急性上消化道出血的診治流程教學(xué)課件

1、2021/4/261 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 上消化道出血 （Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 2021/4/262 目的和要求 1. 掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因 2. 熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則 3. 了解上消化道出血的主要診斷方法 2021/4/263 主要內(nèi)容 定義 病因 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 2021/4/264 定 義 上消化道出血 Treitz韌 帶以上的消化道，包括食 管、胃、十二指腸或胰膽 等病變引起的出血。 大量出血 短期內(nèi)失血 量1000ml或失去循環(huán)血容 量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞， 常伴有血容量減少引起的 急性周?chē)h(huán)衰竭

2、。 2021/4/265 病 因 上消化道疾病 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破 裂或門(mén)脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病 2021/4/266 食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷 （Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。?消化性潰瘍（最常見(jiàn)） Zollinger-Ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈 破裂又稱(chēng)Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃腸道疾病 無(wú)嘔吐，則無(wú)撕裂！ 2021/4/267 胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血 2021/4/268

3、 胃潰瘍并血痂附著 2021/4/269 胃潰瘍并血痂附著 2021/4/2610 膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:15 PM n11、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2

4、021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月20日星期四2021-5-202021-5-202021-5-20 n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-202021-5-20May 20, 2021 n17、一個(gè)人即使已登

5、上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-20 2021/4/2612 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì) 血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、ITP、白血病 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 建立和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！ 全身性疾病 2021/4/2613 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞 失血性周?chē)h(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥 2021/4/2614 診斷思路 1.上消化道大量出血診斷的確立 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷 3.出血是否停止的判斷 4.出血的病因診斷 5.鑒別

6、診斷 6.預(yù)后估計(jì) 消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命， 而不是尋找病因！ 2021/4/2615 1.上消化道大量出血診斷的確立 嘔血、黑糞 失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降 病史采集對(duì)于尋找病因、正確診斷和合理治療 至關(guān)重要！ 2021/4/2616 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng) 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn) 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷 2021/4/2617 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或

7、轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢 進(jìn) 周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定 后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增 高 3.出血是否停止的判斷 2021/4/2618 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、 出血情況； 提倡急診胃鏡：出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可行內(nèi) 鏡下治療 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡 檢查小腸出血 4.出血的病因診斷 2021/4/2619 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞

8、 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 5.注意鑒別診斷： 2021/4/2620 嘔血與咯血的鑒別 n 咯咯 血血 嘔嘔 血血 n病因病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病 消化性潰瘍等消化消化性潰瘍等消化 道疾病道疾病 n出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、上腹部不適、惡心、 嘔吐嘔吐 n出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀 n血色血色 鮮紅鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)棕黑、暗紅、有時(shí) 鮮紅鮮紅 n血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液食物殘?jiān)?、胃?n反應(yīng)反應(yīng) 堿性堿性 酸性酸性 n黑便黑便

9、 除非咽下，否則沒(méi)有除非咽下，否則沒(méi)有 有，可為柏油樣便有，可為柏油樣便 n出血后痰性狀出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日 無(wú)痰無(wú)痰 2021/4/2621 6.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素 高齡患者（60歲） 嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意 外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象 2021/4/2622 治 療 1.一般急救措施 2.積極補(bǔ)充血容量 3.止血措施 2021/4/2623 臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等 1.一般急救措施 2021/4/2624 2.緊急輸

10、血體征 估計(jì)失血量全身血容量的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容 6 , 是促是促 n進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。 Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1AsiaPacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut. 2011. 60 11170-1177 2021/4/2628 靜脈注射PPIs劑量的選擇 n大劑量PPIs治療(808方案): 如奧美拉唑 80mg

11、靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小 時(shí)，適用于大量出血患者； n常規(guī)劑量PPIs治療: 如奧美拉唑 40mg 日2 次靜點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展。 Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et a1International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingAnn Intern Med2010152: 1101-113 2021/4/2629 急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)

12、抑 素及其類(lèi)似物。 有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡 下治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大 劑量(強(qiáng)烈推薦)。 對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大 劑量靜脈注射PPI；低危患者給予大劑量PPI口服；如大 劑量PPI治療72 h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。 3.3 潰瘍出血患者的處置 袁耀宗，楊云生，吳開(kāi)春. 2012年潰瘍出血患者處理指南的解讀與 質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用 J 中華消化雜志, 2012, 32(7): 487-489. 但是目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國(guó)外人群，是否 適用于國(guó)內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。 2021/4/

13、2630 3.4 AMI PCI術(shù)后 nPCI術(shù)后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙 抗）治療，增加了PCI術(shù)后出現(xiàn)UGH的風(fēng)險(xiǎn)。 nPCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，治療矛盾， 后果嚴(yán)重。 n治療過(guò)程中權(quán)衡利弊：PCI術(shù)后防止冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形 成預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥所帶來(lái)的誘發(fā)嚴(yán)重消化道出血危險(xiǎn)和應(yīng) 用質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血 栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 n大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑會(huì)與阿司匹林及氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝藥酶， 從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）對(duì)抗凝藥在體內(nèi)的代謝清除， 誘發(fā)出血。 n而泮托拉唑、蘭索拉唑通過(guò)細(xì)胞色素CYP-P450同工酶2C19 和3A4雙通

14、道代謝，可減小藥物間的相互作用。 Angiolillo DJ，Gibson CM，Cheng S，et a1Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel in healthy subjects：randomized，placebo-controlled，crossover comparison studiesCIin Pharmacol Ther，20ll，89：5574 2021/4/2631 3.5 潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)

15、期預(yù)防 nHp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí) Hp根除后不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾 體類(lèi)抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強(qiáng)烈推薦)。 n有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認(rèn)真評(píng)估以確 定是否需要繼續(xù)使用 NSAID 。如果可能，應(yīng)盡量避免再 次使用NSAID。對(duì)于必須再次使用NSAID者，建議使用最 小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次 PPI(強(qiáng)烈推薦)。 n對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評(píng)估使 用阿司匹林的必要性。如果是二級(jí)預(yù)防(即有明確的心血 管疾病)，大多數(shù)患者應(yīng)在出血停止后盡快恢復(fù)使用阿司 匹林，最好是l3 d內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)

16、7 d。同時(shí)應(yīng)給予長(zhǎng) 期的每日PPI治療。 上消化道出血國(guó)際共識(shí)會(huì)議組非靜脈曲張性上消化道出血處理共識(shí)意見(jiàn)胃腸病學(xué)， 2010，15（6）：348-352 2021/4/2632 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)修訂稿中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31：l一8. 2021/4/2633 復(fù)習(xí)思考題 1.上消化道大出血的常見(jiàn)病因有哪些？ 2.如何判斷上消化道大出血是否停止？ 3.上消化道大出血的緊急處理原則和主要處理措 施有哪些？ n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.2021.5.20Thursday, May 20, 2021 n10、低頭要有勇氣，抬頭

17、要有低氣。*5/20/2021 8:02:16 PM n11、人總是珍惜為得到。21.5.20*May-2120-May-21 n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Thursday, May 20, 2021 n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。21.5.2021.5.20*May 20, 2021 n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月20日星期四*21.5.20 n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月*21.5.20*May 20, 2021 n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*5/20/2021 n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*21.5.20 謝謝大家謝謝大家 2021/4/2635 n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:16 PM n11、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2021