2018年度駐濟高校大學(xué)生

1、 2018年度駐濟高校大學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險政策解讀一、參保范圍駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。二、參保登記大學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織參保登記、身份核對、信息采集、錄入、匯總和上報等工作。大學(xué)生在學(xué)校辦理參保登記時需提供本人居民身份證原件及復(fù)印件，近期1寸彩色（白底）免冠照片，填寫濟南市居民基本醫(yī)療保險參保登記表，辦理參保登記手續(xù)。除提供上述材料外，屬于本市低保對象或重度殘疾的大學(xué)生，還需提供山東省城市（農(nóng)村）居民最低生活保障證或中華人民共和國殘疾人證原件及復(fù)印件；屬于本市農(nóng)村五保供養(yǎng)對象或優(yōu)撫定補對象的大學(xué)生需提供相應(yīng)證明材料。三

2、、參保繳費（一）2018年度繳費標(biāo)準(zhǔn)參保對象繳費標(biāo)準(zhǔn)（元/年）普通大學(xué)生120免繳費大學(xué)生個人不繳費政府全額補助（二）繳費期和待遇享受期每年9月1日至12月31日為居民醫(yī)保大學(xué)生參保繳費期，自9月1日起享受居民醫(yī)保待遇，9月1日至次年的8月31日為一個醫(yī)療年度。駐濟高校參保大學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年，其居民醫(yī)保住院及門診規(guī)定病種待遇享受延長至其就業(yè)時，最長延長至畢業(yè)當(dāng)年12月31日。（三）繳費方式大學(xué)生參保費用由所在學(xué)校在繳費期內(nèi)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一收取，并于12月31日前，憑繳費通知單到指定銀行網(wǎng)點繳費。重度殘疾、低保大學(xué)生、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和優(yōu)撫定補對象的大學(xué)生，在繳費期由所在學(xué)校經(jīng)辦人員持相關(guān)材料到市社

3、會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核。審核通過后，辦理免繳費認(rèn)定手續(xù)。四、醫(yī)療保險待遇 大學(xué)生在規(guī)定的繳費期內(nèi)足額繳納醫(yī)療保險費后可享受對應(yīng)醫(yī)療年度居民醫(yī)保待遇：（一）住院待遇大學(xué)生因病到定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時，符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，個人只支付起付標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，其余部分由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保大學(xué)生因病情需要，在同一定點醫(yī)療機構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。（二）門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種是指由市社會保險行政部門確定，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費用的疾病種類。分

4、別為：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、苯丙酮尿癥、骨髓增生異常綜合征、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃院蛷娭毙约怪?。（三）家庭病床待遇符合以下條件的大學(xué)生，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請可以為其開設(shè)家庭病床：1、腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的；2、惡性腫瘤晚期行動困難的；3、嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的；4、骨折牽引固定需臥床的。（四）生育醫(yī)療待遇符合國家計劃生育政策的大學(xué)生，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，實行定額包干支付。（五）意外傷害待

5、遇大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔(dān)部分）。（六）普通門診待遇大學(xué)生在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，個人只支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用，其余部分由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保大學(xué)生，由具有普通門診統(tǒng)籌定點資格的校醫(yī)院承擔(dān)本校全部大學(xué)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作。（七）大病保險待遇參保大學(xué)生一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診規(guī)定病種）醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負

6、擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由居民大病保險按規(guī)定再給予補償。起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。參保大學(xué)生使用已通過省人社部門遴選和談判確定的部分腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(限定生產(chǎn)廠家、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、包裝及臨床適應(yīng)癥，以下簡稱特藥)，且在特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師開具處方取藥發(fā)生的特藥費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予40%的補

7、償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險基金每人最高給予20萬元的支付限額。（八）居民醫(yī)保大學(xué)生待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表項目大學(xué)生繳費標(biāo)準(zhǔn)120元住院 待遇三級醫(yī)療機構(gòu)65%二級醫(yī)療機構(gòu)75%一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）85%起付線三級醫(yī)療機構(gòu)700元；二級醫(yī)療機構(gòu)400元；一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元最高支付限額20萬元（含個人按一定比例負擔(dān)部分）普通門診待遇校醫(yī)院65%起付線無起付線無起付線最高支付限額400元門規(guī)待遇起付線200元，一個醫(yī)療年度內(nèi)參保大學(xué)生只負擔(dān)一次報銷比例同住院生育醫(yī)療待遇順產(chǎn)800元、陰式手術(shù)產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)1900元家庭病床待遇同住院（社區(qū)、鄉(xiāng)

8、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意外傷害待遇大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民基本醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔(dān)部分）。居民大病保險待遇起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。大病特藥起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予40%的補償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，居

9、民大病保險基金每人最高給予20萬元的支付限額。貧困大學(xué)生待遇1.經(jīng)鑒定符合居民門診規(guī)定病種條件的，門規(guī)醫(yī)療時不再負擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)；2.大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)減半，醫(yī)療費用每段補償比例提高5%，年度大病保險最高支付限額提高到50萬元；3.對建檔立卡的貧困大學(xué)生，大病特藥不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。注：門診規(guī)定病種中的腎功能衰竭的透析治療，居民基本醫(yī)療保險基金支付比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為80%。五、大學(xué)生就醫(yī)結(jié)算流程（一）住院就醫(yī)、結(jié)算流程1、普通住院（1）住院登記：大學(xué)生患病需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可憑醫(yī)保卡和居民身份證辦理住院手續(xù)。沒有居民

10、身份證的，可憑戶口簿或?qū)W生證等辦理。證件材料不全的，應(yīng)自入院之日起3個工作日內(nèi)補辦。大學(xué)生制卡、丟卡、補卡期間無卡住院的，可電話辦理無卡證明，辦理后可正常住院報銷。無卡證明辦理電話：68967262。（2）押金收?。捍髮W(xué)生在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，醫(yī)院可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自付部分，出院結(jié)算時多退少補。（3）出院結(jié)算：大學(xué)生出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人負擔(dān)部分。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)打印住院發(fā)票、住院費用總清單、住院費用結(jié)算單。2、急癥住院大學(xué)生在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)急癥住院的，病情符合急癥住院條件的，其符合規(guī)定的住院費用由居民基本醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定支付。危重病人在門急診搶救無效

11、死亡的，其符合規(guī)定的急診費用由居民基本醫(yī)療保險基金按住院有關(guān)規(guī)定支付，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。3、市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院大學(xué)生于本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，確需轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門同意，可轉(zhuǎn)院至其他本市定點醫(yī)療機構(gòu)，視為一次住院。大學(xué)生向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院時，應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。4、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)具備的條件：（1）本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能診療的疑難重癥；（2）經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍未確診的；（3）接診醫(yī)療機構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機構(gòu)。大學(xué)生需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，應(yīng)先由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？贫c醫(yī)療機

12、構(gòu)組織專家會診，提出轉(zhuǎn)外地住院治療的建議，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門開具外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，方可轉(zhuǎn)院至外地三級醫(yī)療機構(gòu)治療，居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予報銷。5、異地住院大學(xué)生假期、休學(xué)在戶籍地住院、實習(xí)期在實習(xí)地住院,居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予報銷。（二）門診規(guī)定病種申請、就醫(yī)、結(jié)算流程大學(xué)生申請門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)準(zhǔn)備住院病歷復(fù)印件、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明以及相關(guān)檢查檢驗結(jié)果、個人申請等原始材料報學(xué)校，學(xué)校受理后統(tǒng)一報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定，對符合條件的大學(xué)生發(fā)放門診規(guī)定病種醫(yī)療證（以下簡稱門規(guī)證）。門診規(guī)定病種的鑒

13、定標(biāo)準(zhǔn)和費用支付范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理辦法執(zhí)行。納入門診規(guī)定病種管理的大學(xué)生，可選擇一所定點醫(yī)療機構(gòu)（不含村衛(wèi)生室）就醫(yī)，所選定點醫(yī)療機構(gòu)一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一年度需變更定點的，應(yīng)于每年11月-12月辦理變更申請手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。大學(xué)生就醫(yī)時，應(yīng)同時出示醫(yī)?？ê烷T規(guī)證。門診規(guī)定病種大學(xué)生在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。享受居民醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇的參保大學(xué)生，因病情需要，經(jīng)所選擇的門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可轉(zhuǎn)診至上級或同級的本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)治療，轉(zhuǎn)診的治療費用先由個人墊付，待治療結(jié)束后回轉(zhuǎn)出的

14、定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，基金支付比例按轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診規(guī)定病種大學(xué)生，在休學(xué)期間，可在戶籍所在地選擇一家縣級以上醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療。報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，居民基本醫(yī)療保險基金可按規(guī)定給予報銷。（三）家庭病床開設(shè)、結(jié)算流程大學(xué)生申請辦理家庭病床時，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。家庭病床治療周期一般為90天，因病情確需延長的，應(yīng)報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，但一個醫(yī)療年度內(nèi)累計最長時間不超過150天。家庭病床醫(yī)療費用實行限額管理。符合大學(xué)生基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，每人每天最高限額平均為60元。限額以內(nèi)的費用，經(jīng)審核后按

15、規(guī)定比例結(jié)算。超過限額的費用，大學(xué)生基本醫(yī)療保險基金不予支付。家庭病床報銷比例、起付線等參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（四）生育結(jié)算流程大學(xué)生因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用，包括產(chǎn)前檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費等居民基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用。大學(xué)生須符合國家計劃生育政策，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育（急救、搶救及其他特殊情況除外），方可享受生育報銷待遇。大學(xué)生因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合報銷范圍的生育醫(yī)療費用，先由個人墊付。治療結(jié)束后，憑醫(yī)?？?、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明、有效費用單據(jù)、病歷首頁復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費用明細等材料，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理

16、報銷手續(xù)。已經(jīng)享受居民基本醫(yī)療保險生育報銷待遇的，不再以職工生育保險參保男職工配偶身份享受職工生育保險生育補助金。（五）意外傷害就醫(yī)、結(jié)算流程意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。大學(xué)生因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費用先由個人墊付。治療結(jié)束后，將門診原始病歷、有效費用單據(jù)原件和費用清單交至學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。（六）普通門診就醫(yī)、結(jié)算流程在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大學(xué)生發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按65%比例負擔(dān)，最高報銷400元，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保大學(xué)生于寒暑假、實習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門急診醫(yī)療費用和經(jīng)本校批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的普通門診醫(yī)療費用先由個人全額墊付，回校后將現(xiàn)金報銷材料交至學(xué)校經(jīng)辦部門按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。(七)醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷流程現(xiàn)金報銷是指異地住院、本地非定點急癥住院、涉及到民事責(zé)任賠償?shù)淖≡嘿M用、門診急診死亡、門急診意外傷害、門診規(guī)定病種、生育費用等不能在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費用。醫(yī)療終結(jié)后，大學(xué)生應(yīng)將現(xiàn)金報銷必備材料交學(xué)校經(jīng)辦部門，由其到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷手續(xù)。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢大學(xué)生的繳費狀態(tài)、備案情況，并確認(rèn)材料的真實性和完整性，無誤后收取材料。審核結(jié)算后，通過居民醫(yī)保開戶銀