住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心電圖

1、歷史溯源 國(guó)際公認(rèn)了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（國(guó)際公認(rèn)了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHCAHC）在）在19541954 年提出的倡議年提出的倡議 1 1、 1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 、aVR aVR 、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 6 2 2、 1818導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 9 方圻方圻黃宛黃宛 2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代年代北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)始心電圖應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)始心電圖應(yīng)用 黃宛黃宛19181918年生于北京，年生于北京， 1717歲考取清華大學(xué)。歲

2、考取清華大學(xué)。 2020歲考取協(xié)和醫(yī)學(xué)院歲考取協(xié)和醫(yī)學(xué)院 。19471947年以總分第一名的成績(jī)，赴美學(xué)習(xí)。年以總分第一名的成績(jī)，赴美學(xué)習(xí)。 19501950年回國(guó)，和方圻教授年回國(guó)，和方圻教授 一起，開(kāi)始了心電圖的研究應(yīng)用。一起，開(kāi)始了心電圖的研究應(yīng)用。 心電圖臨床意義心電圖臨床意義 二、心電圖臨床意義 （能發(fā)現(xiàn)哪些問(wèn)題） （一）識(shí)別各種心律失常（最有價(jià)值）（一）識(shí)別各種心律失常（最有價(jià)值） （二）輔助診斷心房、心室肥大（二）輔助診斷心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、（三）反映心肌缺血、心肌梗死心肌梗死 （四）心電監(jiān)護(hù)（四）心電監(jiān)護(hù) （五）了解藥物的療效及對(duì)心肌的影響（五）了解藥物的療效及

3、對(duì)心肌的影響 （六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂 竇房結(jié)竇房結(jié) 結(jié)間束結(jié)間束 左右束支左右束支 浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維 房室結(jié)房室結(jié) 希氏束希氏束 三、心臟解剖及生理功能三、心臟解剖及生理功能 （一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 1心肌細(xì)胞的靜息膜電位心肌細(xì)胞的靜息膜電位極化狀態(tài)極化狀態(tài) 此時(shí)細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（此時(shí)細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（+），膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電），膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電 荷（荷（-），細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化，為），細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化，為靜息電位靜息電位 （resting potential）。）。 此時(shí)，膜外任意兩點(diǎn)間無(wú)電位差，沒(méi)有電流產(chǎn)生，此

4、時(shí)，膜外任意兩點(diǎn)間無(wú)電位差，沒(méi)有電流產(chǎn)生， 這種狀態(tài)稱為這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)極化狀態(tài)。 （一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 2心肌除極心肌除極 l當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開(kāi)始除極當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開(kāi)始除極（depolarizationdepolarization），），此時(shí)，此時(shí)， 膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞細(xì)胞 膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動(dòng)作電位，產(chǎn)生動(dòng)作電位 （action potentialaction potential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極

5、除極。 l此過(guò)程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有此過(guò)程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有正電正電 荷（荷（+ +，電源），電源）與一個(gè)已經(jīng)除極了的與一個(gè)已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（負(fù)電荷（- -，電穴），電穴）構(gòu)構(gòu) 成一對(duì)成一對(duì)電偶電偶（dipoledipole）。）。 （一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 3復(fù)極過(guò)程復(fù)極過(guò)程 l除極完畢，心肌細(xì)胞開(kāi)始復(fù)極（除極完畢，心肌細(xì)胞開(kāi)始復(fù)極（repolarization），），膜膜 兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)到原兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)到原 來(lái)的靜息狀態(tài)。來(lái)的靜息狀態(tài)。 心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程示意圖

6、心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程示意圖 除極過(guò)程除極過(guò)程復(fù)極過(guò)程復(fù)極過(guò)程除極完畢除極完畢 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài) （極化狀態(tài)）（極化狀態(tài)） 復(fù)極完畢復(fù)極完畢 （復(fù)極化狀態(tài)）（復(fù)極化狀態(tài)） 電偶方向電偶方向 電偶方向電偶方向 刺激刺激 為了檢測(cè)心肌細(xì)胞的為了檢測(cè)心肌細(xì)胞的 電位變化及波形的形成，將電位變化及波形的形成，將 電極分別放在細(xì)胞的不同的電極分別放在細(xì)胞的不同的 部位。當(dāng)部位。當(dāng)檢測(cè)電極：檢測(cè)電極： 面對(duì)細(xì)胞電偶方向時(shí)，面對(duì)細(xì)胞電偶方向時(shí)， 可測(cè)得正電位，描出向上的可測(cè)得正電位，描出向上的 波（波（C C）；）； 背離細(xì)胞電偶方向時(shí)，背離細(xì)胞電偶方向時(shí)， 可測(cè)得負(fù)電位，描出向下的可測(cè)得負(fù)電位，描出向下的

7、 波（波（A A）；）； 先面向細(xì)胞電偶方向后先面向細(xì)胞電偶方向后 背離細(xì)胞電偶方向，背離細(xì)胞電偶方向，可測(cè)得可測(cè)得 先正后負(fù)的波形（先正后負(fù)的波形（B） 。 除極方向除極方向 電偶方向電偶方向 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I II III 單極肢體導(dǎo)聯(lián)單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR aVL aVF 單極胸前導(dǎo)聯(lián)單極胸前導(dǎo)聯(lián) V1 V2 V3 V4 V5 V6 “愛(ài)因托芬愛(ài)因托芬”三角三角 V4水平與腋中線交點(diǎn)V6 V4水平與腋前線交點(diǎn)V5 左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V4 V V2與V4的中點(diǎn)V3 胸骨左緣4肋間隙V2 胸骨右緣4肋間隙V1 位置位置導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室壁 V5

8、、V6導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室壁 V3、V4介于兩者之間 一、心電圖各波段的組成與命名 心電圖各波段心電圖各波段 心電活動(dòng)心電活動(dòng) P波波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波 P-R段段心房開(kāi)始復(fù)極到心室開(kāi)始除極心房開(kāi)始復(fù)極到心室開(kāi)始除極 P-R間期間期P波與波與P-R段合計(jì)段合計(jì) QRS波群波群左、右心室除極全過(guò)程左、右心室除極全過(guò)程 S-T段段QRS波群終點(diǎn)到波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的一條直線，代波起點(diǎn)的一條直線，代 表心室表心室緩慢復(fù)極緩慢復(fù)極的過(guò)程的過(guò)程 T T波波心室心室快速?gòu)?fù)極快速?gòu)?fù)極的過(guò)程。的過(guò)程。 Q-T間期間期心室開(kāi)始除極到復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間心室開(kāi)始除極到復(fù)極完畢全過(guò)程的

9、時(shí)間 R波：波： 首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正 向波向波 Q波：波： R波之波之前前的負(fù)向波的負(fù)向波 S 波：波： R波之波之后后的第一個(gè)負(fù)向波的第一個(gè)負(fù)向波 R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波 S波：波： R 波之后的負(fù)向波波之后的負(fù)向波 QS波：波：QRS波只有負(fù)向波波只有負(fù)向波 振幅小可稱為振幅小可稱為q、r、s、r、s QSQSQR QrQrs QRsqrSQrS qRS R R RSRsrSrsr P波、T波的常見(jiàn)形態(tài) 心電圖的分析方法心電圖的分析方法 按次序排列12導(dǎo)聯(lián) 根據(jù)P波，確定基本節(jié)律 分析P波與QRS波群的關(guān)系 測(cè)定心率、各間期、

10、時(shí)限和振幅 確定心電軸、ST段是否移位 結(jié)合年齡、性別、病史、體征，綜合 心電圖資料作出診斷。 心電圖各波段正常值及臨床意義心電圖各波段正常值及臨床意義 P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置 時(shí)限及電壓 P-R間期：0.120.20s QRS波群：時(shí)限：0.06 0.10s，VAT 形態(tài)與電壓：病理性Q波：振幅1/4R，時(shí)限0.04s ST段：下移0.05mV，上抬 V130.3mV, 其他0.1mV T波：T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波為 主導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 。 QT間期：Q-T間期同心率有密切關(guān)系。心率越快，Q-T間 期越短；反

11、之，則越長(zhǎng)。 死。死。 心梗定位診斷 前間壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 側(cè)壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 廣泛前壁： I、AVL、V16 無(wú)Q波的心梗 特征性的心前區(qū)痛持續(xù)大于30分鐘以 上。 血清肌酸激酶4-6小時(shí)升高，約20 小時(shí) 達(dá)高峰。 ST段抬高，出現(xiàn)冠狀T。 STT動(dòng)態(tài)演變超過(guò)24小時(shí)以上。 竇性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激預(yù)激 l(1)PR間期（實(shí)質(zhì)上是P-間期）縮短 至0.12秒以下，大多為0.10秒； l(2)QRS時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0.11秒以上； l(3)QRS波群起始部粗鈍，與其余部分 形成頓挫，即所謂預(yù)激； l(4)繼發(fā)性ST-T波改變。 預(yù)激預(yù)激-（

12、A型）型） 預(yù)激預(yù)激-（B型）型） 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 房撲、房顫心電圖特點(diǎn)房撲、房顫心電圖特點(diǎn) （一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 2心肌除極心肌除極 l當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開(kāi)始除極當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開(kāi)始除極（depolarizationdepolarization），），此時(shí)，此時(shí)， 膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞細(xì)胞 膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動(dòng)作電位，產(chǎn)生動(dòng)作電位 （action potentialaction potential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極除極。 l此過(guò)程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有此過(guò)程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有正電正電 荷（荷（+ +，電源），