醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題

1、 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定試題一、單選題：1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)（c）的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。a、醫(yī)療機(jī)構(gòu)c、醫(yī)患雙方b、患者d、以上都對(duì)2、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，電子病歷的效力與紙質(zhì)病歷的效力( a )。a、相同b、不同c、電子病歷不如紙質(zhì)病歷效力高d、紙質(zhì)病歷不如電子病歷效力高3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后（b）小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。a、6b、24c、72d、兩天4、其他醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在（b

2、）個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。a、10c、14b、3d、215、門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于(c)年。a、5b、10d、20c、156、10、住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于（d）年。a、15c、25b、20d、307、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置( a )或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。a、病案管理部門(mén)b、病歷管理部門(mén)d、醫(yī)療管理部門(mén)c、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門(mén)8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、（d）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、

3、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。a、麻醉同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄b、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、c、麻醉同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、. .d、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄9、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉

4、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、（b）病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。a、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、b、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、c、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、會(huì)診記錄d、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、會(huì)診記錄、10、住院病歷由（b）負(fù)責(zé)保管。a、病案室c、患者b、

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)d、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者11、門(mén)(急)診病歷由（d）保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。a、醫(yī)療機(jī)構(gòu)b、病案室d、患者c、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者12、門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后（a）個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。a、首b、第三d、第五c、第四13、患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定（d）的攜帶和保管。a、護(hù)士c、患者b、醫(yī)生d、專門(mén)人員負(fù)責(zé)14、按照要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完

6、成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照（b）規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。a、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范b、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范d、以上都不對(duì)c、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在（b）的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。a、申請(qǐng)人及其委托人在場(chǎng)c、申請(qǐng)人及其委托人不在場(chǎng)b、申請(qǐng)人在場(chǎng)d、申請(qǐng)人不在場(chǎng)16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行（a）后保存。a、縮微技術(shù) b、掃描技術(shù) c、防

7、腐技術(shù) d、不需處理. .17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定由（c）負(fù)責(zé)解釋。a、醫(yī)療機(jī)構(gòu)b、省衛(wèi)生計(jì)生委d、以上都不對(duì)c、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委18、本規(guī)定自（d）起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）同時(shí)廢止。a、2010年 1月 1日c、2013年 1月 1日b、2012年 1月 1日d、2014年 1月 1日二、多選題：1、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)

8、需要提供患者部分或全部病歷（abc）a、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；b、經(jīng)辦人本人有效身份證明；c、經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。d、居委會(huì)的證明2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的（abcd）a、體溫單、醫(yī)囑、b、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄c、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)d、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理（a b）人員和機(jī)

9、構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)。a、患者本人或者其委托代理人； b、死亡患者法定繼承人或者其代理人。c、患者的朋友d、患者單位的負(fù)責(zé)人4、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的（ab）等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。a、文字、符號(hào)c、圖表b、影像、切片d、報(bào)告5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非（acd）目的泄露患者的病歷資料。a、醫(yī)療 b、護(hù)理 c、教學(xué) d、研究6、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉

10、記錄、手術(shù)記錄、. .麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄(acd)輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。a、死亡記錄 b、死亡病例討論記錄 c、出院記錄、d、病重（病危）患者護(hù)理記錄7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁（abd）病歷。a、偽造c、篡改b、隱匿竊取d、銷(xiāo)毀、搶奪8、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，（ab）不得擅自查閱患者病歷。a、其他機(jī)構(gòu)c、保險(xiǎn)部門(mén)b、個(gè)人d、醫(yī)保中心9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受

11、理下列（bc）人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：a、患者本人b、患者本人或者其委托代理人d、死亡患者法定繼承人c、死亡患者法定繼承人或者其代理人10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供（abcd）有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。a、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明b、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)c、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法

12、定繼承人關(guān)系的法定證明材料d、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的（ad）醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。a、體溫單b、病程記錄c、疑難病例討論d、病重（病危）患者護(hù)理記錄、12（abd）因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定

13、、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供相應(yīng)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷a、公安、司法b、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)d、人力資源社會(huì)保障c、患者及其委托人13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由（abcd）按照規(guī)定妥善保管。a、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)b、中醫(yī)藥管理部門(mén). .c、省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)d、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)三、判斷題：1、2013版規(guī)定分成 7章，共 32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（）2、2002版規(guī)定封存的病

14、歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（）（封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（）4、2013 版規(guī)定：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 （）5、已建立電子病歷

15、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。（）6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人。（）（死亡患者法定繼承人或者其代理人）7、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）

16、同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（）8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（）9、門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，

17、其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管（。）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意）10、門(mén)(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果 24 小時(shí)內(nèi)交由患者保管。（）（及時(shí)）11、門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后 24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。（）12、本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理（）13、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。（）（及反饋）14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已

18、建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào). .碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。（）15、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（）（麻醉記錄、手術(shù)記錄）16、 病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄

19、、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（）17、門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。（）18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。（）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意）19、患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作

20、需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由家屬攜帶和保管。（）（病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)）20、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（）21、封存后病歷的原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（）（可以）22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。（）23、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。（）24、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更前醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。（）（后）. .病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試題一、單選題：1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)規(guī)定，新的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自2010年（ c ） 起施行。a、1月 1日b、2月 1日c、3月 1日d、4月 1日2、問(wèn)診正確的是（ d ）a.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)

21、嗎b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎c.解大便有里急后重嗎d.你覺(jué)得主要是哪里不適3、入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式不包括（ c）a. 再次或多次入院記錄b. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄c. 死亡病例討論記錄d. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄4、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是（ b ）a. 主訴b. 現(xiàn)病史c. 既往史d. 個(gè)人史5、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（ c ）a. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況b. 伴隨癥狀c. 性別、年齡、職業(yè)d. 與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果6、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）a. 現(xiàn)病史b. 既往史c. 個(gè)人史d. 家族史7、疾病診斷填寫(xiě)順序的原則中不包括 （ c

22、）a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后b、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后c、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前. .d、本科疾病在前，他科疾病在后8、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（d ）a.癥狀及體征的變化b.體檢結(jié)果及分析c.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)d.每天均應(yīng)記錄一次9 、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ c ）a. 家族史b. 現(xiàn)病史c. 既往史d. 個(gè)人史10、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）a.傳染病史及接觸史b.手術(shù)外傷史c.家族遺傳病史d.輸血史11、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ d ）a,入院記錄需在 24小時(shí)內(nèi)完成b.手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)c.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)d.

23、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)12、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ a ）a.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)b.病程記錄一般可 2-3天記錄一次c.危重病人的病程需每天或隨時(shí)記錄d.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中13、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）a.一級(jí)護(hù)理的病人b. 危重病人c.病情可能變化的病人d.以上都是14、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。a、經(jīng)治醫(yī)師b、實(shí)習(xí)醫(yī)師c、試用期醫(yī)師d、以上均可. .15、 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ）天記錄一次病程記錄。a、1b、2c、3d、516、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者

24、入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成。a、24b、48c、36d、7217、首頁(yè)手術(shù)操作填寫(xiě)時(shí),下列手術(shù)參與者哪位不在填寫(xiě)范圍 :（c）a.手術(shù)者b.第一助手c巡回護(hù)士 .d.麻醉醫(yī)師18、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療情況總結(jié)。a. 每月b. 兩月一次c. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短d. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)19、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ b ）a.小時(shí)b.分鐘c.秒鐘d.不必記錄時(shí)刻20、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書(shū)寫(xiě)。a. 1小時(shí)b. 2小時(shí)c.3小時(shí)21、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成。a.24b.48c.72d.10分鐘22、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科

25、室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成a.轉(zhuǎn)入前. .b 24小時(shí).c.48小時(shí).d. 72小時(shí)23、下列哪些內(nèi)容無(wú)需另立專頁(yè)書(shū)寫(xiě)（ d ）a. 會(huì)診記錄b. 麻醉記錄c. 術(shù)前討論記錄d. 階段小結(jié)24、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（ b ）a.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b.上級(jí)醫(yī)師查房記錄c.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)d.患者簽署意見(jiàn)并簽名25、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）a.胃大部切除b. 胃癌手術(shù)c. 食道癌手術(shù)d.以上都對(duì)26、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（ d ）a.名稱b.型號(hào)c.使用數(shù)量d. 地址27、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性

26、膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）a、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病b、急性膈面正后壁心肌梗死c、急性心肌梗死d、心力衰竭28、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ a ）a.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)b.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡c.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范d.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確29、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ a ）a.科主任. .b.經(jīng)管主治醫(yī)師c. 副主任醫(yī)師d.主任醫(yī)師30、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（ b ）a.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b.上級(jí)醫(yī)師查房記錄c.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)d.患者簽署意

27、見(jiàn)并簽名二、多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（abdea.傳染病史及接觸史b.手術(shù)外傷史）c.家族遺傳病史d.局灶病史e.預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（abce ）a. 會(huì)診記錄b. 麻醉記錄c. 術(shù)前討論記錄d. 階段小結(jié)e.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ abcd）a.胃大部切除b. 胃癌手術(shù)c. 食道癌手術(shù)d. 患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（abcd ）a.一級(jí)護(hù)理的病人b. 危重病人c. 病情可能變化的病人d. 當(dāng)天術(shù)后的病人e.醫(yī) 院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ abcd）a. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其

28、發(fā)展變化情況b. 伴隨癥狀c. 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果d. 與 鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果e. 性別、年齡、職業(yè). .6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ abcd ）a.入院記錄b. 再次或多次入院記錄c. 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄d. 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄e.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（abcd ）a.名稱b.型號(hào)c.使用數(shù)量d. 廠家e. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（abcd ）a.疾病的診斷b. 疾病的治療c. 死亡原因d. 死亡診斷e.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（ abcde）a.住院病歷號(hào)b. 診斷c. 輸血指征d. 輸血前有關(guān)檢查

29、e. 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期10、門(mén)診病歷包含（abcde ）a.病歷首頁(yè)b.病歷記錄c.檢查單d.檢查報(bào)告單e.醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、判斷題：1、 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（ ）2、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取 24 小時(shí)制記錄。（ ） ）手術(shù)名稱需加引號(hào)（ “”）以示區(qū)3、 門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。4、 入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和別。 （ ）（5、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （ ）6、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 （ ）7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病. .情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（ ）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 12 小時(shí)