重點人群公共衛(wèi)生表格

1、登記單位編號檔案號兒童 姓名性 別出生 日期家長 姓名聯(lián)系電話訪視或保健日期建冊 時間新生兒訪視3月6月00月12月18月24月30月36月4歲5 歲6歲出院1 周內(nèi)滿月 后基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目06歲兒童花名冊與健康管理登記表登記單位編號檔案號兒童 姓名性 別出生 日期家長 姓名聯(lián)系電話訪視或保健日期建冊 時間新生兒訪視3月6月00月12月18月24月30月36月4歲5 歲6歲出院1 周內(nèi)滿月 后登記單位編號檔案號兒童 姓名性別出生日期家庭住址父親姓名母親姓名聯(lián)系電話建冊時間是否納 入系統(tǒng) 管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目孕產(chǎn)婦健康管理登記表登記單位序 號檔案號孕婦 姓名年 齡丈夫 姓名預(yù)產(chǎn)期建卡日期

2、產(chǎn)前檢查日期產(chǎn)前篩查是否高危是否轉(zhuǎn)診分娩日期分娩 醫(yī)院產(chǎn)后訪視日期產(chǎn)后42天健康 檢查情 況孕12周前16-20周21-24周25-36周37-40周日 期結(jié)果出院7 天內(nèi)產(chǎn)后42天登記單位編號檔案號姓名年齡孕周產(chǎn)次家庭住址丈夫姓名聯(lián)系電話建冊 時間分娩醫(yī)院分娩 時間是否納 入系統(tǒng) 管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目老年人健康管理登記表登記單位 年序號檔案號姓名性別年齡村組聯(lián)系電話健康體檢情況是否有慢性病一般體格檢查情況輔助檢查情況正常異常情況正常異常情況是否何種疾病健康體檢正常的打“V”，異常的注明異常情況序檔案號姓名性別年齡家庭住址村組身份證號納入管理 時間監(jiān)護(hù)人 姓名關(guān)系監(jiān)護(hù)人 電話基本公共衛(wèi)生服

3、務(wù)項目高血壓患者管理登記表登記單位年序 號檔案號姓名性別年齡家庭住址村組聯(lián)系電話隨訪管理時間及血壓健康 檢杳 時間納入 管理 時間1234序 號檔案號姓名性別年齡家庭住址村組聯(lián)系 電話隨訪管理時間及血糖情況健康 檢杳 時間納入管理 時間1234基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目門診 35歲以上高血壓篩查登記冊登記單位年序姓名性別年齡家庭住址村組聯(lián)系電話血壓值 (mmHg)建檔時間是否納入規(guī)范 管理備注序姓名性別年齡家庭住址村組聯(lián)系電話血糖值建檔時間是否納入規(guī)范 管理備注基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建檔人員死亡信息登記表登記單位 年序檔案號姓名性別出生日 期死亡原因詳細(xì)地址建檔日期死亡日期登記日期基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

4、肺結(jié)核患者管理登記表登記單位年編號姓名性別年齡現(xiàn)住址聯(lián)系方式初治復(fù)治涂 陽本次始 治日期治療后痰涂片檢查結(jié)束治療 時間未完成治愈 原因涂陽涂陰256或8基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目接種異常反應(yīng)登記表登記單位 年序檔案號姓名性別年齡家庭住址接種日期接種疫苗接種地點異常反應(yīng)癥狀處理方法家長簽名衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表機構(gòu)名稱：年度序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別信息內(nèi)容報告時間報告人注：1.信息類別：食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）、計劃生育2.信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內(nèi)容等有關(guān)情況簡單描述衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機構(gòu)名稱 年度序號巡查地點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡杳人備注注：對食源性疾病、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、