大咯血的處理原則

1、1. 一般處理 對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位， 并做好解釋工作， 消除病人的緊張和恐懼心理。咯血期間，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時，還應(yīng)鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服， 2 次 /d ，或地西泮針劑10mg 肌注。對頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥， 如噴托維林 25mg，口服，3 次/d ；或依普拉酮 40mg，口服，3 次/d 。必要時可給予可待因1530mg，口服， 3 次 /d 。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功能不全者

2、，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。2. 止血治療（1）藥物止血：垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。具體用法：垂體后葉素5 10U+25%葡萄糖液2040ml ，緩慢靜注（ 1015min 注畢）；或垂體后葉素10 20U+5%葡萄糖液 250 500m1，靜滴。必要時68h 重復(fù) 1 次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、 腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓 、冠心病 、動脈硬化、肺源性心臟

3、病 、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。血管擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：A. 酚妥拉明：為 受體阻滯劑，一般用量為1020mg+5%葡萄糖液 250 500ml，靜滴， 1 次 /d ，連用5 7 天。國內(nèi)外均有報道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓 及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足

4、患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。1 / 6B. 普魯卡因：常用劑量為50mg+25%葡萄糖液 2040m1，靜脈注射， 46h；或 300500mg+5%葡萄糖液 500ml ，靜滴， 1 次/d 。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg 或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。一般止血藥：主要通過改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。如：A. 氨基己酸（ 6- 氨基己酸， EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。具體用法：氨基己酸（

5、EACA） 6.0g+5% 葡萄糖液 250ml ，靜滴， 2 次/d ；或氨甲苯酸（PAMBA）0.1 0.2g+25%葡萄糖液 20 40ml 中，緩慢靜注，2 次/d ，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液 250ml 中，靜滴， 12 次/d 。B. 酚磺乙胺：具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果：具體用法：酚磺乙胺 0.25g+25%葡萄糖液 40m1，靜注， 12 次 /d ；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml ，靜滴， 1 次/d 。C.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。每安瓿含1 個克氏單位（

6、 KU）的巴曲酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血時間會縮短至1/2或 1/3 ，其效果可保持 23 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。本品可供靜脈或肌內(nèi)注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0 2.0KU，兒童 0.3 1.0KU，注意用藥過量會使其功效下降。此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）；參與凝血酶原合成的維生素K；對抗肝素的魚精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。(2) 支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用：對采用藥物治療效果不

7、佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位；二是清除氣道內(nèi)的陳血；叁是配合血管收縮劑、凝血酶、氣2 / 6囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。出血較多時，一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血，然后通過硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進(jìn)行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：支氣管灌洗：采用4冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min 后吸出，連續(xù)數(shù)次。一般每個病人所需的灌洗液總量以500ml 為宜。國外曾報道了1 組 23 例大咯血病人，采用此方法治療后， 所有病人的咯血均得到了控制，其中 2 例患者在灌洗后幾天再度出血，但第2 次采用同

8、樣方法灌洗后出血停止。筆者亦曾多次采用此法治療大咯血病人，收效甚佳。推測冰鹽水灌洗使得局部血管收縮，血流減慢，從而促進(jìn)了凝血。局部用藥：通過纖維支氣管鏡將（120000）腎上腺素溶液1 2ml，或（ 40U/ml ）凝血酶溶液510ml 滴注到出血部位， 可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用，止血效果肯定。 另外還有人報道， 在 40U/ml的凝血酶溶液5 10m1 中，加入2%的纖維蛋白原溶液510ml，混勻后滴注在出血部位，其止血效果更好。氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞，達(dá)到止血的目的。同時還

9、可防止因出血過多導(dǎo)致的血液溢入健肺，從而有效地保護(hù)了健側(cè)肺的氣體交換功能。一般氣囊留置2448h 以后，放松氣囊，觀察幾小時后未見進(jìn)一步出血即可拔管。1 組 14 例經(jīng)氣囊填塞技術(shù)治療的大咯血患者，其中10 例出血得到控制。經(jīng) 6 周到 9 個月的隨訪， 無再出血發(fā)生。 另外，氣囊填塞技術(shù)還常被用于 動脈栓塞 及外科手術(shù) 患者的術(shù)前支持。操作過程中，應(yīng)注意防止因氣囊充氣過度及留置時間過長，而引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。(3) 選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)： 根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供， 兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，并具有時相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動脈栓塞后

10、，一般不會引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。近 20 年來，動脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血病人的治療。尤其是對于雙側(cè)病變或多部位出血；心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者，動脈栓塞治療是一種較好的替代手術(shù)治療的方法。栓塞治療通常在選擇性支氣管動脈造影，確定了出血部位的同時進(jìn)行。但當(dāng)患者X 線胸片陰性、雙側(cè)均有病變或一側(cè)病變不能解釋出血來源時，選擇性支氣管動脈造影將無法進(jìn)行。這時先行纖維支氣管鏡檢查，常能幫助明確大咯血的原因及出血部位，從3 / 6而為選擇性支氣管動脈造影和支氣管動脈栓塞術(shù)創(chuàng)造條件。一旦出血部位明確以后，即可采用吸收性明膠

11、海綿（明膠海綿）、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞材料，將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動脈栓塞以后，出血仍持續(xù)存在，需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫 、肺動脈畸形和肺動脈破裂。此時還應(yīng)對肺動脈進(jìn)行血管造影檢查，一旦明確病變存在，主張同時做相應(yīng)的肺動脈栓塞。支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的近期效果肯定，一般文獻(xiàn)報道有效率可達(dá)80%左右。但這畢竟只是一種姑息療法，不能代替手術(shù)、消炎、抗癆等病因治療。注意當(dāng)造影顯示，脊髓動脈是從出血的支氣管動脈發(fā)出時，栓塞是禁忌的，因為這有造成脊髓損傷 和截癱的危險。(4) 放射治療： 有文獻(xiàn)報道， 對不適合

12、手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效。推測放療引起照射局部的血管外組織水腫，血管腫脹和壞死，造成血管栓塞和閉鎖，起到止血效果。3. 手術(shù)治療 絕大部分大咯血病人， 經(jīng)過上述各項措施的處理后出血都可得到控制。 然而，對部分雖經(jīng)積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。(1) 手術(shù)適應(yīng)證： 24h 咯血量超過 1500ml，或 24h 內(nèi) 1 次咯血量達(dá) 500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時。一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變（如 支氣管擴(kuò)張 、空洞性肺結(jié)核 、肺膿腫、肺曲菌球等

13、）。(2) 手術(shù)禁忌證：兩肺廣泛的彌漫性病變，（如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等）。全身情況差，心、肺功能代償不全。非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。(3) 手術(shù)時機(jī)的選擇：手術(shù)之前應(yīng)對病人進(jìn)行胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時應(yīng)對病人的全身健康狀況，心、肺功能有一個全面的評價。對無法接受心、肺功能測試的患者，應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進(jìn)行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計，力求準(zhǔn)確。手術(shù)時機(jī)以選擇在咯血的間隙期為好。此期手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高。據(jù)國外的1 組資料顯示，在活動性大咯血期間施行手術(shù)，死亡率可高達(dá)37%，其中絕大部分病人的直接死亡原因是由于手術(shù)期間的血液吸入所致。相反在咯

14、血間隙期手術(shù)，其死亡率僅為 8%?？梢?，手術(shù)選擇在大咯血間隙期進(jìn)行，可明顯降低死亡率。4 / 64. 并發(fā)癥的處理(1) 窒息：大咯血病人的主要危險在于窒息，這是導(dǎo)致病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治過程中，應(yīng)時刻警惕窒息的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病人有明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓、一側(cè)（或雙側(cè)）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)立即采取以下措施，全力以赴地進(jìn)行搶救。盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢： 迅速將病人抱起， 使其頭朝下， 上身與床沿成4590角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲。并拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內(nèi)的積血。同時將口撬

15、開（注意義齒），清理口咽部的積血，然后用粗導(dǎo)管（或纖支鏡）經(jīng)鼻插入氣管內(nèi)吸出積血。吸氧：立即給予高流量的氧氣吸入。迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補(bǔ)充血容量。絕對臥床：待窒息解除后，保持病人于頭低足高位，以利體位引流。胸部可放置冰袋，并鼓勵病人將氣道內(nèi)積血咳出。加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，防止再度窒息發(fā)生：注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測，準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)施，以防再窒息。(2) 失血性 休克：若患者因大量咯血而出現(xiàn)脈搏細(xì)速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)按照失血性休克的救治原則進(jìn)行搶救。(3) 吸入性肺炎 ：咯血后，病人常因血液被吸收而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右或持續(xù)不退，咳嗽劇烈，白細(xì)胞總數(shù)升高、核左移、胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結(jié)核病 灶播散，應(yīng)給予充分的抗生素或抗結(jié)核藥物治療。(4) 肺不張：由于大量咯血，血塊堵