休克三基培訓(xùn)

1、精品文檔 2018年9月肝膽外科“三基培訓(xùn)” 培訓(xùn)地點(diǎn)：肝膽外科示教室 培訓(xùn)時(shí)間：2018年9月14日 培訓(xùn)人：張振亮 培訓(xùn)題目：休克的常見病史及診治 參加人員： 具體內(nèi)容： 休克（shock）是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，組織血流灌注 廣泛、持續(xù)、顯著減少，致全身微循環(huán)功能不良，生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。 此時(shí)機(jī)體功能失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組 織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。簡言之，休克就是機(jī)體對有 效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。多種神經(jīng) 液因子參與休克的發(fā)

2、生和發(fā)展。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行 循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張 力三個(gè)因素。當(dāng)其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血 量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的 發(fā)生和發(fā)展中，上述三個(gè)因素常都累及，且相互影響。 休克的病因： 1.低血容量性休克 低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增 加心率仍不能代償，可導(dǎo)致心排血量降低。 （1）失血性休克 是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循 環(huán)衰竭的一種綜合征。一般 15分

3、鐘內(nèi)失血少于全血量的10%時(shí)，機(jī)體可代償。 快速失血量超過全血量的 20%左右，即可引起休克。 （2）燒傷性休克 大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。休克 早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。 （3）創(chuàng)傷性休克這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。 2血管擴(kuò)張性休克 血管擴(kuò)張性休克通常是由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正 ?；蛟黾樱呐K充盈和組織灌注不足。 (1) 感染性休克 是臨床上最常見的休克類型之一，臨床上以 G桿菌感染最常 見。根據(jù)血流動力學(xué)的特點(diǎn)有分為低動力休克(冷休克)和高動力性休克(暖休克) 兩型。 (2) 過敏性休克 已致敏的機(jī)體再

4、次接觸到抗原物質(zhì)時(shí)，可發(fā)生強(qiáng)烈的變態(tài)反 應(yīng)，使容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下 降、組織灌注不良可使多臟器受累。 (3) 神經(jīng)源性休克 交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥物阻滯可引起神經(jīng)所支配的 小動脈擴(kuò)張，血容量增加，出現(xiàn)相對血容量不足和血壓下降；這類休克預(yù)后好，常 可自愈。 3.心源性休克 心源性休克是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受損引起的心排出量快速下 降而代償性血管快速收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。心 源性休克包括心臟本身病變、心臟壓迫或梗阻引起的休克。 休克的臨床表現(xiàn)： 1.休克早期 在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意

5、識尚清，但煩躁焦慮， 精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷 汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。 2. 休克中期 患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血 壓進(jìn)行性降低，可低于 50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花， 尿少或無尿。 3. 休克晚期 表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭。 (1) DIC表現(xiàn)頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管 活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。 (2 )急性呼吸功能衰竭表現(xiàn) 吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血 癥，呼吸促，發(fā)

6、紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。 (3)急性心功能衰竭表現(xiàn) 呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬 律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中 心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。 (4) 急性腎功能衰竭表現(xiàn) 少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿 平衡紊亂。 (5) 其他表現(xiàn) 意識障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭可出現(xiàn)黃疸，血膽紅素 增加，由于肝臟具有強(qiáng)大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常 表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。 休克的診斷： 有典型臨床表現(xiàn)時(shí)，休克的診斷并不難，重要的是能早期識別、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處 理。 1.

7、早期診斷 當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷 包括：血壓升高而脈壓差減少；心率增快；口渴；皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、 肢端發(fā)涼；皮膚靜脈萎陷；尿量減少(2530ml/L )。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：有誘發(fā)休克的原因。有意識障礙。 脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓 迫后再充盈時(shí)間超過2秒鐘)，皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h 或尿閉。收縮血壓低于10.7kPa (80mmHg )。脈壓差小于2.7kPa (20mmHg ) 原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降 30%以上。凡符合上述第項(xiàng)

8、以及第、 、項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第、項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。 休克的治療： 休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效 的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善患者的預(yù)后。 1. 一般緊急治療 通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高 2030下肢抬高1520以 利于呼吸和下肢靜脈回流，同時(shí)保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管 法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常的體溫， 低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥物維持血壓。盡 量保持患者安靜，避免人為搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán) 抑制。

9、 2. 病因治療 休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程 也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn) 一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治 療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚 未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對病因的手術(shù)。 3擴(kuò)充血容量 （1 ）血容量補(bǔ)充原則及種類 大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其 中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充 因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量

10、的補(bǔ)充，以確保心輸 出量。即使是心源性休克有時(shí)也不能過于嚴(yán)格地控制入量，可在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、 尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等 情況，判斷所需補(bǔ)充的液體量，動態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動 脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。 目前補(bǔ)充血容量的液體種類很多，休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要， 即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持紅細(xì)胞壓積大于 30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有 利。隨著休克的逐漸控制，輸入液體的種類即需要細(xì)心選擇，主要目的是防止水電 解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，

11、維持能量代謝、組織氧合和膠體滲 透壓。 （2 ）擴(kuò)容劑選擇原則 如何正確選擇擴(kuò)容劑，應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用 液體的目的，缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。其次，還要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求 及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存在對凝血及腎功能的 影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高其在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值。白 蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為 容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)證應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。 （3）糾正酸中毒 患者在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不 同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能都

12、有抑制作用， 應(yīng)予糾正。但在機(jī)體代償機(jī)制的作用下，患者產(chǎn)生過度換氣，呼出大量C02。可使 患者的動脈血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見，對于休克患者盲目地輸注堿性藥 物不妥。因?yàn)榘凑昭t蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出， 會使組織缺氧加重。另外，不很嚴(yán)重的酸性環(huán)境對氧從血紅蛋白解離是有利的，并 不需要去積極糾正。而且機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中 毒?？删徑舛恍柙儆脡A性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中 毒時(shí)，仍需使用堿性藥物，用藥后 3060分鐘應(yīng)復(fù)查動脈血?dú)?，了解治療效果?據(jù)此決定下一步治療措施。乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用，休

13、克時(shí)不應(yīng)首 選，因?yàn)樾菘丝蓪?dǎo)致肝臟功能下降；5%碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子，但 要依靠肺腎的功能最終糾正酸中毒，可以靜脈點(diǎn)滴200ml左右；二羥甲基氨基甲烷 （THAM ）不僅直接中和血液中的氫離子，而且不增加血鈉，一次可以靜滴 7.28%THAM4080ml （加5%葡萄糖液稀釋），但要注意呼吸抑制、低血糖、惡 心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導(dǎo)致組織壞死。 4血管活性藥物的應(yīng)用 通過液體輸注達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或 應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧 輸送。 血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。 （1）縮血管藥物 目前主要用于部分早期休克患者，以短期維持重要臟器灌注 為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡量減小。 常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、 去甲腎上腺素等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開