病理學(xué)課件：7 心血管 1

1、1 E-mail:K 2 左心房左心房 左心室左心室 右心房右心房 右心室右心室 體循環(huán)體循環(huán) 體循環(huán)體循環(huán) 肺循環(huán)肺循環(huán) 3 第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 (atherosclerosis，AS) AS的概念的概念: 是一種與血脂異常及是一種與血脂異常及 血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。 4 動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis): 指動(dòng)脈管壁增厚、失去彈性。指動(dòng)脈管壁增厚、失去彈性。 包括包括 ：動(dòng)脈粥樣硬化（俗稱(chēng)動(dòng)脈硬化）：動(dòng)脈粥樣硬化（俗稱(chēng)動(dòng)脈硬化） 細(xì)小動(dòng)脈硬化：見(jiàn)于高血壓病細(xì)小動(dòng)脈硬化：見(jiàn)于高血壓病 動(dòng)脈中層鈣化動(dòng)脈中層鈣化 最常

2、見(jiàn)，最常見(jiàn)， 最具危害性。最具危害性。 少見(jiàn)，少見(jiàn)， 主要見(jiàn)于老年人。主要見(jiàn)于老年人。 常與高血壓病和常與高血壓病和 糖尿病有關(guān)糖尿病有關(guān) 5 2 2、基本病變：大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、基本病變：大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜灶狀內(nèi)膜灶狀 纖維化、粥樣斑塊形成纖維化、粥樣斑塊形成動(dòng)脈壁增厚、變硬、動(dòng)脈壁增厚、變硬、 管腔狹窄。管腔狹窄。 3 3、發(fā)病年齡：中、老年人，、發(fā)病年齡：中、老年人，40405050歲歲。 大、中動(dòng)脈大、中動(dòng)脈 AS概述：概述： 1 1、累及部位：、累及部位： 4 4、并發(fā)癥：包括缺血性心臟病，心肌梗死，中風(fēng)，、并發(fā)癥：包括缺血性心臟病，心肌梗死，中風(fēng)， 四肢壞疽等四肢壞疽等

3、甘油三脂（甘油三脂（TG） 160mg/dl（1.81mmol/L） 6 一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）危險(xiǎn)因素（一）危險(xiǎn)因素 1、高脂血癥：、高脂血癥： 總膽固醇（總膽固醇（TC） 260mg/dl（6.76mmol/L） 血脂血脂 7 脂蛋白：脂蛋白： 乳糜微粒乳糜微粒（CM,CM,chylomicron） 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL）:LDL:LDL 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）：）： OX-LDLOX-LDL被巨噬細(xì)胞的清道夫被巨噬細(xì)胞的清道夫 受體識(shí)別、攝取受體識(shí)別、攝取 ASAS、CHD的的 最佳判斷指標(biāo)最佳判斷指標(biāo) 中等密度脂蛋白

4、中等密度脂蛋白 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）：抗）：抗LDLLDL 8 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）：抗）：抗LDL * *逆向轉(zhuǎn)運(yùn)清除膽固醇，防止逆向轉(zhuǎn)運(yùn)清除膽固醇，防止AS發(fā)生發(fā)生 * *抗抗LDL氧化，阻止氧化，阻止LDL氧化，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制氧化，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制LDL與與 內(nèi)皮細(xì)胞受體的結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞受體的結(jié)合減少其攝取減少其攝取. 運(yùn)動(dòng)、適量飲酒可提高運(yùn)動(dòng)、適量飲酒可提高HDL水平水平;肥胖、吸煙降低肥胖、吸煙降低HDL 9 （3 3）高脂血癥原因：）高脂血癥原因： 攝入過(guò)多：動(dòng)物脂肪。攝入過(guò)多：動(dòng)物脂肪。 內(nèi)源性合成過(guò)多：糖尿病、甲低、腎病綜合癥、內(nèi)源性合成過(guò)多：

5、糖尿病、甲低、腎病綜合癥、 家族性高膽固醇血癥。家族性高膽固醇血癥。 10 2.2.高血壓高血壓: : 血流的機(jī)械性壓力和沖擊作用血流的機(jī)械性壓力和沖擊作用 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的通透性?xún)?nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的通透性 增加增加 脂蛋白滲入內(nèi)膜脂蛋白滲入內(nèi)膜 單核細(xì)單核細(xì) 胞、胞、SMC遷入內(nèi)膜遷入內(nèi)膜 1）高血壓治療降低了）高血壓治療降低了CHD的發(fā)生率的發(fā)生率 2）降壓藥物在降壓的同時(shí)，降低了心血管）降壓藥物在降壓的同時(shí)，降低了心血管 病的發(fā)生病的發(fā)生 3）高血壓病患者）高血壓病患者AS的發(fā)病早且重。的發(fā)病早且重。 11 3.3.吸煙：吸煙： *損傷血管內(nèi)皮的舒張功能；損傷血管內(nèi)皮的舒張功能； *

6、CO內(nèi)皮缺氧損傷；內(nèi)皮缺氧損傷； *大量吸煙大量吸煙LDL易于氧化易于氧化; *所含糖蛋白所含糖蛋白激活激活VIII及某些及某些致突變物致突變物 SMC增生增生 12 4. 4. 致繼發(fā)性高脂血癥的疾病致繼發(fā)性高脂血癥的疾病 糖尿病、高胰島素血癥、甲狀腺功能減退癥糖尿病、高胰島素血癥、甲狀腺功能減退癥 糖尿病：糖尿病患者血中糖尿?。禾悄虿』颊哐蠺G和和VLDL水平明顯升高，水平明顯升高， 而而HDL水平降低水平降低,與與AS和和CHD關(guān)系極為密切。關(guān)系極為密切。 高血糖可致高血糖可致LDL氧化，有利于氧化，有利于LDL促進(jìn)血中促進(jìn)血中 單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜而轉(zhuǎn)為泡沫細(xì)胞。單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜而轉(zhuǎn)為泡

7、沫細(xì)胞。 高胰島素血癥高胰島素血癥：促進(jìn)動(dòng)脈壁平滑肌增生，而且血中胰：促進(jìn)動(dòng)脈壁平滑肌增生，而且血中胰 島素水平越高，而冠心病發(fā)病率和死亡率越高。島素水平越高，而冠心病發(fā)病率和死亡率越高。 甲狀腺功能減退和腎病綜合癥：引起高膽固醇血癥，甲狀腺功能減退和腎病綜合癥：引起高膽固醇血癥， 使血中使血中LDL明顯增高。明顯增高。 13 5. 5.遺傳因素遺傳因素：家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 LDL受體的基受體的基 因突變因突變血漿血漿LDL極度升高極度升高嚴(yán)重的動(dòng)脈粥嚴(yán)重的動(dòng)脈粥 樣硬化，樣硬化，20歲前即可出現(xiàn)心肌梗死。歲前即可出現(xiàn)心肌梗死。 7.7.代謝綜合征代謝綜合征 合并高血壓以及葡

8、萄糖和脂類(lèi)代謝異常的綜合征。合并高血壓以及葡萄糖和脂類(lèi)代謝異常的綜合征。 伴有伴有LDL升高及升高及HDL降低降低 6.6.性別與年齡性別與年齡 （1）年齡：隨年齡而增加）年齡：隨年齡而增加 （2）性別：雌激素能改善血管內(nèi)皮、降低膽固醇水平）性別：雌激素能改善血管內(nèi)皮、降低膽固醇水平 14 （二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制 1 1、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) 膽固醇膽固醇/apoB的比值的比值 大、輕大、輕 LDL 中間密度中間密度 LDL 小、致密小、致密 LDL 易穿透動(dòng)脈內(nèi)膜，與動(dòng)脈壁基質(zhì)中的硫酸軟骨易穿透動(dòng)脈內(nèi)膜，與動(dòng)脈壁基質(zhì)中的硫酸軟骨 素蛋白多糖的親和力強(qiáng)；易于被巨噬細(xì)胞清除；素蛋白多

9、糖的親和力強(qiáng)；易于被巨噬細(xì)胞清除； 抗氧化作用弱抗氧化作用弱致粥樣硬化作用明顯致粥樣硬化作用明顯 15 3. 動(dòng)脈動(dòng)脈SMC增殖或平滑肌致突變學(xué)說(shuō)增殖或平滑肌致突變學(xué)說(shuō) 類(lèi)似于冠狀動(dòng)脈的肌性動(dòng)脈較傳導(dǎo)血管的彈性動(dòng)脈類(lèi)似于冠狀動(dòng)脈的肌性動(dòng)脈較傳導(dǎo)血管的彈性動(dòng)脈 含有更多的平滑肌，含有更多的平滑肌，中膜中膜SMC的遷移和增生是的遷移和增生是AS的的 原因之一，所以平滑肌成分越多，則血管對(duì)粥樣硬原因之一，所以平滑肌成分越多，則血管對(duì)粥樣硬 化性損傷的反應(yīng)越活躍?；該p傷的反應(yīng)越活躍。 苯并芘等誘導(dǎo)劑可以誘導(dǎo)苯并芘等誘導(dǎo)劑可以誘導(dǎo)SMC遷移，增加脂質(zhì)在病遷移，增加脂質(zhì)在病 灶內(nèi)的積聚，加速灶內(nèi)的積聚，

10、加速AS的發(fā)展的發(fā)展。 16 4.4.慢性炎癥學(xué)說(shuō)慢性炎癥學(xué)說(shuō) 1）炎癥學(xué)說(shuō)基本觀點(diǎn)）炎癥學(xué)說(shuō)基本觀點(diǎn) uAS斑塊病變性質(zhì)符合慢性炎癥病變。斑塊病變性質(zhì)符合慢性炎癥病變。 uAS發(fā)病過(guò)程具有變質(zhì)、滲出和增殖特點(diǎn)。發(fā)病過(guò)程具有變質(zhì)、滲出和增殖特點(diǎn)。 u危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)作用于血管壁，通過(guò)炎性介質(zhì)的危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)作用于血管壁，通過(guò)炎性介質(zhì)的 分泌，炎性細(xì)胞的活化，促使動(dòng)脈粥樣硬化病變形成。分泌，炎性細(xì)胞的活化，促使動(dòng)脈粥樣硬化病變形成。 C-反應(yīng)蛋白是一個(gè)炎癥介質(zhì)，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘連反應(yīng)蛋白是一個(gè)炎癥介質(zhì)，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘連 分子；抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生分子；抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO；刺激巨噬細(xì)

11、胞吞噬；刺激巨噬細(xì)胞吞噬LDL； 增加內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血漿酶原激活劑抑制劑（增加內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血漿酶原激活劑抑制劑（PAI-1）；）； 激活血管緊張素激活血管緊張素-1受體，促進(jìn)血管平滑肌增殖。受體，促進(jìn)血管平滑肌增殖。 17 5.5.單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō) 高膽固醇血癥增加單核細(xì)胞對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的粘附高膽固醇血癥增加單核細(xì)胞對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的粘附 力，促進(jìn)其遷移；力，促進(jìn)其遷移； 遷入后，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為有清道夫樣作用巨噬細(xì)胞遷入后，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為有清道夫樣作用巨噬細(xì)胞 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞； 分泌氧化代謝產(chǎn)物，如分泌氧化代謝產(chǎn)物，如ox-LDLox-LDL； 分泌生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，刺激分泌

12、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，刺激SMCSMC的遷移與增殖。的遷移與增殖。 單核單核 細(xì)胞細(xì)胞 巨噬巨噬 細(xì)胞細(xì)胞 巨噬細(xì)胞源巨噬細(xì)胞源 性泡沫細(xì)胞性泡沫細(xì)胞 18 19 20 正常動(dòng)脈壁正常動(dòng)脈壁 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞 2. 內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)：內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)： 21 動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化形成 脂質(zhì)脂質(zhì) 脂質(zhì)聚積在內(nèi)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān)間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 機(jī)械性危害、機(jī)械性危害、 LDL 高膽固醇血癥、高膽固醇血癥、 吸煙吸煙 毒素、病毒毒素、病毒 22 脂質(zhì)脂質(zhì) 損傷損傷的內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，分泌生長(zhǎng)因子，吸引單核細(xì)胞吸引單核

13、細(xì)胞聚集、聚集、 粘附內(nèi)皮，并遷入內(nèi)皮下間隙，攝入脂質(zhì)。粘附內(nèi)皮，并遷入內(nèi)皮下間隙，攝入脂質(zhì)。 動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化形成 單核細(xì)胞趨化單核細(xì)胞趨化 蛋白蛋白1 血小板源性生血小板源性生 長(zhǎng)因子長(zhǎng)因子 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 23 脂質(zhì)脂質(zhì) 單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì), 形成泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞 動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化形成 24 由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞 因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì)因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì) 胞移入內(nèi)膜胞移入內(nèi)膜。 動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化形成 移行的平滑肌細(xì)胞由移行的平滑肌細(xì)胞由

14、收縮型變?yōu)樾迯?fù)型收縮型變?yōu)樾迯?fù)型, , 產(chǎn)生產(chǎn)生ECM- -膠原蛋白膠原蛋白 25 纖維帽纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) 脂核脂核 外膜外膜 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型修復(fù)型) 中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型收縮型) 平滑肌增生遷移形成纖維帽平滑肌增生遷移形成纖維帽。ox-LDL等的細(xì)胞毒作用等的細(xì)胞毒作用 泡沫細(xì)胞壞死、崩解泡沫細(xì)胞壞死、崩解 脂質(zhì)池及膽固醇等脂質(zhì)池及膽固醇等形成粥樣斑塊。形成粥樣斑塊。 動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化形成 26 二二. . 病理變化：病理變化： 大、中大、中A (主主A、冠狀、冠狀A(yù)、腦、腦A、腎、腎A、四肢

15、、四肢A) 基本病變基本病變 脂紋脂紋- (Fatty Streak) 纖維斑塊纖維斑塊- (Fibrous plaque) 粥樣斑塊粥樣斑塊- (Atheromatous plaque) 復(fù)合性病變復(fù)合性病變- (Complicated lesions) 27 1. 脂紋脂紋 (fatty Streak)： 最早病變最早病變 （1）大體：黃色點(diǎn)狀、條）大體：黃色點(diǎn)狀、條 紋狀，紋狀，12mm，平坦或微，平坦或微 隆起。多見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁和隆起。多見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁和 動(dòng)脈分支開(kāi)口部位。動(dòng)脈分支開(kāi)口部位。 青春期前的脂質(zhì)條紋大多青春期前的脂質(zhì)條紋大多 能逆轉(zhuǎn)消退。能逆轉(zhuǎn)消退。 28動(dòng)脈粥樣硬化形成模

16、式圖（引自動(dòng)脈粥樣硬化形成模式圖（引自 Robbins Basic Pathology,2003） Foam cells 29 （2）光鏡下：）光鏡下： 泡沫細(xì)胞：大，圓或橢圓，胞漿內(nèi)多量小空泡泡沫細(xì)胞：大，圓或橢圓，胞漿內(nèi)多量小空泡 30 2. 2. 纖維斑塊纖維斑塊 (fibrous plaque)： （1）大體：淺黃）大體：淺黃灰黃色灰黃色瓷白色斑塊蠟滴狀，瓷白色斑塊蠟滴狀， 0.3-1.5CM; （2）鏡下：）鏡下： 表層表層-纖維帽（纖維帽（SMC 、膠原纖維、蛋白多糖），、膠原纖維、蛋白多糖）， 玻璃樣變玻璃樣變 深部深部-數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外基質(zhì)

17、、細(xì)胞外基質(zhì) 和淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 31 32 纖維斑塊早期纖維斑塊早期 33 纖維斑塊纖維斑塊 3. 粥樣斑塊粥樣斑塊 (atheromatous plaque); 亦稱(chēng)粥瘤亦稱(chēng)粥瘤(atheroma) （1）大體：）大體： 灰黃色斑塊，隆起灰黃色斑塊，隆起 表面：瓷白（纖維帽）表面：瓷白（纖維帽） 深部：黃色粥糜樣物深部：黃色粥糜樣物 36 粥樣斑塊粥樣斑塊或或粥腫粥腫 37 動(dòng)脈粥樣硬化之粥樣斑塊動(dòng)脈粥樣硬化之粥樣斑塊 38 （2）鏡下）鏡下: 內(nèi)膜：內(nèi)膜： 表面表面玻璃樣變的膠原纖維玻璃樣變的膠原纖維 (纖維帽）；纖維帽）； 深部深部無(wú)定形壞死物質(zhì)細(xì)胞外脂質(zhì)（膽固醇結(jié)晶無(wú)定形壞死物質(zhì)細(xì)

18、胞外脂質(zhì)（膽固醇結(jié)晶 等）、鈣化、肉芽組織、外周少許泡沫細(xì)胞、等）、鈣化、肉芽組織、外周少許泡沫細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。 中膜：中膜：SMC萎縮萎縮+斑塊壓迫斑塊壓迫+彈力纖維破壞彈力纖維破壞變薄變薄 外膜：外膜：新生新生Cap, 不同程度不同程度CT, 浸潤(rùn)。浸潤(rùn)。 39 40 41 4. 復(fù)合性病變復(fù)合性病變-(Complicated lesions) ： （1）斑塊內(nèi)出血）斑塊內(nèi)出血 （2）斑塊破裂）斑塊破裂 （3）血栓形成）血栓形成 （4）鈣化）鈣化 （5）動(dòng)脈瘤形成）動(dòng)脈瘤形成 （6）血管腔狹窄）血管腔狹窄 42 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴出血( 43 44 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣

19、硬化 45 冠狀動(dòng)脈血栓形成后再通冠狀動(dòng)脈血栓形成后再通, , 可以看到兩個(gè)狹窄的通道可以看到兩個(gè)狹窄的通道 . . 46 嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化, , 右下藍(lán)色污斑即為鈣化灶右下藍(lán)色污斑即為鈣化灶 47 48 囊狀囊狀 梭形梭形 蜿蜒狀蜿蜒狀 舟狀舟狀 夾層夾層 假性假性 夾層動(dòng)脈瘤橫斷面（夾層動(dòng)脈瘤橫斷面（Prof. Orr提供）提供） 動(dòng)脈瘤的類(lèi)型動(dòng)脈瘤的類(lèi)型 49 動(dòng)脈分支的上方有個(gè)大動(dòng)脈分支的上方有個(gè)大 動(dòng)脈粥樣硬化形成的動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化形成的動(dòng) 脈瘤。脈瘤。 當(dāng)這種動(dòng)脈瘤達(dá)到當(dāng)這種動(dòng)脈瘤達(dá)到6- 7cm時(shí)就很容易破裂。時(shí)就很容易破裂。 體格檢查可在腹部查到體格檢

20、查可在腹部查到 搏動(dòng)的腫塊。搏動(dòng)的腫塊。 繼發(fā)病變繼發(fā)病變 成因成因 后果后果 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 斑塊內(nèi)新生血管破裂斑塊內(nèi)新生血管破裂 動(dòng)脈管腔阻塞程度加重動(dòng)脈管腔阻塞程度加重 甚至急性供血中斷甚至急性供血中斷 斑塊破裂斑塊破裂 斑塊表面纖維帽破裂斑塊表面纖維帽破裂 形成粥瘤潰瘍；形成粥瘤潰瘍； 膽固醇栓子引起栓塞膽固醇栓子引起栓塞 血栓形成血栓形成 斑塊表面纖維帽破裂，斑塊表面纖維帽破裂， 暴露內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原 阻塞血管管腔，引起阻塞血管管腔，引起 梗死；脫落形成栓塞梗死；脫落形成栓塞 鈣化鈣化 鈣鹽沉積于壞死物中鈣鹽沉積于壞死物中 動(dòng)脈壁變硬、變脆動(dòng)脈壁變硬、變脆 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)

21、脈瘤形成 中膜萎縮中膜萎縮, ,彈性下降彈性下降, ,在管內(nèi)在管內(nèi) 壓力作用下發(fā)生病理性膨出壓力作用下發(fā)生病理性膨出 破裂造成致命大出血破裂造成致命大出血 血管腔狹窄血管腔狹窄中等動(dòng)脈因斑塊阻塞而致中等動(dòng)脈因斑塊阻塞而致 狹窄狹窄 供血區(qū)域血量下降，相應(yīng)供血區(qū)域血量下降，相應(yīng) 器官發(fā)生缺血性病變器官發(fā)生缺血性病變 51 （二）主要?jiǎng)用}的病變（二）主要?jiǎng)用}的病變 1. 1. 主動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈粥樣硬化： * * 主動(dòng)脈瘤形成主動(dòng)脈瘤形成破裂破裂大出血大出血致命致命 （1 1）后壁和分支開(kāi)口處）后壁和分支開(kāi)口處 （2 2）腹主腹主胸主主弓升主動(dòng)脈胸主主弓升主動(dòng)脈 （3 3）管徑大、血流急）管徑

22、大、血流急不易發(fā)生血流障礙及血栓不易發(fā)生血流障礙及血栓 （4 4）潰瘍、瘤）潰瘍、瘤 52 主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化 53 胸主動(dòng)脈附壁血栓胸主動(dòng)脈附壁血栓 54 3. 頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化：頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化：40歲以上出現(xiàn)歲以上出現(xiàn) （1）常見(jiàn)部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、）常見(jiàn)部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、 大腦中動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、Willis環(huán)環(huán) （2）繼發(fā)改變）繼發(fā)改變 腦萎縮腦萎縮 腦梗死（軟化）腦梗死（軟化） 小瘤：小瘤：Willis環(huán)多見(jiàn)，環(huán)多見(jiàn)， P突然升高時(shí)突然升高時(shí) 腦出血腦出血 腦梗死以秒計(jì)算預(yù)后腦梗死以秒計(jì)算預(yù)后 腦出血以分鐘計(jì)算預(yù)后腦出血以分鐘

23、計(jì)算預(yù)后 55 腦動(dòng)脈硬化致腦萎縮腦動(dòng)脈硬化致腦萎縮 56 腦腦 軟軟 化化 57 腦腦 出出 血血 58 Willis環(huán)已被切開(kāi)，可以環(huán)已被切開(kāi)，可以 看見(jiàn)看見(jiàn)3 個(gè)顱底小動(dòng)脈瘤。個(gè)顱底小動(dòng)脈瘤。 59 4. 腎粥樣硬化腎粥樣硬化 腎開(kāi)口處或主干近側(cè)端腎開(kāi)口處或主干近側(cè)端 管腔狹窄，腎組織缺血管腔狹窄，腎組織缺血 合并血栓，造成梗死合并血栓，造成梗死 梗死機(jī)化，遺留大瘢痕梗死機(jī)化，遺留大瘢痕 動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬 化性固縮腎化性固縮腎 60 5. 5. 四肢動(dòng)脈粥樣硬化：四肢動(dòng)脈粥樣硬化： 下肢上肢；下肢上肢； 動(dòng)脈狹窄，供血不足動(dòng)脈狹窄，供血不足 致間歇性跛行，致間歇性跛行， 甚至發(fā)生壞疽

24、甚至發(fā)生壞疽 6. 腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 61 2. 2. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 62 好發(fā)年齡及性別：好發(fā)年齡及性別：35-55歲發(fā)展快，男女，歲發(fā)展快，男女， 60歲后男女無(wú)明顯差異。歲后男女無(wú)明顯差異。 發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理：因冠狀動(dòng)脈靠近心壁，承受最大收縮壓因冠狀動(dòng)脈靠近心壁，承受最大收縮壓 撞擊，血管樹(shù)受血管形狀影響，有多次撞擊，血管樹(shù)受血管形狀影響，有多次 方向改變，承受較大剪應(yīng)力，易于發(fā)生方向改變，承受較大剪應(yīng)力，易于發(fā)生AS. （1 1） 冠狀粥樣硬化癥冠狀粥樣硬化癥 （coronary athero

25、sclerosis) 63 好發(fā)部位：好發(fā)部位：以左冠狀動(dòng)脈前降支最多，以左冠狀動(dòng)脈前降支最多，其余依次為其余依次為 右主干，左主干或左旋支、后降支。右主干，左主干或左旋支、后降支。 病變特點(diǎn)：病變特點(diǎn)：近側(cè)段，分支開(kāi)口處近側(cè)段，分支開(kāi)口處, 心壁側(cè)，偏心位，心壁側(cè)，偏心位， 半月形，易并發(fā)血栓。半月形，易并發(fā)血栓。 64 65 動(dòng)脈粥樣硬化之粥樣斑塊動(dòng)脈粥樣硬化之粥樣斑塊 66 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 67 四級(jí)狹窄四級(jí)狹窄(級(jí)級(jí))： I級(jí)級(jí) 25%以下以下 II級(jí)級(jí) 26-50% III級(jí)級(jí)51-75% IV級(jí)級(jí) 76%以上以上 正常正常 68 血管造影后多層螺血管造影后多層螺

26、旋旋CTCT顯示冠狀面的顯示冠狀面的 冠狀動(dòng)脈主干。綠冠狀動(dòng)脈主干。綠 色線條為左冠狀動(dòng)色線條為左冠狀動(dòng) 脈前降支脈前降支, , 表現(xiàn)出不表現(xiàn)出不 規(guī)則的狹窄，是由規(guī)則的狹窄，是由 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 所導(dǎo)致的?？煽紤]所導(dǎo)致的?？煽紤] 冠脈搭橋術(shù)。冠脈搭橋術(shù)。 69 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期搭橋手術(shù)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期搭橋手術(shù) -coronary artery bypass grafting（CABG） ； 70 冠狀動(dòng)脈疾病介入治療冠狀動(dòng)脈疾病介入治療 71 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA/Stent） 支架支架 支架的操作支架的操作 開(kāi)傘開(kāi)

27、傘 72 球囊擴(kuò)張支架植入球囊擴(kuò)張支架植入 術(shù)后狹窄消失術(shù)后狹窄消失 左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈前降支 近端近端9595狹窄狹窄 73 （2 2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD 74 概念概念： 指冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血而引起的心臟病指冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血而引起的心臟病 （缺血性心臟?。ㄈ毖孕呐K?。?冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病廣義廣義 (coronary heart disease, CHD) 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧的由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧

28、的 機(jī)能性和（或）器質(zhì)性病變稱(chēng)為冠心病機(jī)能性和（或）器質(zhì)性病變稱(chēng)為冠心病狹義狹義 (Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD) 75 CHDCHD時(shí)心肌缺血缺氧的原因：時(shí)心肌缺血缺氧的原因： 1 1、冠狀動(dòng)脈供血不足。、冠狀動(dòng)脈供血不足。 2 2、心肌耗氧量劇增而冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足。、心肌耗氧量劇增而冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足。 76 1、概念：心肌急劇的暫時(shí)性缺血、缺氧而引起的、概念：心肌急劇的暫時(shí)性缺血、缺氧而引起的 臨床綜合征。臨床綜合征。 （一）（一）心絞痛心絞痛（angina pectoris) CHD的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn) 77 2、

29、原因：原因： (1)情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等心機(jī)耗氧量驟增供給心機(jī)耗氧量驟增供給 (2)寒冷刺激等寒冷刺激等冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣 (3)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速冠狀動(dòng)脈灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足 (4)飽食后飽食后血液重新分配血液重新分配 78 3.表現(xiàn)：表現(xiàn)： 陣發(fā)性的胸骨后疼痛或壓迫感，疼痛可放射至心前陣發(fā)性的胸骨后疼痛或壓迫感，疼痛可放射至心前 區(qū)及左臂等處，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝區(qū)及左臂等處，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝 酸甘油可緩解。酸甘油可緩解。 79 4、機(jī)制：機(jī)制： 缺缺2性代謝產(chǎn)物性代謝產(chǎn)物 刺激心局部的交感神經(jīng)刺激心局部的交感神經(jīng) 未梢未梢 胸胸1-5交

30、感節(jié)及脊髓交感節(jié)及脊髓 大腦。大腦。 80 5 5、類(lèi)型：、類(lèi)型： （1 1）穩(wěn)定性心絞痛）穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris)： 輕型心絞痛，僅在重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作。輕型心絞痛，僅在重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作。 （2 2）不穩(wěn)定性心絞痛）不穩(wěn)定性心絞痛（instable angina pectoris) ： 可在負(fù)荷或休息時(shí)發(fā)作，可在負(fù)荷或休息時(shí)發(fā)作，發(fā)作強(qiáng)度和頻度逐漸增加。發(fā)作強(qiáng)度和頻度逐漸增加。 粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣 （3 3）變異型心絞痛）變異型心絞痛（variant angina pectoris）：）： 多無(wú)明顯誘因，休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作。多無(wú)明顯誘因，休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作。 81 82 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG V4、V5、V6 和和、aVF導(dǎo)