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1、 3016現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWestern Medicine2014 Sep,23(27)Swee、IvorLewis及 McKeown手術(shù)治療中下段食管癌的臨床研究梁海峰(山東省聊城市傳染病醫(yī)院,山東聊城 252000)摘要 目的 比較經(jīng)左腸入路 (Sweet)、經(jīng)右腸和上腹正中切口術(shù) (IvorLewis)和經(jīng)右腸一腹正中一頸部三切口(McKeown)3種開胸食管腫瘤切除術(shù)式治療中下段食管癌的臨床療效,評估各個術(shù)式的臨床應(yīng)用價值。方法 收集 472例食管癌切除手術(shù)患者,Sweet327例,Ivor
2、Lewis119例,McKeown26例,回顧性分析患者的臨床資料,比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃、轉(zhuǎn)移數(shù)量等的差異 。結(jié)果 3組手術(shù)方式中 Sweet組手術(shù)時間最短,IvorLewis組最長 (P0O1或 0O5);IvorLewis組術(shù)中出血量最少,McKeown組出血量最多 (P005);McKeown組住院時間長于其他 2組 (P005);總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù) Sweet組最少 (P001),McKeown組最多(P005);腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù) Sweet組最少(P001),IvorLewis組最多(P005);淋巴轉(zhuǎn)移情況,3組中胸腔淋巴結(jié) Ivor
3、Lewis組轉(zhuǎn)移最多,腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最少(P005);McKeown組并發(fā)癥發(fā)生率為 4231,總的并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染、肺不張發(fā)生率高于其他 2組(P005),具有可比性 。胸、腹腔淋巴結(jié)分組編號采用 2004年 13本食管疾患研究會制定的標準?;颊呔┬蓄A(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后早期全腸外營養(yǎng)輔助,第 2天開始 腸內(nèi)營養(yǎng)輔助。12 手術(shù)方法121 Sweet手術(shù)組采用左胸一切口或左胸 +頸部二切口。雙腔氣管插管全麻后,右側(cè)臥位經(jīng)左側(cè)第 6肋 間胸后外側(cè)切口開胸,游離食管表面縱隔胸膜,切開膈肌進入腹腔,常規(guī)游離胃大、小彎;操作時保留胃右及胃網(wǎng)膜右血管、胃左血管;動脈起始處雙重結(jié)扎胃左動脈,清
4、除胃小彎、胃大彎、賁門周及胃左動脈旁淋巴結(jié)。由膈上 方切斷食管,游離胸部食管,清掃隆突下、胸中段食管旁、主支氣管旁、胸下段食管旁、縱隔上的淋巴結(jié),常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管。于 胃食管連接處離斷后,胃剪裁制作成 4em左右寬的管狀胃后上提到胸腔,在距腫瘤上緣 5cm行主動脈弓上做食管與胃吻合 。如術(shù)中快速病理檢查見食管切緣有癌殘留,可增加食管切除長度或改為頸部切口做食管胃的頸部吻合重建 。常規(guī) 固定食管并行吻合口減張,十二指腸放置營養(yǎng)管;止血后關(guān)閉膈肌,放置 32號 胸引管胸腔閉式引流,復(fù)張肺并依次逐層關(guān)胸。切除癌標本和淋巴結(jié)常規(guī)病理送檢。122 IvorLewis手術(shù)組 采用右胸及上腹二切口。雙腔氣管插
5、管全麻后,選平臥位經(jīng)上腹正中切口進入腹腔,游離胃大、小彎;動脈起始處切斷胃左動脈,清掃包括賁門周、胃大彎、胃小彎,腹腔動脈周圍及其分支旁淋巴結(jié),管狀胃上提到胸腔。賁門處游離食管,同時行空腸造瘺備術(shù) (術(shù) 后腸內(nèi)營養(yǎng)支持),關(guān)閉腹部切口。將患者體位改為左側(cè)臥位,右后外側(cè)切口長約 20 em處 ,在第 5肋 間或第 4肋 間切開進胸,游離中下段食管至奇靜脈弓,根據(jù)腫瘤上緣位置 (5 cm)至胸膜頂水平。清掃上胸段 食管旁、胸內(nèi)氣管旁、隆突下、胸中段食管旁、主支氣管旁、氣管旁、上縱隔、后縱隔、右鎖骨下動脈旁、右喉返神經(jīng)旁等各組淋巴結(jié)。將胃上提至右胸頂,行食管 一胃器械吻合,圓形吻合器與食管殘端行端側(cè)
6、吻合。將胸 、胃與縱隔胸膜間斷固定,第 7肋腋前置人 32號胸引管后依次 逐層關(guān)閉胸腔。123 McKenwn手術(shù) 采用左頸部、右胸、腹正中三切 口。雙腔氣管插管全麻后,采用左側(cè)臥位,右胸后外側(cè)切口,游離食管,清掃胸腔淋巴結(jié)同 IvorLewis手術(shù) 組。如遇腫瘤未侵入纖維膜,行縱隔胸膜切開;如已有侵犯,則切除腫瘤周圍組織及胸膜。對 已切除部分縱隔胸膜的,用右后胸壁壁層胸膜形成帶蒂胸膜瓣重建食管床 。置胸 管后關(guān)閉胸。患 者體位變?yōu)槠脚P,上腹正中切口,游離胃大、小彎;清掃腹部淋巴同IvorLewis手術(shù)組。賁門下離斷,關(guān)閉,行頸段食管斷端、胃底頂端吻合。胃底 處縫線牽引,擴大膈肌食管裂孔達容納
7、 4指。術(shù)前頸部 CT需 要頸部清掃淋巴結(jié)者,弧形切口或左胸鎖乳突肌前緣作頸部切口,清掃有異常則清掃頸段食管旁、頸深、鎖骨上等各組淋巴結(jié)??p線 將管狀胃從腹部經(jīng)食管床提至頸部,完成食管胃分層吻合。13 觀察指標 觀察比較各組圍術(shù)期指標 (手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后拔管時間)、淋巴結(jié)清掃情況、圍術(shù)期并發(fā)癥 (低氧血癥 、心律失常、肺部感染、肺不張、吻合口瘺等 )發(fā)生情況。14 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 170統(tǒng)計學軟件進行分析,計量資料以 s表 示,比較采用配對樣本 f檢驗 ;計數(shù)資料采用 x 檢驗。P005表示差異具有 統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果全部患者手術(shù)切除率為 100
8、,無圍術(shù)期死亡患者,均獲得 3個月隨訪。Sweet組 、NorLewis組、McKeown組腫瘤長徑為 0785cm、0665cm、20107cm。21 圍術(shù)期指標情況比較 3組中 Sweet組手術(shù)時間最短(P001),IvorLewis組最長 (P005);IvorLewis組術(shù)中出血量最少 (P005),McKeown組出血量最多 (P 005);McKeown組住院時間長于其他 2組 (P005)。見表 1。表 1 3組 圍術(shù)期指標比較結(jié)果( s)組別手術(shù)時間min 術(shù)中出血量mL 術(shù)后住院時間d 術(shù)后拔管時間dSwet組 327 232643110 376323561 17836901
9、184311h虹一Lewis組 It9 30247,388 278264113l632642l05233lMcKe0wn組 26 285513663 4068532l8 19676251026413注: 與 Sweet組 比較,P0O ;與 Sweet組 比較,P005;與 IvorLewis組 比較,P005。22 3組臨床療效比較 以 15枚淋巴結(jié)清掃總數(shù)為標準 ,3組淋巴結(jié)清掃總數(shù)均達標,總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù) Sweet組最 少 (P001),McKeown組最多 (P 005);腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù) Sweet組最少 (P001),IvorLewis組最多 (P005);3組
10、中 IvorLewis組胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多,腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最少 (P005)。見 表 2。McKeown組頸 部淋巴結(jié)清掃數(shù)為 (153092)枚。23 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 Sweet組和 IvorLewis組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異 (P005);McKeown組總并發(fā)癥發(fā)生率肺部感染、肺不張發(fā)生率高于其他兩組 (P005),見表 3。 3018現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseand Western Medicine2014 Sep,23(27)注: 與 Sweet組 比較,P0O1;與 IvorLewis組
11、比較,P005; 與 IvorLewis組 比較,P00l。表 3 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較例注: 與 McKeown組比較,P005。3 討論與其他腫瘤切除術(shù)不同,食管癌根治術(shù)在切除病灶的同時需行消化道重建術(shù),手術(shù)范圍涉及胸腹兩大部位,手術(shù)時間般較長,而手術(shù)時間是決定食管癌根治術(shù)臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一 。Sweet手 術(shù)切口暴露好,操作簡便,患者無需翻身和術(shù)者較為熟悉的優(yōu)點使得手術(shù)時間縮短。McKeown三切口手術(shù)可分胸腹兩組同時手術(shù),手術(shù)時間也較短,但創(chuàng)面較大,所以術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均顯著高于其他兩種術(shù)式。超聲 刀在術(shù)中的運用,可有效縮短手術(shù)時間及降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生
12、率。胸部手術(shù)切口的選擇會影響手術(shù)切除率和切除的徹底性 ,為縮短時間和提高切除率,一般選擇食管病灶無主動脈弓的遮蓋的右胸切口入路,手術(shù)中只需結(jié)扎切斷奇靜脈弓就可顯露整個食管,術(shù)野清楚,易游離,切除率高,損傷小。國內(nèi)對發(fā)生在相當于隆突以下部位及近賁門者采取左后外側(cè)開胸,而對隆突以上部位者采取右后外開胸同時行二野淋巴結(jié)清掃作為標準術(shù)式 。經(jīng) 左胸入路治療食管胸中下段癌是我國最常應(yīng)用的食管癌手術(shù)方式 ” ,主要優(yōu)點為單一切口。但相對其他兩種手術(shù)其缺點較為明顯:手術(shù)視野暴露困難,暴露良好需要較大切口,疼痛、感染等并發(fā)癥比較容易發(fā)生;腹、胸腔部特定淋巴結(jié)清掃不徹底;行幽門成形術(shù)或十二指腸營養(yǎng)管留置困難。本
13、組 資料中選擇左胸單切口組 327例 ,右胸切口人路中 IvorLewis手術(shù) 119例 ,McKeown手術(shù) 26例 ,單切口以下段食管癌為主,雙切口或三切口則以中段食管癌為主。淋 巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目是評價食管癌手術(shù)徹底性的重要指標,與術(shù)后患者遠期生存率相關(guān),三切口是淋巴結(jié)清掃最徹底 的術(shù)式 。本組 資料顯示食管癌的總淋巴結(jié)清掃數(shù)目中IvorLewis和 McKeown手術(shù)均高于左胸單切口,McKeown手術(shù)最高,和文獻相符;而 IvorLewis手術(shù) 腹腔淋巴結(jié)清掃高于 McKeown手術(shù),但因為 McKeown組樣本較少,需要大樣本進一步驗證。食管癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑特殊,一般沿食管縱軸呈區(qū)域
14、、雙向、連續(xù)或跳躍式轉(zhuǎn)移,上至頸部,下至腹腔淋巴結(jié),因此部分學者認為食管癌根治術(shù)的三野淋巴結(jié)清掃非常有必要 ,對于術(shù)后的長期生存率大有益處。本組 資料中胸腔淋巴結(jié) IvorLewis組轉(zhuǎn)移 最多,腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最少(P001),但由于 McKeown組樣本較少 ,需要大樣本進一步研究。食管胃吻合口的質(zhì)量關(guān)系手術(shù)成敗,吻合口的各種并發(fā)癥甚至影響到患者的生命 。吻合 口瘺是食管癌術(shù)后嚴重的早期并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致縱隔及胸腔內(nèi)感染,病死率高達50。本組資料也顯示并發(fā)癥發(fā)生率最高的也是吻合口瘺。誘發(fā)吻合口瘺的因素很多:吻合技術(shù)不當是主要原因,吻合口張力升高是重要原因,此外吻合口血供不足、患者術(shù)后禁食時間
15、長引起的營養(yǎng)不良及血清白蛋白含量低等因素也是其原因 。近年來機械吻合的推廣排除了縫合中的人為因素,食管和胃黏膜可以整齊對合,減輕了組織反應(yīng),加上術(shù)后管理的重視及外科營養(yǎng)的改善,有效控制了吻合口瘺的發(fā)生。肺部并發(fā)癥是食管癌手術(shù)的另一個常見的并發(fā)癥,發(fā)生后病情較重,發(fā)展快,易造成急性呼吸衰竭而成為術(shù)后主要死因之一。本組資料 McKeown組 出現(xiàn)肺部感染、肺不張比例較大 ,這也是該手術(shù)存在爭議的原因。分析原因可能為較長的手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃徹底引起的肺組織淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙,進而造成肺水腫引起繼發(fā)肺部感染。因此在做手術(shù)方式選擇之前,應(yīng)考慮多方面因素,包括患者年齡、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、臟器功能等進行綜
16、合評估。尤其針對高齡患者,創(chuàng)傷不宜過大。總之,三種術(shù)式食管癌根治術(shù)在手術(shù)難度、風險、療效及并發(fā)癥發(fā)生等方面有著各自特點,在實際臨床工作中按照食管癌根治術(shù)術(shù)式選擇原則 (操 作安全可靠、術(shù)中高淋巴結(jié)清掃率、術(shù)后低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率 ),對患者進行仔細的評估,根據(jù)病變情況及身體承受能力靈活選擇手術(shù)方式,以達至0最佳治療效果?!?參 考 文 獻 1 邢軍,陸輝輝,李文韜,等不同方式中下段食管癌根治術(shù)特點及療效的對比分析 J臨床軍 醫(yī)雜志,2012,40(4):8238252 苗栓林,苗滿園,劉洪濤,等IvorLewis術(shù)式治療食管中下段癌 65例I臨床分 析 J臨 床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11
17、(21):1737 17383 吳楠,閻石,陳晉峰,等不同術(shù)式治療食管中下段癌的臨床研究 J中華胸心血管外科雜志 ,2009,25(2):75764 周鋼,邢宇彤,竇鵬揮,等食管癌 IvorLewis和 Sweet手術(shù) 的解剖病理學評價 J局解手 術(shù)學雜志,2014,(下轉(zhuǎn)第3058頁 ) 3058現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2014Sep,23(27)高于部分性胎盤前置、邊緣性胎盤前置、低置胎盤孕婦 (P均 005),見表 3。表 3 不同胎盤前置類型孕婦圍生期結(jié)局比較 例 (
18、)3 討論胎盤前置在妊娠晚期屬于常見的并發(fā)癥,其具體的發(fā)病機制尚未完全明確,嚴重影響女性的身體健康。其 臨床表現(xiàn)也不一,而出血是其常見的臨床表現(xiàn),由于反復(fù)多次或者大量的陰道流血,孕婦常可出現(xiàn)貧血,出血嚴重者很容易引發(fā)休克 ,最終會導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧、窘迫,甚至會導(dǎo)致死亡 。因此,如何有效降低胎盤前置的發(fā)生率和改善預(yù)后結(jié)局,具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示,超聲能夠有效觀察妊娠晚期胎盤生長狀況,且產(chǎn)科的高危因素與妊娠晚期胎盤前置類型具有一定的聯(lián)系,其中完全性胎盤前置孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次和流產(chǎn)次數(shù) 以及剖宮產(chǎn)次數(shù)均明顯高于部分性胎盤前置、邊緣性胎盤前置、低置胎盤孕婦。由于剖宮產(chǎn)和多次分娩 、流產(chǎn)和妊娠
19、等因素均對子宮肌層或者內(nèi)膜造成嚴重的損傷,很容易引起宮頸炎反應(yīng),或者子宮萎縮性的病變,使得女性子宮內(nèi)膜的正常功能受阻,導(dǎo)致胎盤前置的情況發(fā)生。與此同時,孕婦的年齡越大,其身體的功能也就相對比較差,使得整個機體抵抗力大大下降,很容易導(dǎo)致孕婦營養(yǎng)達不到理想標準,從而使得胎 兒的營養(yǎng)攝入不足,很容易出現(xiàn)胎兒異位癥,進一步引發(fā)胎盤前置。另外研 究顯示完全性胎盤前置孕婦剖宮產(chǎn)率 、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率和胎盤粘連率以及新生兒低體質(zhì)量率與 5ainr Apgar評分 7分的比例均明顯高于部分性胎盤前置、邊緣性胎 盤前置、低置胎盤孕婦,可能是由于完全性前置胎盤孕婦子宮下段肌層較薄,導(dǎo)致其收縮力大大減低,不能夠及
20、時進行收縮血管而止血 。同時,胎兒生長發(fā)育所需的物質(zhì)均需要母體提供,而胎盤是母兒進行物質(zhì)交換的紐帶,且隨著孕周的增加,而胎盤遷移和下段形成不同步性,很容易造成血管破(上接第 3018頁)23(1):41425 陳國平,毛偉敏,張國飛,等McKeown食管切除術(shù)在胸中上段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用 J中華 胸心血管外科雜志,2008,24(2):1286 The NCCN guideline esophagealcancer(V22007)The corn-pletelibrary ofNCCN clinicalpracticeinoncologyMPennsylvania:NationalC0mpre
21、hensive Cancer Network,lnc,2007:11127 李輝 我國食管外科現(xiàn)狀分析 J中華外科雜志,2007,5裂,導(dǎo)致胎盤營養(yǎng)物質(zhì)供量不足,從而導(dǎo)致胎兒的生長緩慢,甚至造成窘迫與死亡 。但是,臨床中為了降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和胎兒宮內(nèi)病死率,需及時終止妊娠,從而進一步增加了早產(chǎn)率。超聲是產(chǎn)科較常用的檢查方法,能夠全面顯示出孕婦胎盤的生長狀況及胎盤下緣和宮頸口的關(guān)系,從而準確判斷出胎盤前置的類型,對預(yù)測圍生期結(jié)局具有重要的價值 。本研究結(jié)果顯示,超聲能夠密切觀察胎盤的生長狀況,判斷胎盤前置的類型,并對指導(dǎo)圍生期結(jié)局具有一定的意義,能夠為醫(yī)師盡早采取干預(yù)措施提供更準確的信息,從而改善母嬰預(yù)后。 參 考 文 獻 【1 方明娣,姜凡,張新書,等胎盤附著位置與胎盤遷移的相關(guān)性研究 J安徽醫(yī)科大學學報 ,2013,48(6):6686702 溫晟姝,徐秋鄞,金正平超聲診斷胎盤早剝的臨床價值 J河 北醫(yī)學,2011,l7(4):4814833 黨嬡媛,馬方,黃曉,等應(yīng)用聯(lián)合超聲檢查方法診斷妊娠晚期側(cè)后壁及后壁前置胎盤分析 J 中國婦幼保健,2012,27(36):602460264 騰想,郭雪,朱倩茹,等胎盤植入的超聲表現(xiàn)分析J中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志,2013,11(4):42542
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