腸外腸內營養(yǎng)臨床指南手冊.doc

1、腸外腸內臨床營養(yǎng)指南手冊濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院營養(yǎng)科二O一一年六月前言20世紀60年代末，腸外營養(yǎng)(PN)與腸內營養(yǎng)(EN)相繼應用于臨床，取得了明顯的效果，使許多病人得到康復，同時臨床營養(yǎng)的輸液技術和疾病代謝有了廣泛、深入的研究。40年來，在營養(yǎng)制劑、輸液方法和代謝理論上，都有著迅速的發(fā)展、進步，甚至有些概念也在改變。如在開始階段提出要給予高熱量，應用了Hyperalimenlation一詞，經臨床實踐證明，給予超高熱量并不能被機體所接受。在機體應激狀況下，即使是根據測定或計算的熱量都難以給予，并且還有加重機體代謝紊亂的可能，從而提出了低熱量(hypocaloric)的概念。其后又發(fā)現(xiàn)，長期低熱

2、量營養(yǎng)有損于機體的恢復，在應用上要有一定的時限性。社會的發(fā)展是在實踐中反復改善而進步的。醫(yī)學亦然，在實踐中不斷認識，不斷提高。臨床營養(yǎng)支持是一門新興技術，人們對它的認識更是頻繁的在更改，逐步深入，不斷發(fā)展。本指南由中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制訂并發(fā)布，是臨床營養(yǎng)學的重要參考資料，可以指導臨床醫(yī)生包括臨床營養(yǎng)醫(yī)生制訂規(guī)范化的序貫腸內腸外營養(yǎng)治療方案，對提高臨床營養(yǎng)支持的安全性和功效具有很強的指導意義。如有不明之處，請與營養(yǎng)科聯(lián)系。二O一一年六月目錄常用名詞定義5第一章成人營養(yǎng)

3、素需要量6一、背景6二、證據6三、推薦意見7第二章 住院患者營養(yǎng)風險篩查9一、背景9二、證據9三、推薦意見10第三章 腸外營養(yǎng)素11第一節(jié) 氨基酸11一、背景11二、證據11三、推薦意見11第二節(jié) 脂肪乳11一、背景11二、證據12三、推薦意見13第四章 營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)13第一節(jié) 腸內營養(yǎng)管飼途徑13一、背景13二、證據14三、推薦意見14第二節(jié) 腸內營養(yǎng)輸注泵 (Enteral Feeding Pump)14一、背景14二、證據15三、推薦意見15第三節(jié) 腸外營養(yǎng)輸注途徑15一、背景15二、證據16三、推薦意見17第五章 疾病營養(yǎng)支持19第一節(jié) 術后糖電解質輸液19一、背景19二、證據19

4、三、推薦意見20第二節(jié) 圍手術期腸外營養(yǎng)21一、背景21二、證據21三、推薦意見22第三節(jié) 圍手術期腸內營養(yǎng)22一、背景22二、證據22三、推薦意見23第四節(jié) 危重病24一、背景24二、證據24三、推薦意見25第五節(jié) 成人燒傷26一、背景26二、證據26三、推薦意見26第六節(jié) 胰腺炎27一、背景27二、證據27三、推薦意見28第七節(jié) 短腸綜合征與胃腸道瘺28一、背景28二、證據28三、推薦意見28第八節(jié) 炎性腸病29一、背景29二、證據29三、推薦意見30第九節(jié) 肝臟疾病30一、背景30二、證據30三、推薦意見31第十節(jié) 肝移植31一、背景31二、證據32三、推薦意見32第十一節(jié) 心血管疾病3

5、3一、背景33二、證據33三、推薦意見33第十二節(jié) 神經系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)支持33一、背景33二、證據34三、推薦意見36第十三節(jié) 糖尿病36一、背景36二、證據36三、推薦意見37常用名詞定義營養(yǎng)支持（nutrition support）：是指經口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經消化道給以營養(yǎng)素，根據組成不同分為整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN。根據給于EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養(yǎng)（p

6、arenteral nutrition，PN）：是經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。營養(yǎng)不良(malnutrition)：因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，包括營養(yǎng)不足和肥胖。導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不足（undernutrition）：通常指蛋白質-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition

7、，PEM)，指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，BMI18.5者，Alb20 kg/m，病死率未見減少 (20% vs 19%), 但仍在3個RCT中可見并發(fā)癥減少 (27% vs 12%)，以及縮短住院日 (16d vs 12d)。二、證據2002年ESPEN大會上，推出了用于成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查（Nutritional Risk Screening）。對于總評分大于等于3分的住院患者要求制定營養(yǎng)支持計劃。對評分暫時低于3分者，可以定時進行再次營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查需要用體質指數(shù)（body mass index, BMI）。2002年中國肥胖問題工作組根據1990年以來中國13項流

8、行病學調查數(shù)據得出中國人BMI正常值（18.5kg/m2 BMI24 kg/m2）。一些復雜的檢查，耗時、耗費，難以在臨床廣泛大規(guī)模應用，沒有包括在營養(yǎng)風險篩查中。2002年歐洲學者提出營養(yǎng)風險（Nutritional risk）的概念,是基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養(yǎng)功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態(tài)地評估患者有無營養(yǎng)風險并易用、實用。該方法基于128個臨床的RCT研究，從4方面問題來評定住院患者是否處于營養(yǎng)風險、程度如何，是否需要進行營養(yǎng)支持以及預后如何。這4個問題是：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。（2）近3個月體重的變化。（3）近一周飲食攝

9、入量的變化。（4）體質指數(shù)（身高、體重）。通過床旁問診和簡單人體測量即可評定。同時將年齡作為營養(yǎng)風險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風險程度為1分。NSR 2002的循證基礎，是由丹麥Kondrup J等采用評分的方法來對營養(yǎng)風險加以量度， 對128個臨床RCT，共8944例接受營養(yǎng)支持的患者進行評估，評價營養(yǎng)支持對某些疾病臨床結局（包括降低病死率、死亡率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，縮短疾病病程，減少經濟耗費）的影響。通過對這些RCT進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持后，良性臨床結局比例高于無營養(yǎng)風險患者。之所以以評分達到或大于3分作為營養(yǎng)風險標準，其理由如下：按照所引用的RCT

10、報告，將接受各種營養(yǎng)支持所有患者根據NRS總評分按2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分繪制ROC曲線，結果3.0時敏感度和特異度高。將是否3分判斷為是否有營養(yǎng)風險來將患者分成兩類。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002 評分大于或等于3分的患者，應用臨床營養(yǎng)支持后，患者有良性臨床結局的比例較高（圖1）。以不同疾病為亞組時，3為有營養(yǎng)風險的循證基礎灰色柱：營養(yǎng)支持有效；黑色柱：營養(yǎng)支持無效圖1 營養(yǎng)風險評分與臨床結局2002年以后發(fā)表的多中心臨床研究（有212個中心參加）表明，NRS 2002在預測營養(yǎng)不良風險和營養(yǎng)治療的有效性方面，具有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢。Kyle等以主觀綜合評定法（Subje

11、ctive global assessment, SGA）為標準，在995名患者同時應用營養(yǎng)風險指數(shù)（Nutrition risk index，NRI）、 營養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition universal screening tool，MUST）和NRS2002方法進行調查營養(yǎng)風險狀況，結果顯示NRS2002有更高的敏感度（62）和特異度（93），以及陽性結果（85）和陰性結果（79）預測力。此結果在泰國Putwatana對430名患者的調查中也可見相似結論。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具。但在不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴重水腫等小部

12、分患者），無法得到可靠的BMI數(shù)據。歐洲ESPEN也考慮應用白蛋白水平(3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益（D）。重度高甘油三酯血癥（45mmol/L）應避免使用脂肪乳（D）。2. 脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般應占非蛋白熱量的2550。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳（D）。3. 魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（C）第四章 營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié) 腸內營養(yǎng)管飼途徑一、背景腸內

13、營養(yǎng)是胃腸功能正?；颊哌M行營養(yǎng)支持首選的治療手段，正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內營養(yǎng)安全有效的基本條件。1790年Hunter經鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空腸造口。發(fā)展到1979年，Ponsky 和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術（Percustanous Endoscopic Gastrostomy，PEG）。近年來出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，管飼的途徑越來越多，為不同疾病患者的腸內營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇。管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內容：滿足腸內營養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者損害；患者

14、舒適和有利于長期帶管。腸內營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)的置管技術，主要是指經鼻胃途徑放置導管，根據病情需要，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術，根據創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內鏡協(xié)助，如PEG）和外科手術下的各類造口技術。PEG近年來在國內發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。PEG的適應證包括：1. 中樞神經系統(tǒng)導致的吞咽障礙；2. 口腔及食道癌導致的吞咽障礙；3. 有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病，AIDS）、厭食、骨髓移植后等；4. 慢性疾病如囊性纖維化、先天性心臟病；5. 胃扭轉。PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短

15、期存活和腸內營養(yǎng)超過30天。對于有胃癱、幽門梗阻和晚期腫瘤導致的腸梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管進行胃腸減壓，較為舒適和容易護理。PEG的絕對禁忌癥是胃鏡不能通過、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周，以及各種原因導致的胃前臂與腹壁不能貼近；相對禁忌癥包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%6%，其中致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%1%。嚴重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內墊綜合癥和胃癱；輕微并發(fā)癥包括切口感染、導管移位、造口旁滲漏、導管堵塞和切口血腫等。二

16、、證據鼻胃管是最常用的腸內營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經濟等優(yōu)點。其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等。根據患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前的觀點是，僅需要23周的腸內營養(yǎng)，經鼻胃管飼是首選的方法。抬高患者頭部3045可以減少反流性肺炎的發(fā)生；沒有證據顯示細的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導管遠端位置不同（幽門以遠或空腸）可以減少肺炎發(fā)生。在接受了腹部外科手術需要進行腸內營養(yǎng)的患者，術中建議放置較細的空腸造瘺管或鼻胃管。接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造瘺管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響，且有利于進行早期腸內營養(yǎng)。有病例報告認為，經皮內鏡下胃造口

17、術（PEG）比鼻胃管喂養(yǎng)更簡單，患者易耐受，EN使用的連續(xù)性更好，減少食道反流和吸入性肺炎的發(fā)生。因此，如果患者需要超過23周時間的腸內營養(yǎng)治療，在沒有禁忌癥的前提下，考慮經PEG給EN。熟練的內鏡操作技術，可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。三、推薦意見1. 鼻胃管適用于接受腸內營養(yǎng)時間少于23 周的患者；管飼時，患者頭部抬高30 45可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2. 接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管。(C)3. 施行近端胃腸道吻合術，需要腸內營養(yǎng)的患者，應當經吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)。（B）4. 非腹部手術患者，若需要接受大于23w的腸內營養(yǎng)，如嚴重的

18、頭部外傷患者，經皮內鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）第二節(jié) 腸內營養(yǎng)輸注泵 (Enteral Feeding Pump)一、背景腸內營養(yǎng)輸注泵(Enteral Feeding Pump)是一種由電腦控制輸液的裝置，以精確控制腸內營養(yǎng)液的輸注。以往，管飼或經造瘺進行腸內喂養(yǎng)通常以重力為動力或采用注射器推注。然而，一些因素諸如很細的輸液管、高濃度(粘稠)的液體等均能影響液體速度；患者體位的改變、輸注管的扭曲受壓等，隨時都可能改變滴速；而滴速及營養(yǎng)液粘稠度又影響液滴的大小，從而影響輸液的速度及總輸液量。目前，使用腸內營養(yǎng)輸注泵能提供適當壓力以克服阻力保證輸液的速度。輸液泵的發(fā)展經歷了由單

19、純機械泵到機械電腦泵，直至目前的人工智能輸液泵的演進過程，其功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動識別報警功能，包括空氣、堵管、液體輸完及機器故障報警等。可設置計劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等；可通過獲得近期內輸入液體紀錄?？蓽p少腸內營養(yǎng)的胃腸道不良反應，提高患者對腸內營養(yǎng)的耐受性，亦有利于血糖控制。二、證據腸內營養(yǎng)中，輸液速度的過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥；另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。而采用持續(xù)性腸內營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且

20、可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。ASPEN和ESPEN均在其指南中推薦對于長期（2w3w或更長）接受腸內營養(yǎng)患者使用腸內營養(yǎng)輸注泵。Shang E等進行的前瞻隨機交叉（crossover）研究表明，對臥床患者進行長期腸內營養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助PEG腸內喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖。Dwolatzky T等進行的多中心前瞻隊列研究表明，對慢性疾病老年患者（65歲及以上）采用PEG進行長期持續(xù)性輸注泵腸內喂養(yǎng)，顯著提高生存率（P=0.01），降低誤吸發(fā)生率（P=0.01），提高患者對腸內喂養(yǎng)的耐受性。對73例腦挫傷患者的隨機對照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內喂養(yǎng)較注射器推注顯著增加腸內營養(yǎng)耐受量（P0.05），減少胃腸道不良反應發(fā)生率（P0.01），并使血糖保持平穩(wěn)（P0.05）。對100例危重癥患者的病例報告研究也表明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入，顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率（P0.