優(yōu)化流程縮短DNT

1、o靜脈溶栓2015 oDNT時(shí)間控制 o不良預(yù)后因素 o優(yōu)化流程 o問題及改進(jìn) o相關(guān)研究 目錄目錄 靜脈溶栓2015 醫(yī)院（排名不分先后）醫(yī)院（排名不分先后）例數(shù)例數(shù)DNTDNT 市一醫(yī)院8065 省人民醫(yī)院5470 陸軍總醫(yī)院2372 天佑醫(yī)院2073 市三醫(yī)院1275 漢口醫(yī)院475 長航、市四、市五、漢陽、武昌醫(yī)院11889 一六一醫(yī)院885 東西湖醫(yī)院695 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2013年年2014年年2015年年 靜脈靜脈rt-pa溶栓治療例數(shù)溶栓治療例數(shù) 144% 105% 市一醫(yī)院 年份201320142015 靜脈rt-PA溶栓治療例數(shù)1

2、63980 靜脈溶栓靜脈溶栓20152015 靜脈溶栓、橋接治療、血管內(nèi)治療靜脈溶栓、橋接治療、血管內(nèi)治療 10人 70人 5人 7人 市一醫(yī)院 靜脈溶栓靜脈溶栓20152015 DNT60min 11例分析，均符合例分析，均符合DNT6步驟最佳時(shí)間內(nèi)步驟最佳時(shí)間內(nèi) DNT時(shí)間控制 DNT 80min 9例分析例分析 ，多在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)耽誤，多在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)耽誤 DNT時(shí)間控制 月份（月份（N=27）9月月10月月11月月12月月 單月均DNT（min)90796371 累月均DNT（min）90837365 9-12月平均縮短月平均縮短DNT25min，目前，目前DNT為為65min DNT時(shí)間控制

3、 死亡人數(shù)分布死亡人數(shù)分布 不良預(yù)后因素 發(fā)病時(shí)間越長 NIHSS評分越高 年齡越大 患者預(yù)后越差 U 大面積腦梗塞腦疝感染：4人 U 大面積腦梗塞腦出血消化道出血：1人 U 大面積腦梗塞、去骨瓣：1人 U 溶栓后心梗：1人 優(yōu)化流程優(yōu)化流程 急性卒中綠色通道路徑圖急性卒中綠色通道路徑圖 優(yōu)化流程優(yōu)化流程 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療方案急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療方案 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療方案急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療方案 優(yōu)化流程優(yōu)化流程 o 急診醫(yī)生職責(zé)：首診、評估、化驗(yàn)、陪送、做完頭部CT 后開具住院送至NICU. o NICU醫(yī)生職責(zé)：門口接診、再次評估、與家屬或患者談 話簽字

4、、開具手寫處方、詢問病史、看急診化驗(yàn)結(jié)果 o NICU護(hù)士職責(zé)：轉(zhuǎn)移病人至床位、建立輸液通道、復(fù)查 血糖、給予監(jiān)護(hù)、根據(jù)醫(yī)生手寫處方配制r-tPA、抽血、 給藥 o NICU醫(yī)生職責(zé)：調(diào)整血壓、觀察病情變化、聯(lián)系血管內(nèi) 治療、送患者至介入室 o NICU醫(yī)生職責(zé)：完善病歷、開具醫(yī)囑、備皮、導(dǎo)尿等等 優(yōu)化流程 問題及改進(jìn) o總結(jié)分析總結(jié)分析DNT達(dá)標(biāo)及延誤原因，改進(jìn)流程達(dá)標(biāo)及延誤原因，改進(jìn)流程 o 在排除相關(guān)病史用藥史后，AIS靜脈溶栓前不等待血小板 和凝血功能指標(biāo)聯(lián)合其他優(yōu)化措施，可顯著縮短DNT，不 增加slCH和7d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 減少檢驗(yàn)延誤 楊璐萌楊璐萌 程忻程忻 凌倚峰凌倚峰 等等.

5、 急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo) ，中華神經(jīng)科雜志，中華神經(jīng)科雜志2014，47（7）：）：464-468 Gottesman RF，Ah J，Wityk RJ，et a1Predicting abnormalcoagulation in ischemic stroke：reducing delay in rtPA useJNeurology，2006，67：16651667 問題及改進(jìn)問題及改進(jìn) o 通過詢問病史如血小板減少、肝腎功能異常、服用抗凝 藥等，可以早期判斷患者是否可能存在血小板降低或凝 血功能異

6、常的情況。 o Gottesman等指出預(yù)測PT、部分凝血活酶時(shí)間(PTT)是否 正常的關(guān)鍵在于明確3個(gè)問題： l (1)是否正在使用華法林治療? l (2)是否正在使用肝素或低分子量肝素治療? l (3)是否進(jìn)行血液透析治療?如果回答都是否定的，那么 該方法預(yù)測PT、PTT正常的敏感度100，特異度946。 減少檢驗(yàn)延誤 楊璐萌楊璐萌 程忻程忻 凌倚峰凌倚峰 等等. 急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)急性缺血性卒中靜脈溶栓前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo) ，中華神經(jīng)科雜志，中華神經(jīng)科雜志2014，47（7）：）：464-468 Gottesman RF，Ah J，

7、Wityk RJ，et a1Predicting abnormalcoagulation in ischemic stroke：reducing delay in rtPA useJNeurology，2006，67：16651667 問題及改進(jìn)問題及改進(jìn) o 減少患者入院后延誤：急診醫(yī)生陪同 o 減少電梯延誤：提前通知電梯等候 o 減少病房延誤：門口平車上評估、查體后談話（靜脈、 橋接）簽字，病人安頓、監(jiān)護(hù)好后即可開始給藥治療 o NIHSS評分6分以上備皮、導(dǎo)尿、通知介入小組 o 每月召開總結(jié)會(huì)，反饋DNT時(shí)間、討論改進(jìn)辦法 問題及改進(jìn) p Patients should receive

8、endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): l(a) prestroke mRS score 0 to 1, l(b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medica

9、l societies, l(c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1), l(d) age 18 years, l(e) NIHSS score of 6, l(f) ASPECTS of 6, and l(g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset 橋接治療的納入標(biāo)準(zhǔn) AHA/ASA Guideline：2015 AHA/ASA Focused Update of the

10、2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Downloaded from / at Pfizer DIS on July 2, 2015 問題及改進(jìn)問題及改進(jìn) Saver JL. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6. 大血管、幕上缺血性卒中神經(jīng)回路損失的預(yù)估速度 神經(jīng)元丟失突觸丟失有髓纖維丟失加速老化 每次卒中12億8.3萬億7140

11、千米36年 每小時(shí)1.2億8300億714千米3.6年 每分鐘190萬140億12千米3.1周 每秒鐘32,0002.3億200米8.7小時(shí) 相關(guān)研究 分小時(shí) 天 炎癥 梗死周圍去極化 興奮性中毒 細(xì)胞凋亡 時(shí)間 影響 oThe benefits of intravenous tPA in acute ischemic stroke are highly time- dependent. oBecause of the importance of rapid treatment, AHA/ASA guidelines recommend a door-to-needle (DTN) time

12、of 60 minutes. oYet prior studies suggested fewer than 30% of intravenous tPA treated acute ischemic stroke patients in the United States were meeting this goal. oTo address this shortfall, Target: Stroke, a national initiative organized by the AHA/ASA, was launched in January 2010 to increase the p

13、roportion of stroke patients with DTN times 60 minutes (initial goal of 50%). Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12 相關(guān)研究 提高具有溶栓適 應(yīng)證的患者在到 院后60分鐘內(nèi)接 受溶栓治療的百 分比 降低急性缺血性 腦卒中患者到院 后-靜脈溶栓時(shí)間 Improving Door-to-Needle Times

14、 in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12 相關(guān)研究 Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke: Principal Results from the Target: Stroke Initiative. ISC 2014, LB12 Target: Stroke 10 Key Best Practice Strategies o1.Hospital pre-notificati

15、on by Emergency Medical Services o2.Rapid triage protocol and stroke team notification o3.Single call/paging activation system for entire stroke team o4.Use of a stroke toolkit containing clinical decision support, stroke- specific order sets, guidelines, hospital-specific algorithms, critical pathw

16、ays, NIH Stroke Scale and other stroke tools o5.Rapid acquisition and interpretation of brain imaging o6.Rapid Laboratory Testing (including point-of-care testing) if indicated o7.Pre-mixing tPAmedication ahead of time for high likelihood candidates o8.Rapid access to intravenous tPAin the ED/brain

17、imaging area o9.Team-based approach o10.Rapid data feedback to stroke team on each patients DTN time and other performance data 相關(guān)研究相關(guān)研究 Target: Customizable Implementation Tools pPatient time-trackers pGuideline based algorithms ptPA checklist pStandardized order sets pDosing charts pClinical pathw

18、ays pEvidence-based protocols pEMS tools pPatient educational materials pOther tools 相關(guān)研究相關(guān)研究 Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40. 一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨 在評估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性 在11項(xiàng)縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中 小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲(chǔ)備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方

19、法。 快速分診并 通知卒中小組 卒中小組 集合 急診儲(chǔ)備 tPA 縮短 8.1min 縮短 4.3min 縮短 3.5min 62%使用率 P=0.0363%使用率 P=0.018 69%使用率 P=0.008 Xian Y, et al. Strategies Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment in Acute Ischemic troke.Stroke. 2014;45:1387-1395 相關(guān)研究 o共71,169例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開展前為27,

20、319例，開展后為43,850 例 oDNT60min患者比例在項(xiàng)目開展前為29.6%，項(xiàng)目開展后增加到53.3%53.3%。開展前 后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P0.001 臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！ Outcome Pre-Target: Stroke (n=27,319) Post-Target: Stroke (n=43,850) Differenc e Pre and Post P Value 院內(nèi)死亡率9.93%8.25%-1.68%P值* 出院回家37.6%42.7%+5.1%0.0001 獨(dú)立行動(dòng)能力42.2%45.4%+3.2%0.0001 癥狀性出血5.68%4.

21、68%-1.00%0.0001 tPA相關(guān)并發(fā)癥6.68%5.50%-1.18%0.0001 DNT60分比例(%) Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40. 相關(guān)研究 一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評估醫(yī)院 策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性。 雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來能使DNT節(jié)約14分鐘。 由于美國Get With The Guidelines-Stroke項(xiàng)目中DNT的平均時(shí)間為72分鐘，因此， 縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到

22、60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計(jì)患者的殘 疾命運(yùn)。 P=0.011 相關(guān)研究 Xian Y, et al. Strategies Used by Hospitals to Improve Speed of Tissue-Type Plasminogen Activator Treatment in Acute Ischemic troke.Stroke. 2014;45:1387-1395 o While there have been concerns that attempting to achieve shorter DTN times may lead to rushed asse

23、ssments, inappropriate patient selection, dosing errors, and greater likelihood of complications, our findings suggest that more rapid reperfusion therapy in acute ischemic stroke is not only feasible, but can be achieved with actual reductions in complications and improved outcomes. o These finding

24、s further reinforce the importance and substantial clinical benefits of more rapid administration of intravenous tPA. Fonarow GC et al. JAMA. 2014;311(16):1632-1640. Conclusions 相關(guān)研究相關(guān)研究 入院到溶栓治療時(shí)間入院到溶栓治療時(shí)間60分鐘分鐘 到達(dá)急診 的疑似卒 中患者 醫(yī)師初始評估 （包括病史， 實(shí)驗(yàn)室檢查， NIHSS評分） 通知卒中治 療小組（包 括神經(jīng)病學(xué) 專家） CT掃描 完成 讀CT及實(shí) 驗(yàn)室檢查 報(bào)告完

25、成 符合溶栓指征患者 給予阿替普酶靜脈 溶栓 Bock BF. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke; December 12-13,1996. /news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/bock.htm 簡化流程，簡化流程， “ “決勝?zèng)Q勝6060分分” DNT60min 11例分析，均符合例分析，均符合DNT6步驟最佳時(shí)間內(nèi)步驟最佳時(shí)間內(nèi) DNT時(shí)間控

26、制 DNT 80min 9例分析例分析 ，多在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)耽誤，多在檢驗(yàn)環(huán)節(jié)耽誤 DNT時(shí)間控制 p Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation): l(a) prestroke mRS score 0 to 1, l(b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA w

27、ithin 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, l(c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1), l(d) age 18 years, l(e) NIHSS score of 6, l(f) ASPECTS of 6, and l(g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset 橋接治療的納入標(biāo)準(zhǔn) AHA/ASA Guideline：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Downloaded from / at Pfizer DIS on July 2, 2015 問題及改進(jìn)問題及改進(jìn) o While there have