醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié)

1、第一篇、醫(yī)院等級評審工作匯報 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 醫(yī)院等級評審工作匯報 尊敬的各位領(lǐng)導，各位專家 今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表 XX 醫(yī)院全體職工，歡 迎各位領(lǐng)導和各位專家到來，對各位領(lǐng)導和專家長期以來對我院工作的指導和幫 助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導和專家匯報如下 一、醫(yī)院基本情況 XX 醫(yī)院始建于 XX 年，經(jīng)過 XX 多年的發(fā)展建設，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大 的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定 的教學和科研任務。醫(yī)院占地面積 XX 萬平方米，建筑面積 XX 萬平方米，開放 床位 XX 張。投資 XX 億元、高

2、XX 層、建筑面積 XX 萬平方米的新病房大樓即將 投入使用。 醫(yī)院現(xiàn)有職工 XX 人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 XX 人，占全院總?cè)藬?shù)的 XX% ，其 中高級職稱 XX 人、中級職稱 XX 人，初級職稱 XX 人。 醫(yī)院設有職能科室 XX 個，臨床醫(yī)技科室 XX 個，其中 XX 科是市重點學科， XX科、XX科、XX科等是市特色?？?，XX科、XX科、XX科是市醫(yī)療質(zhì)量示范 科室。 近幾年來，醫(yī)院先后購臵了 64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設 備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。 2012年，醫(yī)院共收治門診病人XX萬人次，出院病人XX萬例，業(yè)務收入 XX億元，術(shù)前診斷符合率X

3、X%，治愈好轉(zhuǎn)率XX%，搶救成功率XX%，平均住 院天數(shù) XX 天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。 二、迎評準備情況 （一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴格對 照XX省醫(yī)院評審辦法、二級綜合醫(yī)院評審標準等相關(guān)文件規(guī)定，把等級 評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保 迎評工作有序開展 是健全組織，明確職責。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導小組，建立了一把 手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責的工作機 制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作

4、要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。 二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級 評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細 則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度， 不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作 穩(wěn)步推進。 三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作， XX年XX月，醫(yī)院組織人員到 上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問 題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中 四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在

5、迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評 促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把 PDCA 持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日 常工作制定了整改措施， 及時進行解決， 不斷加以完善， 做到“以評審改進工作、 以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高 （二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用 我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)， 努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務中心。作 為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難 重癥

6、的診治任務，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中 XX 科、 XX 科、 XX 科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學科。市醫(yī)學會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn) 科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學會定期 邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層 衛(wèi)生水平的提升。 按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成 本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多 勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、 醫(yī)療服務萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，暢通患者投訴 渠道，維護患者權(quán)益，保

7、障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標 準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。 2012 年初，在全市率先開展 了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。 醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生 事件應急預案，使職工的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力得到增強。在全市禽流 感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、 應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救 護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫(yī)療保健任務。積極開展健康教育、健 康咨詢和義診等公益性活動。 （三）、強化質(zhì)量管理

8、，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高 醫(yī)院堅持質(zhì)量強院， 不斷增強為患者服務的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、 考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。 1、加強基礎質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量 和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制 度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求 醫(yī)務人員知曉率 100% 。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規(guī)范病歷 書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。 2012 年質(zhì)控出院病歷 XX 份，甲級率 95% 以上 2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問

9、題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理 組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中 的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度， 每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中 的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行 了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期醫(yī)療質(zhì)量簡報 ，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì) 量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對 質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 3

10、、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注 重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保 手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、 第二篇、醫(yī)院等級評審自評結(jié)果匯報 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) *醫(yī)院等級評審自評結(jié)果匯報 醫(yī)院對全院評審工作準備情況進行自評，現(xiàn)將自評結(jié)果、存在問題及下一步 整改措施匯報如下 一、自評得分結(jié)果 1、否決指標中兩室達標供應室得分 65 分，手術(shù)室 81 分，供應室不達標 2、準入指標中，病床使用率v 85 %，不達標 3、三類指標中，自評得分 730 分，小于 900 分不達標 、目前主要存

11、在問題 1、手術(shù)室 、護理人員編制與手術(shù)臺之比不合理 、手術(shù)部的建筑、布局不合理 、無必備電視教學系統(tǒng) 、手術(shù)室的人員與物品進出存在逆行 、刷手池沒有配備非手動開關(guān)龍頭 、職業(yè)防護用品（手術(shù)防護眼鏡等）配備不齊。、拖布、抹布容易掉纖 維。 、手術(shù)室的管理人員無省/市級感染委員會頒發(fā)的培訓證書 2、供應室 、無下收下送制度；消毒供應質(zhì)量責任追溯方案及滅菌物品召回制度、工 作人員自身防護制度。 、主要設備、設施維護保養(yǎng)記錄不全。 、科室人員配備不足。 、無帶教組織、教學計劃及落實記錄。 、供應室附近的垃圾池污染環(huán)境。 、辦公區(qū)域設置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等 均無明顯標識。

12、 、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。 、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。 、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。 、供應室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū) (11) 、無洗手烘干機 (12) 、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置 (13) 、器械檢查臺無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺、敷料柜及清潔物 品裝載車。 (14) 、無防護面罩、防護鞋、防護圍裙等。 3 、醫(yī)院辦公室 、門診便民設施不齊，缺飲水處、公用電話 、質(zhì)量控制科無獨立的辦公室 、院務公開不全面 、人力資源配備不合理。 、信息管理制度不全，無信息化發(fā)展規(guī)劃及實施方案，無信息管理意外事 件處理緊急預案和應急措施。 、發(fā)生區(qū)域性災害時，無

13、食品、藥品的貯存方案。 、患者投訴機制不健全、完善。（應有機構(gòu)、接待人員、電話、信箱及處理 結(jié)果） 4、醫(yī)務科 、醫(yī)療救助制度沒有落實。 、臨床教學的管理、考核制度不健全。 、健康教育宣傳工作無健教處方。 、業(yè)務副院長、醫(yī)務處、護理部、質(zhì)控科、院感辦負責人缺乏管理、法律 知識學習培訓經(jīng)歷。 、上級醫(yī)院會診登記記錄不全。 、無重點學科建設發(fā)展規(guī)劃及實施辦法，無市級認定的重點?？?、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學分低于 25分 、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全， 費用控制落實不到位。 、病案室 設施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。 、無專職病案質(zhì)量監(jiān)控人員。 (11)、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。 5

14、、質(zhì)控科 、質(zhì)控科無專職人員，職責不明確。 、質(zhì)控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓經(jīng)歷。 、質(zhì)控科對臨床、護理、醫(yī)技、病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價落實不到位。 、無醫(yī)療安全管理的專職人員。醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 6、護理部 、對護士長任免無相關(guān)程序文件(需人力資源部門下發(fā))。、護理人員 配備不足，大專以上學歷比例不夠。 、沒有開展?？谱o士培訓工作、護理教學工作，無護理示教室 7、感染辦 、全員性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。、感染患者使用 抗生素前菌檢率達不到 50 。 、感染監(jiān)控的重點部門消毒設施不符合要求 8、財務科 、醫(yī)院無內(nèi)部審計機構(gòu) 、國有資產(chǎn)管理工作沒有定期進行審計，無會計事

15、務所的評估報告 9、總務科 、采購工作記錄、成效分析不全 、醫(yī)院建筑不符合綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范要求。 、無雙路供電系統(tǒng) 10 、急診科 、急診科建筑布局不合理。 、急診科一級臨床科室無外科設置 11、藥劑科 、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育計劃落實不到位 、藥物不良反應監(jiān)測不到位，記錄不全，上報和處理不及時 12 、檢驗科 、院內(nèi)感染控制方面工作不到位。 、病理專業(yè)無專職細胞病理學診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理 檢查診斷的要求。 13 、功能科 、無省市CDC對超聲環(huán)境的監(jiān)測報告 、科室定期質(zhì)量評價記錄、隨訪記錄不全 三、整改措施 1、手術(shù)室、供應室目前存在的問題可概

16、括為建筑布局不合理、人力資源配 備不足。在下一步的工作中，將對手術(shù)室、供應室的布局從新設計，必要時邀請 上級醫(yī)院專家進行指導，嚴格按照 * 省醫(yī)療機構(gòu)臨床基礎質(zhì)量考評標準關(guān)于 手術(shù)室、供應室建筑布局的要求進行改造，確保手術(shù)操作間、消毒物品的質(zhì)量安 全；等級辦將向院領(lǐng)導建議，給供應室、手術(shù)室增加 12 名護士，達到二級醫(yī) 院要求的人員編制標準。 2、院辦、醫(yī)務科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢 查督導、人員培訓、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導建議給職能科 室配備 23 名的高年資醫(yī)師， 以此改善醫(yī)院的服務設施， 加強病歷的質(zhì)量監(jiān)控， 發(fā)揮質(zhì)控辦對醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì) 第三

17、篇、等級醫(yī)院評審財務指標考評 （新） 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 五）財務與價格管理 第四篇、醫(yī)院等級評審工作匯報 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 濮陽市第五人民醫(yī)院工作匯報 一、基本情況 市第五人民醫(yī)院是在 2003 年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政 府為落實國務院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例精神，保障人民身體健康，促進 我市經(jīng)濟社會發(fā)展而規(guī)劃建設的一所集醫(yī)療科研、 教學和預防于一體的醫(yī)療機構(gòu)。 為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴建 為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結(jié)核病防治所兩塊牌子， 實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，

18、實現(xiàn)資源共享， 優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地 103 畝，設置床位 150 張，總建筑面積 12800 平方米，一 期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等 7000 平方米已建設完成。人員編 制 195 人，人員和辦公經(jīng)費實行 80% 差額預算管理， 目前實有在編人員 158 人， 非在編人員 62 人。醫(yī)院承擔著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治和各類傳染 病防治、監(jiān)測、科研任務以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務任務。負責全市結(jié)核病 預防、治療和疫情監(jiān)測任務。 、主要工作及做法 一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務 1、健全制度，建立良性運行機制。對現(xiàn)有規(guī)章制度進行了全面梳理，共新 建立醫(yī)院投

19、訴管理制度 、醫(yī)院后勤物資采 購管理制度等 62 項，修訂完善 58 項，形成了包括行政、醫(yī)療、護理以及 感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì) 量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，形成了良好 的運行機制。 2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運 行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴格科 室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜 班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎超罰， 通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一

20、把鑷子、鉗子，形成 了人人講成本、 人人算成本、 人人降成本的良好氛圍， 大大降低了醫(yī)院運行成本。 2010 年醫(yī)院運營成本較上年降低 14% ，今年上半年運行成本較上年同期降低 5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按 醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質(zhì)量、工作效率等方面作 為考核重點，并向高技術(shù)、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理 職責，增強職工責任感，調(diào)動職工積極性。 3、嚴格藥品監(jiān)管，促進合理用藥。從今年 2 月開始，在全市率先進行了藥 品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥 購銷中的不正之風。

21、集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出 來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步 優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重， 增加基本藥物、 常見藥物的收入比例， 認真貫徹落實藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切 實減輕患者費用負擔。 2010 年患者次均住院費用 4817 元，較 2009 年 5492 元 下降 14%, 今年 110 月份，藥占比控制在 49%以下，其中，基本藥物使用比 例達819% （國家二級醫(yī)院要求70% ），抗生素藥物使用比例217% （國家二級 醫(yī)院規(guī)定V 35% ）。 （二）以開展“醫(yī)療

22、質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷 加強醫(yī)療質(zhì)量管理。 今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手， 嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高 醫(yī)療水平和服務質(zhì)量。 一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。 我院把落實“十 大指標”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對照落實，由醫(yī)務科按照醫(yī)院制定 的貫徹落實二級醫(yī)院“十大指標”的實施方案對各科室的工作任務進行嚴格 檢查，同時負責將醫(yī)院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛(wèi)生局。 今年（前 11 個月），患者次均費用 4972 元，藥占比 49% ，床位使用率 85% ， 首診

23、確診率 97% ，甲級病歷率 98% ，處方合格率 97% ，麻醉處方合格率 100% ， 圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業(yè)務學習和人員進修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務人員參加的院內(nèi)培訓 8 次，邀請院外專家到我院 會診、手術(shù)、授課 10 余次，組織院內(nèi)人員參加病人會診、搶救 30 余次，選派了 4 名青年醫(yī)務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業(yè)診 療水平。三是加強監(jiān)督，促進各項業(yè)務持續(xù)改進。今年初對醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小 組進行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤 3 個檢查組，對各科室 工作任務進行綜合目標檢查和考評， 發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施并納入績

24、效考核。 四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應， 打造肝病?？苾?yōu)勢。 我院充分利用與解放軍 302 醫(yī) 院的協(xié)作關(guān)系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提 供規(guī)范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥 物。今年解放軍 302 醫(yī)院專家來院會診、查房、講學 10 次，通過與解放軍 302 醫(yī)院肝病專家的學習交流， 我院肝病?？圃\治水平大幅提高， 收到了良好的效果。 五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質(zhì)護理服務 示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設， 組織崗位練兵。五是強化培訓與監(jiān)測，有效預防和控制醫(yī)院感染

25、。以加強感染監(jiān) 測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù) 規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環(huán) 境衛(wèi)生學進行監(jiān)測， 每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況， 有效預防和控制醫(yī)院感染。 （三）認真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項目工作，不斷推動結(jié)核病防治工作 取得新進展。 以開展國家重大專項“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務 培訓，加強結(jié)防隊伍建設，健全結(jié)防機構(gòu)，增添診療設備，改善結(jié)防機構(gòu)基礎建 設，進行健康教育，普及結(jié)核病防治知識，結(jié)核病防治工作取得了長足的進步， 成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內(nèi)率先啟

26、動了全球基金結(jié)核病項目和國家科技重大專項 “結(jié)核病發(fā)病模式研究” 課題項目， 在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶 貴經(jīng)驗。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工 作位居全國五個試點省市前列。 在結(jié)核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動了結(jié)核病納入新 農(nóng)合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結(jié)核病歸口管理工作，提高 了我市結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。 2008 年全省結(jié)核病與新農(nóng)合結(jié)合工作現(xiàn)場 經(jīng)驗交流會在我市召開， 我市將結(jié)核病納入新農(nóng)合補償?shù)淖龇ㄐ纬闪?“濮陽模式” 在全省得以推廣。實施了結(jié)防機構(gòu)每月集中閱片、市級結(jié)核

27、病防治專家基層派駐 和基層結(jié)防機構(gòu)人員免費培訓三項創(chuàng)新制度，有效地提高了各級結(jié)防機構(gòu)工作能 力，為實現(xiàn)早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿 意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報對創(chuàng)新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學 周廳 第五篇、醫(yī)院等級評審整改報告 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告 廣豐縣衛(wèi)生局 2012 年 12 月 23 日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審 檢查，評審工 作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在 問題，針對專家 組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導班子和科室負責人會議，對評審 專家提出的

28、反饋 意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進 行了整改動員。 會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造 客觀條件，經(jīng)過 一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下 、醫(yī)院服務和管理方面存在的問題及整改如下 1、急診科存在人員配備不足 整改 （1）加強急診科建設與指南的學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設重要性 認識； 2 ）已聘請 2 名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行 24 小時值班； 3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷 2、出院患者健康教育制度存在問題 整改 （1 ）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學的 重要組成部

29、 分； （2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。 （3）醫(yī)務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督 查，促進了臨 床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。 3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改 （1）提高醫(yī)務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識； （2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓； 3）已按制度要求進行審批； 4）醫(yī)務科加強督查力度，并共同做好審批工作 4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改 （1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲辦法和實施細則； （2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務進行考核，并

30、與醫(yī)師的績效掛鉤。 （3）醫(yī)務科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當事人，對檢查 到的問題反饋 到科室，并限期整改。 5、醫(yī)?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題 整改 （1）加強醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學習的力度，提高醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保 政策的有效性； （2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策 規(guī)定進行責任 追究； （3）醫(yī)保辦、醫(yī)務科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄?工作，使患者 能維護自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。 6、患者預約登記本不完整的問題 整改 （1）提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識； （2）加強

31、醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓； （3）醫(yī)務科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預約登記工 作。 7、hiss 系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題 整改 hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。 8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題 整改經(jīng)批準已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工 有意見或 建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導反映。 9、就診環(huán)境布局欠合理 整改醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者 就醫(yī)需求。 10、相關(guān)警示標識和路經(jīng)標識的問題 整改已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標識， 在急診、 門診、醫(yī)技部門

32、、 住院部、 樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標識。 11、病房應急及便民設施裝置存在的問題 整改已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者 12、醫(yī)院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題 整改現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務制度，現(xiàn)已落實到位。 13、院領(lǐng)導要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途 徑聽取職工 意見問題 整改院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導和職能科室負責人 參加、研 究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定 2 月下旬召開醫(yī)院職工代表大會， 認真聽取并采納 職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、 制度的修訂、 職工的工資待遇等方面的意見和建議。 14 、職工繼續(xù)教育存在的問題 整

33、改制定了繼續(xù)教育實施方案和 2013 年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請 進來的方式 對醫(yī)務人員進行培訓教育。計劃 2 月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年， 3 月份請市人民 醫(yī)院藥劑科主任主講 抗菌藥物臨床應用 ，5 月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任 對心血管疾病的 診療進行一次專題講座。 15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科 室按 要求規(guī)范操作處理。 16 、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓活動記錄存在問題 整改建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和 應急 預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片

34、等材料。 17、食堂衛(wèi)生問題 整改已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。 18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題 整改建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫(yī)務科、護理部負責 人， 每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn) 問題落實到相關(guān) 部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。 19、后勤保障制度落實操作的問題 整改在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制 度和工作 的落實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。 20、萬元以上醫(yī)療設備建檔問題 整改組織了財務科、總務科、藥劑科、醫(yī)務科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療 設備進行

35、清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設備檔案 21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題 整改在放射科、 x 光室、 ct 室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。 二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下 1、危急值報告報告與處理流程存在的問題 整改建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進行規(guī) 范操 作。醫(yī)務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人 的組織搶救工作。醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 2、醫(yī)務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二等級評審整改 報告 定襄縣中醫(yī)院等級評審 護理工作整改報告醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 2011 年 10 月 15 日

36、市衛(wèi)生局一行 7 人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī) 院的評審檢查， 檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又 指出了存在的不 足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認 真思考，針對存 在的問題積極進行認真整改， 力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階 一、我院護理工作亮點有如下幾點 1、護理管理制度、職責、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細致，切 合實際可操作 性較強。 2、護理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。 3、對護理人員的抽查考試都合格。 4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務滿意 、存在的不足之處及整改措施如

37、下 1、中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強 原因分析（ 1 ）病人少； （2）病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感； （3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練； 整改措施（ 1）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓； （2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導； （3）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的宣傳力度，融入健康教育內(nèi)容中。 2 急救儀器沒有完全處于備用狀態(tài) 原因分析（ 1 ）急救意識不強； （2）理解的偏差 整改措施（ 1 ）加強急救知識和應急工作的培訓學習； 2）加強急救應急管理工作； （3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)； （4）急救藥品注明出入庫時間、批號、數(shù)量

38、等。 3、心肺復蘇操作知識陳舊 原因分析知識更新不及時 整改措施（ 1 ）加強急救應急知識的及時更新； （2）加強急救應急知識和技術(shù)操作的培訓學習。 4、護理文書體溫單沒有及時更新 原因分析缺乏新信息，更新不及時； 整改措施盡快更新體溫單紙張。 定襄縣中醫(yī)院護理部 2011 年 10 月 19 日 定襄縣中醫(yī)院等級評審 醫(yī)院感染工作整改報告 2011 年 10 月 15 日市衛(wèi)生局一行 7 人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī) 院的評審檢查， 檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又 指出了存在的不 足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認 真

39、思考，針對存 在的問題積極進行認真整改， 力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。 一、我院院感工作亮點有如下幾點 1、管理制度、職責等健全，切合實際。 2、院感資料較全面。 、存在的不足及整改措施如下 1、個別人員院感知識掌握不全面 原因分析（ 1 ）院感意識不夠強； 2）院感知識學習自覺性不夠強； 整改措施（ 1 ）加強院感知識的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓； 2 個別科室無 2 ）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導； （3）院感科加強督查力度。醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 菌柜內(nèi)有有菌物品 原因分析（ 1 ）無菌觀念不夠強； 2）科室負責人工作不到位 整改措施（ 1 ）加強院感管理工作；

40、 2）加強無菌意識的培養(yǎng)； 3）院感科加大監(jiān)督力度 3、院感知識陳舊沒有及時更新 原因分析（ 1）外出學習少； （2 ）自我學習的自覺性不夠 整改措施 1）及時更改一些新的觀念、新的標準；2）加強學習的自覺性； 3 ）及時 更新和掌握 新的院感知識和動態(tài)。 定襄縣中醫(yī)院院感科 2011 年 10 月 19 日 （篇三醫(yī)院等級評審整改計劃 平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃 各科室 2012 年 11 月 13 日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組 對我院進行了 三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成 績和亮點，也找 出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)

41、職能科室以研討會的形式，反 復進行討論，并 與臨床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經(jīng)院領(lǐng)導研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問 題制定了整改計 劃。 一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（責任科室醫(yī)務科、科教科） 專家組反饋意見 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作需要進一步加強。 整改計劃 進一步貫徹落實衛(wèi)生部 醫(yī)師定期考核管理辦法（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66 號）、衛(wèi) 生部辦公 廳關(guān)于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā) ?2010?208 號）文件精神，做 好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓考核內(nèi)容，以促進中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務能力。醫(yī)務科、科教科制定年度住院醫(yī) 師規(guī)范 化培訓計劃， 具體體現(xiàn)衛(wèi)生法

42、律法規(guī)、 中醫(yī)非藥物療法、 中醫(yī)經(jīng)典理論包含 黃帝內(nèi)經(jīng)、 傷寒論、金匱要略、溫病學等經(jīng)典名著。 二、重點?？疲ㄘ熑慰剖胰耸驴?、醫(yī)務科） 專家組反饋意見 高層次人才貯備不足 , 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的 培養(yǎng)和貯備 力度。 整改計劃 以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點，推進優(yōu)勢學科成長。對重點?？迫瞬排囵B(yǎng)本著 “優(yōu)先配備、 優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大 人才自我培養(yǎng)力 度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快 人才隊伍建設。 三、病例辨證處方（責任科室醫(yī)務科） 專家組反饋意見 部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門

43、診及病房中醫(yī)中藥辨證施 治的準確性。整改計劃 嚴格要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫規(guī)范、山東省中 醫(yī)病歷書寫 規(guī)范書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查 考核，定期開展 處方、 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織 進行處方點 評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在醫(yī)院質(zhì)量信息上 四、疑難病例討論（責任科室醫(yī)務科） 專家組反饋意見 部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫(yī)疑 難病例討論。整改計劃 切實提高中青年醫(yī)務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務質(zhì)量， 保障醫(yī)療安 全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務能力。 各臨

44、床科室制定疑難病例討論方案, 定期組織召開 疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復雜、疑難病 例，理清、拓寬 臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫(yī)師 尤其是年輕醫(yī)師 在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面 起到了促進作用。 今后，醫(yī)院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫(yī)院整體診療水平, 提升中醫(yī)藥參與 救治疑難病例能力，更好的服務于病人。 五、中醫(yī)治療難點、 專家組反饋意見 部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工 作中存在的 難點問題，并認真分析，提出切實可 行的解決思路和措施。 整改計劃

45、 加強中醫(yī)基礎理論培訓，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務能 力提升工程。 避免“西學中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務學習的 辦法，提咼臨床 醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分 析總結(jié)，醫(yī)務科 定期進行督導檢查。 六、臨床科研（責任科室科教科） 專家組反饋意見 臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的 項目可先予 院內(nèi)資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。 整改計劃 進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務人員從事科研的積極性 和創(chuàng)造性， 提高我院學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？?/p>

46、 研工作激勵辦法, 并結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、 科技成果、學 第六篇、等級醫(yī)院評審后醫(yī)院財務管理新要點 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 第七篇、等級醫(yī)院評審匯報 PPT 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 第八篇、 2013 年醫(yī)院等級評審 1-6 章條款完成情況分析總結(jié) 醫(yī)院財務等級醫(yī)院評審總結(jié) 2013 年醫(yī)院等級評審 1-6 章條款完成情況分析總結(jié) 今年，我院緊緊圍繞“創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院”的總體戰(zhàn)略部署積極穩(wěn)妥、科學 有序、循序漸進的推進“創(chuàng)三甲”各項工作順利進行，在全院上下營造“創(chuàng)三甲、 上水平、謀發(fā)展”的濃厚氛圍。醫(yī)院“創(chuàng)三甲”領(lǐng)導小組和“創(chuàng)甲辦”認真梳理 各

47、項條款，總體把握、科學謀劃、積極推進，著重圍繞等級評審“堅持醫(yī)院公益 性”、“醫(yī)院服務”、“患兒安全”、“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進” 、“護理質(zhì)量與 質(zhì)量持續(xù)改進”、“醫(yī)院管理”的各項條款開展每一項工作，醫(yī)院通過建章立制等 一系列方式改進工作方法，調(diào)動全院職工“創(chuàng)三甲”的工作積極性，力爭把工作 做實、做細 ,切實保證“創(chuàng)三甲”工作保質(zhì)保量的推進。 經(jīng)過一年的創(chuàng)建工作， 醫(yī)院各科室在完成 1-6 章各項條款中取得了明顯成績， 也存在一定不足。 一、完成等級醫(yī)院評審標準細則情況分析 根據(jù)等級醫(yī)院評審標準細則 ，第一章分 6 節(jié) 33 條 35 款，核心條款 2 條， 其中牽頭條款全院達到D級的2

48、1條、達到C級的8條、達到B級的4條、達到 A 級的 0 條，條款要素 237 條，達到 D 級的 121 條、達到 C 級的 72 條、達到 B 級的 32 條、達到 A 級的 12 條，核心條款達到 B 級的 2 條； 第二章分 8 節(jié) 35 條 48 款，核心條款 3 條，其中牽頭條款全院達到 D 級的 31 條、達到 C 級的 12 條、達到 B 級的 5 條、達到 A 級的 1 條，條款要素 315 條，達到 D 級的 184 條、達 到 C 級的 107 條、達到 B 級的 18 條、達到 A 級的 6 條，核心條款達到 D 級的 1 條、達到 C 級的 2 條；第三章分 10 節(jié) 28 條 29 款，核心條款 4 條，其中 牽頭條款全院達到D級的13條、達到C級的12條、達到B級的3條、達到A 級的 0 條，條款要素 164 條，達到 D 級的 85 條、達到 C 級的 65 條、達到 B 級 的 11 條、達到 A 級的 3 條，核心條款達到 D 級的 2 條、達到 C 級的 2 條；第 四章分 28 節(jié) 187 條 392 款，核心條款 10 條，其中牽頭條款全院達到 D 級的 186 條、達到C級的99條、達到B級的23條、達到A級的14條，條款要素2089 條，達到 D 級的 1086 條、達到 C 級的 710 條、達到 B