最新word論文】垂體腺瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀【醫(yī)學(xué)專業(yè)論文】

1、垂體腺瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】 體腺瘤 手術(shù)入路 并發(fā)癥 垂體腺瘤是顱內(nèi)常見鞍區(qū)良性腫瘤，發(fā)生率一般為1/10萬。在顱內(nèi)腫瘤中僅次于腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。近年來，隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展和激素檢查方法的普及，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯增加，達(dá)15%20%。由于垂體腺瘤患者臨床表現(xiàn)各異，在治療方法上除了垂體催乳素腺瘤首選多巴胺激動(dòng)劑-溴隱停治療，其他垂體腺瘤都可以優(yōu)先考慮手術(shù)切除13?，F(xiàn)就目前垂體腺瘤的手術(shù)治療做一綜述。 1垂體腺瘤分型和鞍區(qū)的結(jié)構(gòu)及其毗鄰 了解垂體腺瘤的分型以及其相關(guān)毗鄰，對(duì)垂體腺瘤的手術(shù)切除起著至關(guān)重要的作用。按照細(xì)胞的分泌功能，垂體腺瘤可以分為催乳素腺

2、瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤及混合性腺瘤等。依據(jù)grote提出的標(biāo)準(zhǔn)4，按照腫瘤的大小可以分為微腺瘤（直徑1 cm)、大腺瘤(直徑14 cm)、巨大腺瘤(直徑4 cm)。鞍區(qū)位于中顱窩前部，蝶骨位于其中央，與周圍的血管和神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜。蝶骨小翼的上面承載嗅束，直回和額葉的后部，中腦和腦橋伏臥于斜坡的背面，視交叉位于視交叉溝，第對(duì)腦神經(jīng)都與蝶骨有關(guān)，視神經(jīng)經(jīng)視神經(jīng)孔入眶。兩側(cè)蝶骨的頸動(dòng)脈溝凸于蝶竇的內(nèi)面，基底動(dòng)脈位于蝶骨的后方，willis環(huán)位居于蝶骨上方的中央。海綿竇位于蝶骨體的兩側(cè)，海綿間竇連續(xù)兩側(cè)海綿竇以及鞍和鞍背的靜脈，垂體位于蝶鞍窩，垂體外側(cè)及前上方是視神經(jīng)、視交叉和視束，兩

3、側(cè)是海綿竇，上方及后方是下丘腦，三腦室及中腦。垂體柄從鞍隔后部連續(xù)于下丘腦和垂體之間，行于半球間裂，越過視神經(jīng)和視交叉與雙側(cè)a1以前交通動(dòng)脈相鄰。此后，a1段穿越終板池走行。 2垂體腺瘤的手術(shù)治療 2.1經(jīng)蝶竇入路手術(shù)治療 顯微外科手術(shù)切除腫瘤是治療垂體腺瘤的主要手段。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為經(jīng)蝶竇入路手術(shù)和經(jīng)顱入路手術(shù)，后者常用的是經(jīng)額下入路和經(jīng)翼點(diǎn)入路。經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)因外部進(jìn)入方式不同可分為單鼻孔直達(dá)蝶竇入路顯微外科垂體瘤切除、經(jīng)唇下-蝶竇入路和經(jīng)單鼻孔鼻前庭鼻中隔入路顯微外科垂體瘤切除三種不同的手術(shù)入路4，其手術(shù)適應(yīng)證相同，入路并發(fā)癥相似。經(jīng)蝶入路雖較安全、易操作并能很好切除蝶竇及

4、鞍內(nèi)的腫瘤，但是由于顯露有限，對(duì)于向鞍上及兩側(cè)生長的腫瘤無法良好顯露、切除5。但近年來采用經(jīng)蝶竇入路治療大型垂體腺瘤的報(bào)道逐漸增多，并認(rèn)為除啞鈴型、結(jié)節(jié)狀或纖維性腫瘤外采用經(jīng)蝶竇手術(shù)均可取得滿意的效果，其優(yōu)點(diǎn)包括腫瘤切除徹底、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低，并避免了開顱手術(shù)對(duì)腦組織、神經(jīng)、血管的牽拉6。雖然有部分腫瘤質(zhì)地較韌，但根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，大部分腫瘤質(zhì)地較軟，鞍內(nèi)的腫瘤切除后，鞍上生長的部分在顱內(nèi)壓的作用下絕大多數(shù)能從鞍上下落。不宜經(jīng)蝶入路的情況有：腫瘤向鞍上不規(guī)則生長；腫瘤質(zhì)地伴有纖維化表現(xiàn)。 腦脊液鼻漏是鼻腔、鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥，在篩竇、額竇及蝶竇手術(shù)中均可發(fā)生，但以經(jīng)蝶竇鞍

5、內(nèi)手術(shù)后發(fā)生率為高，發(fā)病率約為3.8%左右7。預(yù)防腦脊液鼻漏的發(fā)生關(guān)鍵在于術(shù)中避免撕裂垂體池蛛網(wǎng)膜，處理好腫瘤與鞍膈的關(guān)系，鞍膈破裂后要嚴(yán)密修補(bǔ)。經(jīng)蝶竇手術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血發(fā)生率約為1，其中約24發(fā)生并發(fā)癥，病死率148，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、病變大小、形態(tài)、是否侵襲海綿竇、有無經(jīng)蝶手術(shù)及放療史等密切相關(guān)9。顱內(nèi)感染最常見的是化膿性腦膜炎，也是經(jīng)蝶鞍內(nèi)手術(shù)的一種常見并發(fā)癥。當(dāng)顱內(nèi)感染出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)靜脈使用大劑量有效抗生素并做腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，隔日做腰穿引流腦脊液，同時(shí)可在椎管內(nèi)注入抗生素提高療效，直到癥狀消退，腦脊液恢復(fù)正常一周后方可停藥。 2.2經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)治療 翼點(diǎn)入路又稱“

6、筋膜間翼點(diǎn)開顱”或“額顳蝶入路”它有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)徑路最短，視野角度最大，充分解剖鞍區(qū)各個(gè)腦池，具有較大的操作空間，對(duì)腦組織的牽拉損傷最輕?？稍谥币曄卤Ｗo(hù)垂體柄、下丘腦、視神經(jīng)、視交叉、顱底動(dòng)脈環(huán)及其穿支血管。不損傷嗅神經(jīng)。切口在發(fā)際內(nèi)損傷小，術(shù)后外觀多不受影響。根據(jù)腫瘤大小、生長方式適當(dāng)調(diào)整骨窗大小和位置，充分利用鞍區(qū)的4個(gè)解剖間隙10。 目前經(jīng)顱手術(shù)主要有經(jīng)額部入路和經(jīng)翼點(diǎn)入路。經(jīng)額入路是傳統(tǒng)方法，能在直視下切除體積較大侵襲鞍上的腫瘤，但嗅神經(jīng)損傷率高達(dá)70%80%11，處理鞍旁、鞍后腫瘤較為困難，且對(duì)前置型視交叉無法完成腫瘤切除，對(duì)微腺瘤更為困難，近年來采用翼點(diǎn)入路者逐漸增多。翼點(diǎn)入路雖

7、有許多優(yōu)點(diǎn)，但其操作仍存在盲點(diǎn)，對(duì)于向?qū)?cè)鞍旁生長及向蝶竇生長的腫瘤無法顯露12。對(duì)于向蝶竇生長的腫瘤可以通過經(jīng)蝶行二次手術(shù)切除。經(jīng)翼點(diǎn)入路的手術(shù)術(shù)中注意保護(hù)垂體柄、視神經(jīng)及顱底動(dòng)脈、海綿竇等重要組織，電凝時(shí)功率盡量小，時(shí)間短，以免熱傳導(dǎo)損傷垂體柄、視神經(jīng)、下丘腦等，用顯微神經(jīng)剝離子仔細(xì)將腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)分離,要避免損傷視神經(jīng)上的血管，否則會(huì)造成術(shù)后神經(jīng)缺血，如果腫瘤與重要結(jié)構(gòu)粘連不易分離，就應(yīng)寧可少切也不要勉強(qiáng)分離。對(duì)供血?jiǎng)用}的保護(hù)也十分重要，在緊靠瘤壁處切斷供瘤血管，不會(huì)造成視神經(jīng)、視交叉、視丘下等結(jié)構(gòu)的血管損傷和供血障礙13。對(duì)穿支血管的保護(hù)也應(yīng)引起重視，在采用翼點(diǎn)入路分開側(cè)

8、裂時(shí)，應(yīng)防止前穿支動(dòng)脈損傷。切開終板時(shí)，應(yīng)避免heubners穿通動(dòng)脈損傷，從視交叉前間隙取瘤時(shí)，應(yīng)注意防止垂體上動(dòng)脈和旁穿支動(dòng)脈損傷。同時(shí)應(yīng)避免對(duì)穿通動(dòng)脈的過度牽拉和長時(shí)間暴露，以防止發(fā)生血管痙攣，避免供血區(qū)域缺血損傷。 2.3經(jīng)額入路手術(shù)治療 位于鞍區(qū)的腫瘤，手術(shù)有一定的難度，全切除腫瘤有困難，術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)。為徹底切除鞍區(qū)腫瘤，有作者提出分期經(jīng)額和經(jīng)蝶手術(shù)14，手術(shù)分兩次做既增加痛苦又耗時(shí)費(fèi)錢。經(jīng)額底入路是cushing提出的探查鞍區(qū)腫瘤的開顱方法，一直沿用至今15。經(jīng)典的經(jīng)額手術(shù)已經(jīng)很少用，現(xiàn)在多為額下經(jīng)蝶入路。經(jīng)額入路蝶鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)主要是通過交叉前間隙，在頸內(nèi)動(dòng)脈之間的區(qū)域操作，手

9、術(shù)中要保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)采用右側(cè)額下入顱，抬起左側(cè)額葉，剪斷左側(cè)嗅神經(jīng)，暴露雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及腫瘤。腫瘤切除后觀察蝶竇缺口大小，如果缺口最大徑5 cm 則行顱底重建，修補(bǔ)的材料可以用硅膠板，也可用額骨的內(nèi)板。如果缺口5 cm，則取顳肌用生物膠將蝶竇缺口修補(bǔ)，術(shù)中如蝶竇黏膜破損要及時(shí)修補(bǔ)，將推開的硬腦膜回復(fù)并用生物膠粘合。經(jīng)額入路的蝶鞍區(qū)手術(shù)，最主要的限制是視神經(jīng)和視交叉，特別是視交叉為前置型時(shí)手術(shù)入路就更狹小。該入路方便簡單，對(duì)于鞍旁、鞍上部分暴露充分，對(duì)垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈、視交叉和視神經(jīng)能直視下進(jìn)行分離和保護(hù)。當(dāng)視交叉前間隙較大或腫瘤突入視交叉前間隙使間隙

10、變大時(shí)，額入路切除該部腫瘤，效果較為理想16。該入路有創(chuàng)傷大，對(duì)腫瘤突入鞍內(nèi)及突向下丘腦者視野暴露小，切除不徹底，易復(fù)發(fā)缺點(diǎn)。尤其突向下丘腦，對(duì)視神經(jīng)、視交叉有明顯壓迫損害者，手術(shù)過于強(qiáng)調(diào)全切除，直接或間接造成下丘腦損傷或視力急劇減退，失明的危險(xiǎn)，正常垂體功能也受到損害1719。對(duì)于鞍內(nèi)的腫瘤直視下只能看到少許，大部分腫瘤是“盲掏”，雖然內(nèi)鏡應(yīng)用后能減少死角，但如腫瘤突入蝶竇內(nèi)，對(duì)竇內(nèi)部分從額下入路還是無法切除，所以現(xiàn)在多用額下-經(jīng)蝶入路。視交叉前置型者、額竇過大合并額竇感染者，為額下-經(jīng)蝶入路的禁忌癥19。經(jīng)額入路的并發(fā)癥主要有：頭痛；高熱；中樞性尿崩；癲癇。 近年來，一些新的技術(shù)正被運(yùn)用到

11、垂體腺瘤的切除手術(shù)中，以提高起全切率和安全性。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可以準(zhǔn)確定位腫瘤，避免損傷到重要組織。神經(jīng)內(nèi)窺鏡的使用可以擴(kuò)大視野，減少“盲掏”。 垂體切除手術(shù)的三種入路，各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。術(shù)前要根據(jù)患者的不同情況，嚴(yán)格把握適應(yīng)征，選擇比較合適的入路?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 屈婭，馮正直.下丘腦-垂體-腎上腺軸在抑郁癥發(fā)病中的作用j. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2004,13(1):57-60.2 王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)m. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社， 1998.489.3 ezzat s, asa sl, couldwell wt, et al. the prevalence of pituitary adenom

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