醫(yī)療費10% 的醫(yī)療費，由派出單位承擔。第四十四條參保

28、人員因病需要進行特殊醫(yī)療儀器檢查和特 殊治療，以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按 國家、省、市有關規(guī)定自理一定比例的醫(yī)療費后，再按本辦法 第三十五條至第四十三條的有關規(guī)定辦理。第四十五條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不列入基 本醫(yī)療保險基金支付范圍：在省規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍 以外的；未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構和非定點藥店就醫(yī)、購藥的；因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生 的； 出國、出境期間發(fā)生的；交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他應當由賠償 責任者支付的；納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發(fā)的；納入生育保險參保范圍的女職工生育、計

29、劃生育手術及其發(fā)生后遺癥的。第四十六條參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費，由同級人民政府研究解決。第四十七條為基本保持職工原有的醫(yī)療保障水平，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位在參加基本醫(yī)療保險的 基礎上，應當建立職工補充醫(yī)療保險。職工補充醫(yī)療保險資金 用于應由參保單位承擔部分的醫(yī)療費和職工負擔醫(yī)療費困難的 補助。職工補充醫(yī)療保險費在參保單位的應付福利費科目中列 支，福利費不足支付的，其低于全部職工工資總額的4%以下 部分可列入成本。第四十八條市級及以上勞動模范和19年至19 6年期間由 市級及以上人民政府表彰命名的先進生產(chǎn)者和二等乙級及以上 革命傷殘軍人，

30、發(fā)生的由個人承擔部分的醫(yī)療費，先由其個人 帳戶資金支付，不足支付的，由個人先行支付后，其中參加退 休人員門診統(tǒng)籌的，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，由住院統(tǒng)籌基 金或退休人員門診統(tǒng)籌基金承擔，其他人員仍按原渠道解決。二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關規(guī)定的自理 部分醫(yī)療費，由個人先行支付后，其中參加退休人員門診統(tǒng)籌 的，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，由住院統(tǒng)籌基金或退休人員門 診統(tǒng)籌基金承擔，其他人員仍按原渠道解決。本辦法施行后，國家、省或市人民政府對前二款規(guī)定事項 另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。第四十九條離休干部、老紅軍享受的醫(yī)療保障待遇不變， 醫(yī)療費按本辦法施行前規(guī)定的經(jīng)費渠道解決，支付確有困難的,

31、由同級人民政府幫助解決。第五十條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位， 其職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費，由參保單位按原規(guī)定辦理。機關事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。 第六章重大疾病醫(yī)療補助第五十一條重大疾病醫(yī)療補助資金由以下兩部分組成：從政府按本年度本統(tǒng)籌地區(qū)參保單位全部職工工資總額的 Oo %給予的補貼中提取一部分；參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助統(tǒng)籌費，其 中持有有效期內(nèi)XX市困難家庭救助證的參保人員免繳。重大疾病醫(yī)療補助資金由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一管理和支 付。第五十二條在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本 醫(yī)療保險開支范圍的住院醫(yī)療費在8萬元以上的部分，在三

32、級 及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人承擔的比例為12%；在二級及相 應醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人承擔的比例為10%；在其他醫(yī)療機構 就醫(yī)的，個人承擔的比例為8%,剩余部分的醫(yī)療費在重大疾 病醫(yī)療補助資金中列支。第五十三條參保單位的參保人員患重大疾病或長期患病， 個人當年承擔的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費，超過其 當年家庭收入的部分，由參保單位或接收管理單位給予解決， 參保單位或接收管理單位無力解決的，由參保人員醫(yī)療困難互 助救濟資金解決。參保人員醫(yī)療困難互助救濟的具體辦法由市人民政府另行 制定。第七章基本醫(yī)療保險服務與管理第五十四條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療 機構，經(jīng)軍隊主管部門批準有資

33、格開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生 行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構，經(jīng)藥品監(jiān) 督管理部門批準并取得藥品經(jīng)營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，均可向勞動保障行政部門申請定點資格，經(jīng)勞動保 障行政部門審核確定后，向社會公布。定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理辦法由市勞動保障行政部 門會同有關部門另行制定。第五十五條醫(yī)保經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。第五十六條建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度和藥品集中招標采購制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控 制醫(yī)藥費用水平。第五十七條定點醫(yī)療機構和定點藥店應當加強內(nèi)部管理,嚴格按照醫(yī)療診治技術規(guī)范和

34、藥品銷售規(guī)定提供醫(yī)療、購藥服 務，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理 的基木醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構和定點藥店應當嚴格執(zhí)行價格主管部門規(guī)定 的收費標準和藥品價格。第五十八條退休人員的門診約定醫(yī)療機構應當保證退休人員的正常醫(yī)療需求，為退休人員就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和購藥提供方便。 第五十九條基本醫(yī)療保險證由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一制發(fā)。 參保人員憑基本醫(yī)療保險證就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機構 和定點藥店應當予以核驗?；踞t(yī)療保險證不得冒用、出借和偽造。第六十條定點醫(yī)療機構在接收參保人員住院時，可適當收取醫(yī)療費預收款。第六十一條醫(yī)療費的結算按以下規(guī)定執(zhí)行：應當由住院統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機

35、構 按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。應當由住院統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費，按本辦 法規(guī)定實時結算的，由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算; 由參保人員或參保單位先行支付的，由其與醫(yī)保經(jīng)辦機構定期 結算。應當由公務員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費，由定點醫(yī) 療機構、定點藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。應當由退休人員門診統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費，由市醫(yī) 保經(jīng)辦機構與門診約定醫(yī)療機構實行協(xié)議管理、定額考核。超過基本醫(yī)療保險規(guī)定標準及范圍的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保 險基金不予支付。退休人員門診醫(yī)療費定額考核的具體辦法由市勞動保障行 政部門會同有關部門另行制定。第六十二條勞動保障行政部門應當組織建立由社會各界代 表參

36、加的基木醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，配合政府有關部門加強 對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用的監(jiān)督檢查。第六十三條勞動保障行政部門應當加強對定點醫(yī)療機構、 定點藥店的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構、定點藥店的基本醫(yī) 療保險服務行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。第六十四條審計部門應當定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、 管理和使用情況進行審計，確保基本醫(yī)療保險基金的安全。 第八章法律責任第六十五條參保單位未按規(guī)定繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由稅務機關責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補 繳欠繳額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2%。的滯納金， 滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。并由勞動保障行政部門對直接 負責的主

37、管人員和其他直接責任人員處以1000元以上000元 以下的罰款，情節(jié)嚴重的，可處以000元以上10 000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的,由稅務機關申請人民法院依法強制執(zhí)行。第六十六條參保單位有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構 追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金，并由勞動保障行政部 門責令其限期改正和通報批評；情節(jié)嚴重的，對參保單位處以 000元以上2 0000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其 他直接責任人員處以00元以上20 00元以下的罰款：將非參保人員列入享受基本醫(yī)療保險待遇范圍的； 虛報、重報醫(yī)療費的；偽造虛假證明，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； 其他違反

38、基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十七條參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī) 保經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險基金，并由勞動 保障行政部門處以00元以上2000元以下的罰款；根據(jù)情節(jié)輕 重，對參保人員可同時暫停其6個月以上2年以下的基本醫(yī)療 保險待遇： 將本人的基本醫(yī)療保險證出借他人使用的； 偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險證就診的；偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關憑證，虛報冒領基本醫(yī) 療保險基金的；通過多頭就診、重復就診等手段，大量配取與病情或基本 醫(yī)療保險用藥規(guī)定不符藥品的； 其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。第六十八條定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一的, 由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回違反規(guī)定支

39、出的基本醫(yī)療保險基金；按違 規(guī)費用占醫(yī)保經(jīng)辦機構當月審核醫(yī)療費的比例，在定點醫(yī)療機 構當月申請拔付的醫(yī)療費總額中扣除；由勞動保障行政部門責 令其整改，并對直接責任人員處以00元以上200 0元以下的罰款，并可暫停其6個月以上2年以下為參保人員服務的資格; 情節(jié)特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部 門取消其定點醫(yī)療機構資格：診治、記賬不校驗基本醫(yī)療保險證，將非參保人員的醫(yī)療 費、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基 金支付范圍支付的；將不符合住院條的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l應予 出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；違反基本醫(yī)療保險診療項目、服務設施標準和用藥規(guī)定的;