A-05-2-口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表

1、參考醫(yī)學(xué)言語(yǔ)功能評(píng)估表口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表姓名 _ 出生日期 _ 性別: 男 女 身份證號(hào)碼 _ 家庭住址 _ 電話 _檢查者 _ 初診日期 _ 編號(hào) _聽力狀況： 正常 異常 聽力設(shè)備：人工耳蝸 助聽器 補(bǔ)償效果 進(jìn)食狀況： 言語(yǔ)狀況： 口部觸覺(jué)感知狀況： 口部運(yùn)動(dòng)功能主觀評(píng)估記錄表下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估計(jì)分表（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見附錄3）項(xiàng)目及分級(jí) 不同狀態(tài) 異常 正常評(píng)估項(xiàng)目0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)計(jì)分自然放松狀態(tài)下頜形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置（X1）/4模仿口部運(yùn)動(dòng)咬肌肌力檢測(cè)（X2）/4下頜向下運(yùn)動(dòng)（X3）/4下頜向上運(yùn)動(dòng)（X4）/4下頜向左運(yùn)動(dòng)（X5）/4下頜向右運(yùn)動(dòng)（X6）/4下頜前伸運(yùn)動(dòng)（X7）/4下頜上下連

2、續(xù)運(yùn)動(dòng)（X8）/4下頜左右連續(xù)運(yùn)動(dòng)（X9）/4總分唇運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估計(jì)分表（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見附錄3）項(xiàng)目及分級(jí) 不同狀態(tài) 異常 正常評(píng)估項(xiàng)目0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)計(jì)分自然放松狀態(tài)唇在放松狀態(tài)時(shí)的形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置（X1）/4流涎（X2）/4模仿口部運(yùn)動(dòng)唇面部肌群肌力（X3）/4展唇運(yùn)動(dòng)（X4）/4圓唇運(yùn)動(dòng)（X5）/4唇閉合運(yùn)動(dòng)（X6）/4圓展交替運(yùn)動(dòng)（X7）/4唇齒接觸運(yùn)動(dòng)（X8）/4總分舌運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估計(jì)分表（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參見附錄3）項(xiàng)目及分級(jí) 不同狀態(tài) 異常 正常評(píng)估項(xiàng)目0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)計(jì)分自然放松狀態(tài)舌的形狀和位置（X1）/4模仿口部運(yùn)動(dòng)舌尖前伸（X2）/4舌尖下舔下頜（X3）/4舌尖上舔上唇（X4）/4舌尖上舔齒齦（X5）/4舌尖左舔嘴角（X6）/4舌尖右舔嘴角（X7）/4舌尖上舔硬腭（X8）/4舌尖左右交替運(yùn)動(dòng)（X9）/4舌尖前后交替運(yùn)動(dòng)（X10）/4舌尖上下交替運(yùn)動(dòng)（X11）/4馬蹄形上抬模式（X12）/4舌兩側(cè)緣上抬模式（X13）/4舌前部上抬模式（X14）/4舌后部上抬模式（X15）/4舌肌肌力檢測(cè)（X16）/4總分口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估總計(jì)分表檢測(cè)項(xiàng)目下頜唇舌總分自然放松狀態(tài)/4/8/4/16口部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)/32/24/60/116總 分/36/32/64/132 診斷建議： 檢測(cè)者簽名： （注：表格素材