CNAS-CL36：XX2《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在分子診斷領(lǐng)域的應用說明》(XX4年第1次修訂)(發(fā)布稿)

1、CNAS-CL36醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則在分子診斷領(lǐng)域的應用說明Guida nee on the Applicati on of Accreditati onCriteria for the Medical Laboratory Quality andCompetence in the Field of Molecular Diagnostics中國合格評定國家認可委員會2012年09月13日發(fā)布2014年04月21日第1次修訂2014年11月01日實施CNAS-CL36:2012第10頁共9頁本文件由中國合格評定國家認可委員會（CNAS）制定，是CNAS根據(jù)分子診斷 領(lǐng)域的特性而對CN

2、AS-CL02 : 2012醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則所作的進一 步說明，并不增加或減少該準則的要求。本文件與CNAS-CL02 : 2012醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則同時使用。 在結(jié)構(gòu)編排上，本文件章、節(jié)的條款號和條款名稱均采用CNAS-CL02 : 2012中章、節(jié)條款號和名稱，對CNAS-CL02 : 2012應用說明的具體內(nèi)容在對應條款后給出。本文件的附錄A、B為規(guī)范性附錄。附錄的序號及內(nèi)容與CNAS-CL02:2012不對應。 本文件于2012年制定，本次為第1次修訂換版。2012年09月13日發(fā)布2014年04月21日第1次修訂2014年11月01日實施醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可

3、準則在分子診斷領(lǐng)域的應用說明1范圍本文件規(guī)定了 CNAS對分子診斷領(lǐng)域的認可要求，包括：病原體核酸和人體基因 等領(lǐng)域涉及的核酸擴增試驗、雜交試驗（包括原位雜交試驗）、核酸電泳分析等。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件僅注日期的版 本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文 件。GB/T 20468-2006臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南CNAS-RL02能力驗證規(guī)則CNSA-CL31內(nèi)部校準要求臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學分冊，人民軍醫(yī)出版社，2004醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則病理科建設(shè)與管理指南（試行），衛(wèi)辦

4、醫(yī)政發(fā)200931號3術(shù)語和定義4管理要求4.1組織和管理責任4.1.1.2實驗室為獨立法人單位的，應有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可；實驗室為非獨立法人單 位的，其所屬醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書的診療科目中應有醫(yī)學實驗室，自獲準執(zhí)業(yè)之日起， 開展分子診斷工作至少2年。4.1.2.5應至少有1名具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，從事分子診斷工作至少5年。4.2質(zhì)量管理體系4.3文件控制4.4服務協(xié)議4.5受委托實驗室的檢驗4.6外部服務和供應4.7咨詢服務4.8投訴的解決4.9不符合的識別和控制4.10糾正措施4.11預防措施4.12持續(xù)改進4.13記錄控制4.14評估和審核4.15管理評審5技術(shù)要求5.1人員5.

5、1.2分子診斷實驗室（以下簡稱實驗室）負責人應至少具有中級專業(yè)技術(shù)職稱、從 事分子診斷工作至少3年。分子診斷實驗室操作人員應經(jīng)過有資質(zhì)的培訓機構(gòu)培訓合格取得上崗證后方可 上崗。簽發(fā)分子病理報告的醫(yī)師應至少具有中級病理學專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并有從事分子病理工作的經(jīng)歷。認可的授權(quán)簽字人應至少具有中級專業(yè)技術(shù)職務任職資格，從事申請認可授權(quán)簽字領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)工作至少3年。5.1.3實驗室應至少具有2名檢驗/檢查人員。5.1.6應每年評估員工的工作能力。對新進員工在最初6個月內(nèi)應至少進行2次能力評審，保存評估記錄。當職責變更時，或離崗6個月以上再上崗時，或政策、程序、技術(shù)有變更時，應 對員工進行再培訓和

6、再評估，合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。5.2設(shè)施和環(huán)境條件5.2.1應實施安全風險評估，如果設(shè)置了不同的控制區(qū)域，應制定針對性的防護措施 及合適的警告。5.2.2涉及基因擴增檢驗的實驗室原則上分四個獨立的工作區(qū)域：試劑貯存和準備區(qū)；樣品制備區(qū)；擴增區(qū)；擴增產(chǎn)物分析區(qū)。如使用自動分析儀（擴增產(chǎn)物閉管檢測），擴增區(qū)和擴增產(chǎn)物分析區(qū)可合并。具體實驗室分區(qū)應依據(jù)其所使用的技術(shù)平臺及檢驗 項目和工作量而定。上述每個區(qū)域應有充足空間以保證：- 樣品處置符合分析前、后樣品分區(qū)放置；- 儀器放置符合維修和操作要求；- 樣品制備區(qū)放置生物安全柜、離心機和冰箱等儀器設(shè)備；- 打印檢驗報告時交叉污染的控制。工作區(qū)域應

7、符合如下要求：c）實驗室各分區(qū)應配置固定和移動紫外線燈，波長為254nm,照射時離實驗臺的高度一般為6090cm；e）樣品制備區(qū)應配置二級生物安全柜和洗眼器，實驗室附近應有噴淋裝置。所有分子病理實驗室均應設(shè)置獨立的標本前處理區(qū)，包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，用于組織切片、脫蠟、水化、染色等。脫蠟、水化及染色應在通風設(shè)施中進行。5.2.3用以保存臨床樣品和試劑的設(shè)施應設(shè)置目標溫度和允許范圍，并記錄。實驗室 應有溫度失控時的處理措施并記錄。5.2.6不同的實驗區(qū)域應當有其各自的清潔用具以防止交叉污染。工作結(jié)束后應立即 對工作區(qū)進行清潔，必要時進行消毒及去污染。應依據(jù)所用分析設(shè)備和實驗過程的要求，制定環(huán)境溫濕

8、度控制要求并記錄。應有 溫濕度失控時的處理措施并記錄。擴增儀應配備不間斷電源（UPS）;應依據(jù)用途（如：RNA檢測用水），制定適宜的水質(zhì)標準（如：應除 RNase）， 并定期檢測。分子檢驗各工作區(qū)域應有明確的標記。進入基因擴增實驗室各工作區(qū)應按照單一 方向進行，即試劑貯存和準備區(qū)-樣品制備區(qū)一擴增區(qū)一擴增產(chǎn)物分析區(qū)。不同的工 作區(qū)域宜使用不同的工作服（如不同的顏色）。工作人員離開各工作區(qū)域時，不應將 工作服帶出。5.3實驗室設(shè)備、試劑和耗材5.3.1.1如從事RNA檢測，宜配備70C的冷凍設(shè)備。需要時，配備高速冷凍離心機。 標本制備區(qū)使用的一次性加樣器吸頭應帶有濾芯。PCR試驗用容器應可密閉，

9、不同工 作區(qū)域內(nèi)的設(shè)備、物品不能混用。組織標本前處理區(qū)的設(shè)備通常應包括切片機、裱片機、切片刀、電熱恒溫箱、脫 蠟缸、水化缸及HE染色缸等。5.3.1.4應按國家法規(guī)要求對強檢設(shè)備進行檢定。應進行外部校準的設(shè)備，如果符合 檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行。應至少對分析設(shè)備的加樣系統(tǒng)、 檢測系 統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準（適用時）。分析設(shè)備和輔助設(shè)備的內(nèi)部校準應符合 CNAS-CL 31內(nèi)部校準要求。應定期對基因擴增儀、加樣器、溫度計、恒溫設(shè)備、離心機和生物安全柜等進行 校準。5.3.1.5設(shè)備故障后，應首先分析故障原因，如果設(shè)備故障可能影響了方法學性能，故障修復后，可通過以下合適的方式進行相關(guān)的

10、檢測、驗證：（a） 可校準的項目實施校準驗證，必要時，實施校準；（b）質(zhì)控物檢驗；（c） 與其他儀器或方法比對，偏差符合附錄 A.3的要求；（d）以前檢驗過的樣品再檢驗，偏差符合附錄 A.5的要求。5.3.2.1實驗室應建立試劑和關(guān)鍵耗材（如離心管、帶濾芯的吸頭）的驗收程序，相 應程序中應有明確的判斷符合性的方法和質(zhì)量標準（宜參考附錄A ）。5.323實驗室應對新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關(guān)鍵耗材進行驗收，驗收 試驗至少應包括：（a）外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性、有效期等；（b）性能驗證：通過實驗才能判斷的，如試劑的核酸提取效率和核酸擴增效率、 試劑的批間差異、關(guān)鍵耗材的抑制物等

11、。試劑性能驗證記錄應能反映該批試劑的核酸提取效率和核酸擴增效率。一般 情況下，臨床實驗室在新批號試劑或關(guān)鍵耗材使用前，應驗證試劑批間差異 和耗材的抑制物，符合附錄 A.6要求即可視為滿足要求。特殊情況下，如實 驗室懷疑提取試劑有質(zhì)量問題，可采用凝膠電泳試驗比較核酸提取物與核酸 標準物確認核酸片段提取的完整性、260nm紫外波長測定確認核酸提取的產(chǎn) 率、260nm/280nm比值確認核酸提取的純度。 用于定性檢驗的試劑，選擇陰性和弱陽性的樣品進行試劑批號驗證。 用于定量檢驗的試劑，應進行新舊試劑批間的差異驗證，方法和要求參照附 錄A.6要求。 耗材的抑制物驗收：對關(guān)鍵耗材應檢測是否存在核酸擴增的

12、抑制物，方法和 要求參照附錄A.6要求。5.4檢驗前過程544.3應規(guī)定分子診斷樣品留取的具體要求，如：（a）使用無DNase和/或無RNase的一次性密閉容器；（b）正確使用抗凝管：通常全血和骨髓樣品應進行抗凝處理，EDTA和枸櫞酸 鹽為首選抗凝劑，不使用肝素抗凝（核酸提取采用吸附法而不受肝素干 擾時除外）；（c）用于RNA （如HCV RNA ）擴增檢測的血樣品宜進行抗凝處理，并盡快 分離血漿，以避免RNA的降解；如未作抗凝處理，則宜盡快分離血清。（d）分泌物、拭子、腫瘤組織等樣品留取的注意事項等。5.4.6 e）基于組織/細胞學形態(tài)基礎(chǔ)的分子檢測項目應由具有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師確 認樣品是

13、否滿足檢測要求。5.4.7樣品應盡快處置并以適當方式儲存，以盡可能減少核酸降解。超長期儲存后的 標本，使用前應再次評估標本的完整性。檢測樣品若為組織，應采用10%中性緩沖的福爾馬林固定，固定液的量和固定時 間應符合檢測要求。5.5檢驗過程5.5.1.2定量檢測方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容至少應包括精密度、正確度、線性、 測量和/或可報告范圍、抗干擾能力等。定性檢測項目驗證內(nèi)容至少應包括測定下限、 特異性、準確度（方法學比較或與金標準比較）、抗干擾能力等。驗證結(jié)果應經(jīng)過授 權(quán)人審核。應使用驗證過的核酸抽提和純化方法，必要時進行核酸定量。對產(chǎn)前檢驗，在完成分子診斷前應保留備份培養(yǎng)物并跟蹤監(jiān)測實驗的

14、準確性；在檢驗胎兒標本前，應檢驗父母一方或雙方的突變狀態(tài)， 宜由同一實驗室檢驗；如有足 夠的標本，應從兩份不同標本中提取 DNA進行雙份檢驗。實驗室應了解檢驗方法受 母體細胞污染的影響，應有程序評估并減少這種影響。應有明確和統(tǒng)一的原位雜交（ISH ）陽性信號的標準，并建立本實驗室的陽性閾 值。組織病理ISH，應結(jié)合組織形態(tài)進行結(jié)果判讀，并采用國際通用的評分標準。 5.6檢驗結(jié)果質(zhì)量的保證5.6.2.1 總貝 U應制定室內(nèi)質(zhì)量控制程序，定量測定可參照 GB/T 20468 -2006臨床實驗室定量 測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南。質(zhì)量控制程序中應有針對核酸檢測防污染的具體措施。應保留DNA質(zhì)量評價記錄。需

15、要時，應對 RNA的質(zhì)量進行評價，并選擇合適 的“管家” mRNA作為內(nèi)對照以評價所提取 RNA的完整性，并保留RNA質(zhì)量評價 記錄及假陰性率監(jiān)測記錄。對用于基因突變檢測的石蠟包埋樣品，應有病理醫(yī)師從組織形態(tài)學對腫瘤細胞的 存在與否及其數(shù)量進行評價，并決定是否需要對腫瘤細胞進行富集。當分子診斷結(jié)果與臨床和其他實驗結(jié)果不符時，應記錄并分析原因，適當時采取糾正措施。5.622質(zhì)控物定性檢測項目，每次實驗應設(shè)置陰性、弱陽性和 /或陽性質(zhì)控物。如為基因突變、 基因多態(tài)性或基因型檢測，則應包括最能反映檢測情況的突變或基因型樣品，每批檢測的質(zhì)控至少應有一種基因突變或基因型。定量檢測項目，每次實驗應設(shè)置陰性

16、、弱陽性和陽性質(zhì)控物。5.6.2.3質(zhì)控數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)則應確保試驗的穩(wěn)定性和檢驗結(jié)果的可靠性。定量檢測項目質(zhì)控圖應包括質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控物名稱、濃度、批號和有效期、質(zhì)控 圖的中心線和控制界線、分析儀器名稱和唯一標識、方法學名稱、檢驗項目名稱、試 劑和校準物批號、每個數(shù)據(jù)點的日期和時間、干擾行為的記錄、質(zhì)控人員及審核人員 的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。定性檢測項目：陰陽性符合預期。5.6.3.1應按照CNAS-RL02能力驗證規(guī)則的要求參加相應的能力驗證 /室間質(zhì)評。 應保留參加能力驗證/室間質(zhì)評的結(jié)果和證書。實驗室負責人或指定人員應監(jiān)控室間 質(zhì)評活動的結(jié)果，并在結(jié)果報告上簽字。(a)563

17、.2通過與其他實驗室（如已獲認可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室、使 用配套系統(tǒng)的實驗室）比對的方式確定檢驗結(jié)果的可接受性時，應滿足如下要求： 規(guī)定比對實驗室的選擇原則；(b)型;樣品數(shù)量：至少5份，包括正常和異常水平或不同常見基因突變或基因(c)頻率：至少每年2次；判定標準：應有80%的結(jié)果符合要求。5.6.4實驗室使用兩套及以上檢測系統(tǒng)檢測同一項目時，應有比對數(shù)據(jù)表明其檢測結(jié) 果的一致性，比對頻次每年至少1次，樣品數(shù)量不少于20,濃度水平應覆蓋測量區(qū) 間；應定期（至少每年1次，每次至少5份臨床樣品）進行檢驗人員的結(jié)果比對、考 核并記錄。比對結(jié)果應符合附錄 A的要求。使用不同生物參考區(qū)間的

18、檢測系統(tǒng)間不宜進行比對。比對記錄應由實驗室負責人審核并簽字，并應保留至少2年。5.7檢驗后過程5.7.2原始樣品、核酸提取物和/或核酸擴增產(chǎn)物應規(guī)定保存期，便于復查。為便于追 溯，凝膠圖像和斑點雜交條帶和/或通過掃描、拍照等方式保留的結(jié)果應作為技術(shù)記 錄保存，保存期限參照相關(guān)行業(yè)要求。5.8結(jié)果報告5.8.3除了通用要求外，適用時，分子診斷報告內(nèi)容還應包括方法的局限性、進一步 檢測的建議、相關(guān)咨詢?nèi)藛T姓名及聯(lián)系方式。5.9結(jié)果發(fā)布5.10實驗室信息管理附錄A （規(guī)范性附錄）分子診斷項目分析性能標準A.1應不低于國家標準、行業(yè)標準、地方法規(guī)要求。A.2自建檢測系統(tǒng)不精密度要求：以能力驗證/室間質(zhì)評評價界限（靶值_0.4對數(shù)值） 作為允許總誤差（TEa）,重復性精密度3/5TEa；中間精密度4/5TEa。A.3設(shè)備故障修復后，分析系統(tǒng)比對：5份樣品，覆蓋測量區(qū)間，至少4份樣品測量 結(jié)果偏倚_7.5%。A.4實驗室內(nèi)分析系統(tǒng)定期比對：樣品數(shù) n絲0,濃度應覆蓋測量區(qū)間，計算回歸方 程，系統(tǒng)誤差應_7.5%。A.5留樣再測判斷標準：按照項目